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1、支气管镜诊疗技术,儿科纤支镜适应症,1气管，支气管肺发育不良和畸形：气管、支气管软化症，气管环状软骨，气管-食管瘘，气管、支气管、肺的先天畸形。2肺不张：X线发现肺叶或段持续不张及肺炎，应行支气管镜检查和治疗，甚至需多次灌洗治疗。3咯血或痰中带血：咯血原因很多，如肺结核、支气管结核、肺部炎性病变（支气管炎、支气管扩张症、肺脓肿及肉芽肿等）以及肿瘤。可通过支气管镜做病原学及病理学检查。4慢性咳嗽及反复呼吸道感染：可由哮喘、异物，胃，食管反流和气管发育异常等多种因素引起，需鉴别诊断的。5局限性喘鸣：此症提示大气管局部狭窄，可能是支气管内的炎症、结核、肿瘤、异物，也可能足支气管旁肿大淋巴结、胸骨后甲
2、状腺肿大、纵隔肿物压迫气管造成。需予以鉴别。,6肺部团块状病变：包括肿物、脓肿、结核和寄生虫等，需定位、活检鉴别诊断的。7肺部弥漫件疾病：包括间质性肺疾患、特发性肺纤维化等，结节病、嗜酸细胞性肺炎、肺泡蛋白沉着症等慢性肺疾病需鉴别诊断的。8肺部感染件疾病：通过支气管镜做病原学检查，并可进行灌洗治疗。9支气管肺结核：通过支气管镜直接从病灶处取材查找结核杆菌或做病理学检查。IO取除气道异物：支气管镜取较大的异物不如硬支气管镜方便。对深部支气管异物的取出效果确切。11气管支气管裂伤或断裂：胸郎外伤、怀疑有气管支气管裂伤或断裂，支气管镜检查常可明确诊断。,12气管插管：对于有颈部疾患后仰困难，不能应用
3、直接喉镜插管的患儿，可应用支气管镜引导行气管插管。13胸部外科手术前，手术中和手术后的诊断及辅助诊断。14在儿科重症监护室(PICU)的应用：人住PICU的危重症患儿，如果出现气管插管困难、经呼吸机治疗后不能脱机或拔管失败，怀疑存在气道畸形或阻塞者，可以通过支气管镜检杏明确诊断。严重的肺部感染町以经支气管镜获得标本进行病原学检测，并进行冲洗治疗。15在新牛儿的应用：直径2.8 mm的支气管镜可以应用于新生儿，甚至早产儿检查，适应证同卜述。16其他：近年来支气管镜的治疗应用发展很快。随着很多在成人科应用的先进技术如氩等离子体凝固术（氩气刀）、超声支气管镜、掺钕钇铝石榴石激光器、冷冻治疗、球囊扩张
4、气道成型术、气管、支气管支架置入术和防污染采样毛刷等在儿科探索和应用，支气管镜的适应证会更加扩大。,儿科纤支镜禁忌症,儿科支气管镜术，除一些急症外，多为条件性手术。其适应证和禁忌证范围的选择，在很大程度上取决于检查者的技术水平和必要的设备。支气管镜术的禁忌证如下：1肺功能严重减退者或呼吸衰竭者。2心脏功能严重减退，有心力衰竭者。严重心律紊乱有心房、心室颤动及扑动，度及以上房室传导阻滞者。3高热患者。持续高热而又需要行支气管镜术的，可用退热药物控制体温在38.5 C以下再行手术，以防高热惊厥。4活动性大咯血者。严蕈的出血性疾病，如凝血功能严重障碍、严重的肺动脉高压，活检时可能发生严重的出血。5严
5、重营养不良，身体状况太衰弱者。,临床诊断和治疗,（一）临床诊断1形态学诊断2病原学诊断3，活检技术（二）临床治疗1取除气管异物2支气管肺局部治疗术3咯血的治疗4，气管一食管瘘，支气管一胸膜瘘治疗5通过支气管镜引导气管插管6通过支气管镜放置支架,儿科常用纤支镜技术,常规气管镜检查术支气管肺泡灌洗术支气管内膜活检术气道异物取出术球囊扩张气道成形术支气管腔内冷冻治疗术激光、高频电刀、氩气刀、气管支架植入与取出、荧光染色、TBNA、EBUS-TBNA。,支气管肺泡灌洗术,在儿科，支气管肺泡灌洗不但是重要的诊断手段，也是重要的治疗手段！视频1,支气管异物,气道三维重建,纤支镜或硬镜取出异物异物钳或活检钳
6、，网篮球囊冷冻仪激光等,支气管镜介入球囊扩张气道成形术,一、球囊扩张术诞生与发展,(1)1984年Cohen首次治疗l例支气管袖状切除后吻合口狭窄成功。(2)1985年Croff治疗1例长时间气管插管致气道狭窄成功。(3)1987年Fowler治疗l例右主支气管磷癌行袖状切除术后管腔狭窄成功。(4)1988年Carlin治疗2例良性气道狭窄成功。(5)1991年Nakamura首次采用可弯曲支气管镜，局麻下为结核性支气管狭窄患者行球囊扩张支气管成形术。(6)20世纪90年代中期临床广泛使用，奠定了这一新型的介入治疗方法在良性气道狭窄治疗中的重要地位。,二、支气管镜介入球囊扩张气道成形术适应症,
7、(1)患者能耐受支气管镜检查。(2)患者具有气道狭窄的临床表现。(3)狭窄远端气道通畅。,三、支气管镜介入球囊扩张气道成形术禁忌症（同支气管镜检查）,(1)肺功能严重减退者或呼吸衰弱者。(2)心脏功能严重减退，有心力衰竭者。(3)高热患者。(4)正在大咯血者。(5)严重营养不良，一般情况太衰弱者。但随着支气管镜诊疗工作的不断开展，支气管镜检查的真币禁忌症是检查者的揉作水平。若无法直视狭窄远端的支气管情况，或扩张导管无法通过狭窄段，则不能进行球囊扩张。,四、支气管镜介入球囊扩张气道成形术所需器材,(1)支气管镜(2)球囊导管(3)导丝(4)枪泵,五、支气管镜介入球囊扩张气道成形术前准备,(l)病
8、人一般情况及凝血状态的评价。(2)狭窄部位和范围的测定、球囊的选择。(3)麻醉方法的选择。局部麻醉：主支气管以下。全身麻醉：气管和或局麻不能耐受者。,六、支气管镜介入球囊扩张气道成形术术中监护与支持,(1)所有患者必须监测呼吸、心率、血氧饱和度、心电等，必要时测血压。(2)局麻者鼻导管给氧。(3)静脉麻醉者同上。(4)全麻者连接麻醉机机械通气。(5)所有患者术前均开放静脉通道，以方便给药。,七、支气管镜介入球囊扩张气道成形术操作步骤与方法,(l)球囊的导入与定位。(2)球囊扩张。(3)球囊退出。视频2,经支气管镜支气管腔内冷冻治疗术,七、经支气管镜支气管腔内冷冻治疗术所需器材,支气管镜 冷冻治
9、疗机（制冷源、冷冻探针和控制装置）制冷剂：组织达到90%的坏死，核心温度达到-20-40目前常用的有：C02(-79)、N20（-89）冷冻探头(由探头核心处每后退1mm温度上升10有效“致死区域”为5-6mm),八、经支气管镜支气管腔内冷冻治疗术操作步骤和方法,病人的准备麻醉：局麻或静脉麻醉确定病变部位和范围，清除表面分泌物和积血冷冻探针经工作孔道插入，其金属末端须离支气管镜远端Smm以上探针顶端或侧壁对病灶实施冷冻冷冻治疗后2-7天支气管镜复查，观察疗效清除坏死组织，如残留病灶再次冷冻,九、经支气管镜支气管腔内冷冻治疗术对气道良性病变的治疗,在良性病变中，以新生的肉芽组织对冷冻治疗最为敏感，且疗效维持时间长对于以胶原组织沉积、血供差的病灶，如：淀粉样变、纤维疤痕狭窄、错构瘤疗效差对于肺移植后吻合口肉芽组织增生实施冷冻，效果肯定,视频3,纤支镜麻醉,表面麻醉+基础镇静全身麻醉喉罩控制通气下操作,多学科协诊,麻醉科影像科五官科胸外科心外科病理科检验科,
