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1、感术行动指标监测实施方案为贯彻落实全面提升医疗质量行动计划（2023-2025年）和手术质量安全提升行动方案（2023-2025年）的了方案，根据国家丑生健康委医院管理研究所制订的夯实围术期感染防控，保障手术质量安全”专项行动（“感术”行动）实施方案国卫医研函（2024）75号、市医疗质量控制中心关于落实“夯实围术期感染防控，保障手术质量安全”专项行动（“感术”行动）的通知文件精神，不断提升我院手术质量安全能力，保障“感术”行动落实落地，特制定我院“感术”行动实施方案。一、管理组织和职责根据国家“感术”行动要求，院感防保科牵头成立管理组织，完成4个完成指标和2个推荐指标基线调查，依据基线调查数
2、据结合医院实际制定干预目标值。依据方案4个完成指标和2个推荐指标，由医务处、护理部、药剂科、信息科、麻醉科、手术室护理人员、外科系统医护人员等部门人员参与管理，依据“感术”行动方案及医院感染预防控制评价规范，结合我院实际制定各部门职责，负责定期将降低手术部位感染风险纳入手术安全质量改进工作方案中，建立多部门会商制度，定期召开会议，做到分工明确，各司其职，对围术期医院感染防控工作进行全面评估、总结和改进，确保围术期医院感染管理措施有效落实。二、控制指标（一）完成性指标1 .术前皮肤准备合格率逐步提升：2 .手术部位感染率逐步下降：3.1类切口手术部位感染率逐步下降；4.术后肺炎发生率逐步下降。（
3、二）推荐性指标1.预防性使用抗菌药物术前0.5-1小时给药率有所提高；1 .1类切口手术预防性用药24小时内抗菌药物停药率有所提高。三、实施范围所有手术科室（包括妇产科、四个骨科、三个外科等手术科室）四、工作流程1.患者手术是一个更杂的过程，牵涉部门多人员多，根据我院实际强化主体责任，开展基线调查，摸清院内用术期感染防控现状。2 .根据国家“感术”行动方案4个完成指标、2个推荐指标，制定科室自查表和部门督查表、科学评估风险和隐患。3 .根据我院实际情况，合理设定干预目标，多部门多专业协作，完善和规范围术期患者诊疗服务流程。4 .加强医务人员相关知识培训，进一步强化围术期感控措施落实,及时发现院
4、内系统因素或个人因素，运用管理工具有针对改进，有效落实手术部位感染防控措施，降低手术部位感染发生率，保障人民健康、助力医院高质量发展。各职能部门履职强化督导，指导相关科室医务人员严格落实“感术”行动实施方案要求的各项措施0五、改进策略（一）提高围术期感染防控意识围绕围术期感染防控重点科室及重点环节的高风险因素，制定“感术”行动培训计划，强化用术期感染防控知识培训力度和扩大宣传漫盖面，增强相关医务人员防控意识。（二）提升信息化管理水平利用医院信息化管理系统，根据“感术”行动监测指标进一步优化数据提取路径，实现“感术”行动监测指标过程和结果数据信息化监测，提高围术期感染管理效率和质量。（=）建立多
5、部门协作机制手术,患者感染防控涉及院感、医务、护理、药学、麻醉、信息等多部门和环节，各科室加强协同管理，将降低手术部位感染风险纳入手术安全质量改进工作方案中，制定多部门联席会议制度，定期召开会议，做到分工明确，各司其职,对用术期医院感染防控工作进行全面评估、总结和改进，确保国术期医院感染管理措施有效落实。1 .院感防保科负责牵头落实“感术”行动，协调相关部门。制定围术期感染防控方案和培训计划，及时开展围术期感染防控知识培训和提供技术指导；监测“感术”行动监测指标相关数据变化：调查追踪感染原因，定期分析数据、反馈结果：协助和督促外科团队采取基于循证依据的干预措施实现持续改进，减少围术期医院感染的
6、发生。2 .医务处负责将“感术”行动纳入本单位的全面提升医疗质量工作统筹管理。将围术期感染防控相关措施落实情况纳入医疗质量过程管理，加强手术质量安全相关管理制度落实，减少手术并发症发生。3 .护理部负责规范护士对患者皮肤准备的操作；督导检查时注意核爸术前皮肤准备情况；加强对患者术前、术后指导；严格执行国术期抗菌药物使用医嘱和体温管理：对于存在术后肺炎感染风险的患者做好体位管理、口腔护理、早期活动等预防措施管理；培训护理人员以精细化护理管理为保障，促进手术患者快速康复。4 .药剂科负责指导临床合理使用抗菌药物；做好围术期抗菌药物使用点评与干预，特别是重点点评抗菌药物使用指征、给药时机、使用疗程、
7、给药途径等；对围术期抗菌药物使用管理逐步实行前置审核,提高围术期抗菌药物使用的合理性。5 .信息科负责为“感术”行动监测指标提供信息化监测技术支持:协助开展术前皮肤准备、抗菌药物使用等信息化管理，实现相关数据采集、分析、治疗评价等，保障工作效率和数据质量。6 .手术室、麻醉科负责参与做好国术期感染防控措施落实及抗菌药物管理，参与手术部位感染病例讨论与措施改进：负责术中体温等管理：手术室医护人员严格执行手卫生、严格落实一次性医疗用品一次性使用：护理人员落实、监督抗菌药物术前05-1小时预防使用及术前皮肤准备情况；护理人员注意使用后器械预处理，负贡落实、监督手术室空气、外科手消毒等措施落实。7 .
8、外科系统手术医生掌握抗菌药物侦防使用指征及预防使用原则，合理开具抗菌药物预防使用医嘱。外科系统护理人员负贡落实术前0.5T小时预防使用抗菌药物，掌握皮肤准备的正确方法。外科系统医护人员掌握本科室术前皮肤准备合格率、F术部位感染率、】类切口手术部位感染率、术后肺炎发生率及计算方法：掌握本科室预防使用抗菌药物术前0.51小时给药率、I类切口手术部位预防用药24小时停药率；对于存在术后肺炎感染风险的患者，应做好体位管理、口腔护理、早期活动等预防措施管理。（四）强化国术期感染防控措施落实1 .强化困术期风险管理能力。多部门从患者、手术医师、手术器械使用和环境物表等四个方面梳理全流程要素，明确围术期感染
9、防控风险环节，完善围术期感染与预防关键措施，提高风险识别及防控能力。2 .强化关键环节过程核查。围绕围术期感染防控关键环节，制定国术期感染防控关键措施核杳表进行核杳。术前做好皮肤准备及抗菌药物使用安全核查；严密监测手术过程中患者体温、失血量、手术时间等情况：手术后做好患者肺炎防控措施执行，临床及管理人员主动核杳感染防控措施是否落实到位，及时发现安全隐患。3 .强化围术期医院感染监测。根据实际情况，制定我院合理的目标值。按照本方案内容及相关监测指标，结合医院实际手术相关感染分布情况，完善围术期医院感染监测方案，监测范围包括但不限于患者手术部位感染、1类切口手术部位感染、术后肺炎等。加强数据质量核查，提升监测数据质量。数据监测实现信息化监测或进行现场自查。4 .强化激励和考核。定期分析“感术”行动监测数据，及时向相关科室反馈监测结果。充分利用监测数据，将阚术期医院感染监测指标纳入科室管理和医疗质量考核管理中，并根据考核结果给予合理奖惩。
