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1、项目顺序编号：大厅受理编号：申请计划类别：申请项目类别：深圳市协同创新专项计划技术转移和成果转化（技术转移服务机构培育）项目申请书申请单位：XXXX（盖章）单位地址：XXXX单位联系人：jx移动电话：13000000000单位网址：XXXXX申请日期：深圳市科技创新委员会制二。二O年五月承诺书本单位（人）承诺遵守深圳市科技计划项目管理办法、深圳市科技研发资金管理办法等规定以及填表说明等相关文件要求，并自愿作出以下声明：1、本单位（人）对本申请材料的合法性、真实性、准确性和完整性负责。如有虚假，本单位依法承担相应的法律责任。2、本单位（人）同意将本申请材料向依法审批工作人员和评审专家公开，对依法
2、审批或者评审过程中泄露的信息，深圳市科技创新委员会免予承担责任。3、本单位（人）承诺所申请验收的项目无知识产权争议。4、本单位（人）承诺在参与科技计划项目申报、评审和实施全过程中，恪守职业规范和科学道德，遵守评审规则和工作纪律。不采取弄虚作假等不正当手段骗取科技计划项目、科研经费以及奖励等；不以任何形式探听尚未公开的评审信息；不以任何形式干扰项目评审工作；不向市深圳市科技创新委员会及其委托的专业服务机构工作人员、项目评审专家及特定利益方等进行利益输送。如有违反，本单位（人）愿接受相关部门做出的各项处理决定，包括但不限于取消一定期限科技计划项目申报资格，记入科研诚信异常名录等。5、本申请材料仅为
3、深圳市科技计划项目申请及验收制作并已自行备份，不再要求深圳市科技创新委员会予以退还。特此承诺。法定代表人（或者被委托人）/个人签字：办公电话：移动电话：（单位需加盖公章，被委托人签字的提交法定代表人授权委托书）一、单位基本情况单位名称深圳市XXX公司单位地址深圳市XX区XXX经营地址深圳市XX区XXX单位注册资本XXXX万元注册时间XXXX注册所在区南山区注册所在街道XXXXX组织机构代码（统一社会信用代码）XXXXXX登记注册类型民营主营产品（只写品名）电子产品（电子烟）主要从事行业类别（门类/大类/中类/小类）制造业/计算机、通信和其他电子设备制造业/电子元件制造/电子元件及组件制造产品（
4、服务）所属高新芯术领域（主领域/子领域电子信息技术/新型电子元器件办公所在区宝安区内设研发机构数1生产所在区宝安区办公用房面积300.00m1海外营销机构数3全年用电量50.00kWh生产用房面积200.00m2海外研发机构数1全年用水量5142.00m3单位资质XXXXXX单位网址XXXXXX上年末从业人员情况法定代表人姓名王某某移动电话13000000000学历硕士研究生身份证号440301*单位联系人姓名杨某移动电话13800000000学历本科身份证号440301*从业人员总数16其中女职工数4留学归国人员2参加社保人数15外籍专家人数1新增高校毕业3行政管理/市场营销/研发设计/加工
5、制造/其他从业2/5/5/3/1博士毕业/硕士毕业/本科毕业/大专毕业/其他从业1/3/5/5/2高级职称/中级职称/初级职称/其他从业人数1/3/6/6股权结构主要股东名称（前5位）出资额（万）元）出资方式所占比例（%）XXXX100货币30XXXX40知识产权20单位银行开户信息：（下达资助金额使用）银行账户名称XXXXXX基本账户开户行招商银行XX分行XX支行开户账号XXXXXX监管账户开户行招商银行XX分行XX支行开户账号XXXXXX银行信用等级比如AAA、AA、ABBB、BB、B企业细分领域限制100字以内，没有请填“无”单位简介（不超过300字）XXXX国家省市财政全部支持情况（近
6、3年）项目名称资助单位受资助年份资助金额（万元）下达文号项目负责人项目实施年限验收时间XXXX2017200XXXX22018以上为PDF打印表单，国家省市财政全部支持情况（近3年）点击“新增/修改”弹出以下窗口填写:项目名称XX资助单位XX受资助年份2017下达文号XX资助金额（万元）XX项目负责人XX联系电话XXX项目建设内容、规XXX模是否完成验收及完成。未完成项目实施年限2017至2018时间（未完成验收请注明原因）二、单位财务状况（企业类填报）序号项目类别上年前年大前年1营业收入（万元）37124.8237124.8237124.822其中：主营业务收入37124.8237124.8
7、237124.823高新技术产品销售收入29791.0629791.0629791.064工业总产值（万元）44549.7844549.7844549.785出口总额（万美元）5496.215496.215496.216其中：高新技术产品出口额4836.654836.654836.657企业增加值（万元）9124.839124.839124.838其中：应付工资和福利8017.028017.028017.029固定资产折旧276.29276.29276.2910净利润（万元）381.91381.91381.9111应交税费总额（万元）421.80421.80421.8012其中：企业所得税0.
8、000.000.0013个人所得税151.92151.92151.9214增值税0.000.000.0015营业税0.000.000.0016其他税费269.88269.88269.8817实际优惠税费总额（万元）0（）（）18（1）.所得税优惠0.000.000.0019其中：研发加计扣除减免0.000.000.0020国家需要重点扶持的高新技术企业所得税减免0.000.000.0021技术转让所得税减免0.000.000.0022（2）.增值税优惠0.000.000.0023（3）.营业税优惠0.000.000.0024（4）.其他优惠0.000.000.0025总资产（万元）0.000.
9、000.0026负债总额（万元）17787.1317787.1317787.1327固定资产总额（万元）15259.1215259.1215259.1228完成固定资产投资额（万元）1009.761009.761009.7629科研投入总额（万元）623.86623.86623.8630R&D经费支出（万元）1847.561847.561847.56二、补充财务状况1高新技术产品（服务）收入增长率（）2020202主营业务收入增长率（）3030303主营业务利润（万元）2020204主营业务利润增长率（%）3030305资产负债率（%）2020206总现金流量净额（万元）3030307经营活动
10、现金流量净额（万元）2020208政府借款金额（万元）3030309到期未还的政府借款额（万元）20202010净资产（万元）30303011上缴税收（万元）20202012其中未来产业收入（万元）303030二、单位财务状况（事业类填报）序号项目类别上年（XXXX年）前年（XxXX年）大前年（XxXX年）1一、年度总收入0万元0万元0万元2（一）财政拨款额0万元0万元0万元3（二）生产经营活动收入。万元0万元0万元4（）科技活动收入0万元0万元0万元5其中：部、省科技收入0万元0万元0万元6地方政府科技收入0万元0万元0万元7政府之外科技收入0万元0万元0万元8（四）其他收入0万元0万元0万
11、元9二、年度总收入增长率0%0%0%10三、年度总支出0万元0万元0万元111.生产经营活动支出0万元0万元0万元122.科技活动支出0万元0万元0万元133.其他支出0万元0万元0万元14四、年末资产总额0万元0万元0万元15五、年末固定资产原值0万元0万元0万元161.年末科研用房原值0万元0万元0万元172.年末科研设备原值0万元0万元0万元183.其他固定资产原值0万元0万元0万元19六、固定资产增长率0%0%0%20七、科研设备资产增长率0%0%0%21八、年末负债总额0万元0万元0万元22九、年末货币资金余额0万元0万元0万元23十、年末借入款项余额0万元0万元0万元二、补充财务状
12、况1高新技术产品（服务）收入增长率（Q0002主营业务收入增长率（）0003主营业务利润（万元）0004主营业务利润增长率（）0005资产负债率（%）0006总现金流量净额（万元）0007经营活动现金流量净额（万元）0008政府借款金额（万元）0009到期未还的政府借款额（万元）00010净资产（万元）00011上缴税收（万元）00012其中未来产业收入（万元）00013R&D经费支出（万元）000三、单位科研活动情况序号项目名称截止上年末截止前年末截止大前年末1累计发明专利申请数0002累计实用新型申请数0003累计外观设计申请数0004累计拥有有效发明专利授权数0005累计拥有有效实用新型
13、授权数0006累计拥有有效外观设计授权数0007累计发表论文数0008累计出版科技著作数0009累计拥有软件著作权数00010累计拥有IC布图版权数00011累计拥有注册商标数00012累计参编技术标准数（国际/国家/行业）00013累计发现植物新品种数00014累计获取新药（医药、农药、兽药）证书数00015累计科技奖项（国家级/省级/市级）00016累计重点实验室数量（国家级/省级/市级）00017累计工程中心数量（国家级/省级/市级）00018累计项目数量（国家级/省级/市级）00019累计获得国家资助经费金额元0万元0万元0万20累计获得省级资助经费金额元0万元0万元0万21累计获得市
14、级资助经费金额元0万元0万元0万备注四、单位开展技术转移情况1.申请资助类别（单选）口高等院校技术转移培育资助口促成技术交易服务资助申请资助金额50万元2.机构类型口技术转移服务机构机构名称：X（为高校的内设机构时需填写）口创新验证中心机构名称：（为高校的内设机构时需填写）3.业务范围（多选）口技术开发服务技术转让服务口技术服务与技术咨询服务口技术评价服务口技术投融资服务口信息网络平台服务口概念验证服务口其它_（请注明）4.国际技术转移合作情况口否口是（国际技术转移业务占全部业务的百分比：）5.上年度技术转移情况促成技术转移项目成交数量5项促成技术转移成交金额50万元组织技术转移培训2场培训技
15、术转移人数30人次服务企业数量43家组织技术推广和交易活动5次6.上年度所属高校投入其技术转移经费情况申请单位为技术转移服务机构50万元申请单位为创新验证中心0万元7.上年度财务收入情况收入总计500万元其中，技术转移服务收入50万元技术转移服务收入占总收入的比例10%财政拨款0万元其他收入0万元本次申请财政资助（万元）50五、上年度促成技术交易情况序号合同类别项目名称合同登记编号技术合同成交额（万元）买方名称卖方名称提供技术转移服务收入（万元）1技术开发XX4403012018XXXX50XXXX223合计一一五、上年度概念验证开展情况专家顾问团队人数人0自有种子资金或可支配孵化资金规模0万
16、元专职管理团队人数人0概念验证服务次数0次创业导师数量人0投融资服务次数0次创业孵化服务次数0次概念验证服务收入0万元六、技术转移及服务工作的现状（包括经营理念、经营条件、规章制度、管理团队、运营模式、主要服务对象和市场开拓情况等内容，限1500字之内。）XXXXX七、上年度技术转移典型案例（技术转移服务机构需要介绍不少于1个典型案例，包括客户名称、服务内容、服务方式、经济社会效益等；高校设立的创新验证中心，需要介绍不少于1个典型案例，包括项目概念验证服务、创业孵化服务或者投融资服务情况等。限1500字之内）。XXXXX八、社会信用情况（介绍机构的社会信誉情况，是否有被投诉或诉讼情况及处理结果
17、等，限1500字之内。）XXXXX九、资助经费的主要用途预算（限1500字之内）XXXX十、本申请所附材料清单申请资助类别为“高等院校技术转移培育资助”，机构类型为“技术转移服务机构”时，采用下面的附件材料清单序号附件名称1上年度财务审计报告（需提交经深圳市注册会计师协会备案的含有防伪标识封面的审计报告）或通过审查的事业单位财务决算报表复印件（注册未满一年的可提供验资报告，验原件）2税务部门出具的上年度纳税证明复印件（必填项）3高等院校上年度投入技术转移服务机构的技术转移服务费专项审计报告（必填项）4技术转移管理、考核、收入分配、奖励激励等制度文件（必填项）5近一年内专职人员社保清单、学历和职
18、称等证明文件（必填项）6自有房产证明或租赁合同等证明文件（验原件，必填项）7技术转移服务机构成立文件或其他能够证明技术转移服务机构由高校设立的文件复印件（验原件，必填项）8技术合同登记机构上年度开具的技术合同认定登记证明复印件（必填项）9其他相关证明材料（可选项）其他说明申请资助类别为“高等院校技术转移培育资助”，机构类型为“创新验证中心”时，采用下面的附件材料清单序号附件名称1上年度财务审计报告（需提交经深圳市注册会计师协会备案的含有防伪标识封面的审计报告）或通过审查的事业单位财务决算报表复印件（注册未满一年的可提供验资报告，验原件）2税务部门出具的上年度纳税证明复印件（必填项）3高等院校上
19、年度投入创新验证中心的技术转移服务费专项审计报告（必填项）4高校创新验证中心成立文件或其他能够证明创新验证中心由高校设立的文件复印件（验原件，必填项）5概念验证项目的专家顾问团队成立的证明文件复印件（必填项）6创业导师等专职人员的证明文件复印件（必填项）7近一年内专职人员社保清单、学历和职称等证明文件（必填项）8自有房产证明或租赁合同等证明文件（验原件，必填项）9自有种子资金或可支配孵化资金的相关证明材料复印件（如存款证明、设立孵化资金的文件、如何使用孵化资金的文件等）（必填项）10对外提供概念验证服务、相关的创业孵化服务或投融资服务等案例的佐证材料（必填项）11其他相关证明材料（可选项）其他
20、说明申请资助类别为“促成技术交易服务资助”，机构类型为“技术转移服务机构”时，采用下面的附件材料清单序号附件名称1上年度财务审计报告（需提交经深圳市注册会计师协会备案的含有防伪标识封面的审计报告）或通过审查的事业单位财务决算报表复印件（注册未满一年的可提供验资报告，验原件）2税务部门出具的上年度纳税证明复印件（必填项）3上年度技术合同复印件和技术合同登记机构上年度开具的技术合同认定登记证明复印件（必填项）4上年度技术合同对应的对应的税务发票（包括技术转移服务费用）及银行流水账单复印件（可向技术交易卖方索要）（必填项）5其他相关证明材料（可选项）其他说明申请资助类别为“促成技术交易服务资助”，机
21、构类型为“创新验证中心”时，采用下面的附件材料清单序号附件名称1上年度财务审计报告（需提交经深圳市注册会计师协会备案的含有防伪标识封面的审计报告）或通过审查的事业单位财务决算报表复印件（注册未满一年的可提供验资报告，验原件）2税务部门出具的上年度纳税证明复印件（必填项）3上年度提供概念验证服务等相关合同复印件（必填项）4上年度提供概念验证服务等相关合同发票及相应的银行流水账单复印件（必填项）5其他相关证明材料（可选项）其他说明十一、本单位所附材料清单序号证件类型1营业执照或事业单位、社会团体登记证书复印件（命名方式为：单位名称+营业执照/登记证书）（必填项）2法定代表人身份证复印件（加盖申请单位公章）（命名方式为：单位名称+法定代表人身份证）（必填项）3单位资质证书（命名方式为：单位名称+单位资质证书）（可选项）4上年度财务审计报告（需提交经深圳市注册会计师协会备案的含有防伪标识封面的审计报告）或通过审查的事业单位财务决算报表复印件（注册未满一年的可提供验资报告）（命名方式为：单位名称+财务审计报告）（必填项）5税务部门提供的单位上年度完税证明复印件（非事业单位提供）（命名方式为：单位统一社会信用代码+上年度完税证明）6国际相关标准组织的批准文件（命名方式为：单位名称+相关批准文件）（可选项）
