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1、病例分析,病例1,患者，男性，52岁，农民。主诉：反复气促、下肢水肿7余年，加重1年。现病史：患者7年前开始出现劳力性气促，胸闷乏力，腹胀，双下肢水肿，无明显心悸，外院诊为“风心瓣膜病，心力衰竭”，给予抗心力衰竭对症处理后好转。其后长期口服利尿药和地高辛治疗，仍反复气促、间断性下肢水肿发作。近1年来，气促加重，伴夜间端坐，时有咳嗽、咳泡沫痰。目前，如平地行走等轻微日常活动就有气促，饮食、睡眠可，二便正常。,病例1,既往史：患者自幼体健，能从事重体力劳动，无就医史，无外伤史，无原发性高血压史；病程中，有晕厥病史、胸痛；1年前外院ECG示窦性节律。发病来有咳鲜红色血痰数次，曾行CT检查，未提示明确
2、肺部疾患（不详）；无长期发热史和咽痛史，偶有肩、膝等大关节酸痛，但不严重，未重视。个人史：吸烟每天5根，20年，不酗酒。否认家族性遗传性疾病史。,病例1,入院体格检查：HR60/min，R24/min，BP90/60mmHg，T36.8。神萎，消瘦，高枕卧位，意识清，对答切题。巩膜轻度黄染，颈静脉怒张、搏动。咽不红，扁桃体未见肿大，胸廓外形正常，两肺呼吸音粗，双中下肺可闻及湿啰音，左肺为甚。心界左下扩大，心尖冲动弥散，未及抬举样搏动及心前区震颤，HR60/min，房颤律，胸骨左缘第3、4肋间可闻及3/6级收缩期喷射样杂音。粗糙，向心底部传导。无颈部传导。三尖瓣区可及2/6级吹风样全收缩期杂音，
3、向心尖部传导，心尖部S1不低。肺动脉瓣区P2略亢进，未及周围血管征。全腹平软，无压痛，肝肋下3cm，肝颈反流征阳性，腹水征阴性。双下肢凹陷性水肿，四肢关节活动可，无压痛，神经系统查体阴性。,病例1,入院心电图：基本节律房颤律，室率平均60/min，提示不完全左束支传导阻滞。入院胸部后前位摄片：双肺重度淤血，未见胸腔积液征。心影增大，心胸比率68%，提示全心扩大，升主动脉扩张。入院经胸超声心动图检查：左室舒张末内径/收缩末内径69/40mm，左房内径54mm；心尖四腔心切面面积-长度法测LVEF0.41；左房室增大，二尖瓣稍增厚，开放不受限，轻度二尖瓣关闭不全；主动脉瓣明显增厚，反光增强，难以显
4、示瓣叶数目，开放受限，连续多普勒测得跨瓣压力阶差为40mmHg；并见轻度主动脉瓣关闭不全，升主动脉略扩张；右房室增大，见中重度三尖瓣关闭不全，估测肺动脉收缩压为62mmHg。,实验室检查：三大常规、电解质、凝血机制均正常。肝肾功能：总胆红素/直接胆红素29.3/8.6mol/L。血脂正常范围，余正常。ESR5mm/1h，CRP10.3mg/L，ASO250U。24h动态心电图：基本节律房颤，见多源性室早和短阵室速。入院血气分析：SaO291.3%,PaCO240mmHg,PaO275mmHg.动脉血氧饱和度(95-98%),动脉血二氧化碳分压(35-45),动脉氧分压(95-100)入院腹部B
5、超：肝淤血，少量腹水入院治疗经过：予洋地黄，多巴胺，米力农等药物强心，及利尿药，ACEI，硝酸酯类改善心功能。胺碘酮抗心律失常治疗。下肢水肿和腹胀好转，但气促无明显改善，夜间仍有端坐呼吸,病例1,问题：应如何诊断？治疗方案？还需要完善何种相关检查？,病例1,分析：目前最突出的是两个问题，AS和低LVEF基本能解释目前的一些临床情况，矛盾焦点是AS和low-LVEF孰轻孰重，是两元论还是一元论，AS只要有3个原因：风湿性心脏病，先心病和退行性变，风心病可能性小，假如是一元论极重度的AS导致low-LVEF的话，病程更像先心病，假如，AS轻，可能是提早退变，然后合并心肌问题。,病例1,治疗原则：内
6、科治疗 应限制体力活动，以防止晕厥，心绞痛和猝死。出现心力衰竭应用利尿剂及血管扩张药时，应注意避免由于回心血量急骤减少所致的左心室充盈量突然下降而产生的晕厥等症状。有心房颤动或心动过速时，需及时处理，以免影响心排血量。以主动脉瓣狭窄为主的青年患者，若有症状，瓣膜活动度好，无钙化，可考虑先行经皮穿刺导管球囊扩张成形术。若伴有明显关闭不全时，仍需行瓣膜置换术为宜。外科治疗 瓣膜置换术的适应症为：有晕厥或心绞痛的病史；心电图示左心室肥厚或劳损；心功能-级；左心室-主动脉间压力阶差6.65kPa（50mmHg）,病例1,患者，男性，65岁，农民。主诉：因畏寒，发热腹胀12天，胸闷，气促4天现病史：12
7、天前无明显诱因突发畏寒，寒战，高热，体温39，并感持续性腹胀，无腹痛，有肛门排气，排便，无咳嗽、咳痰，无头痛、胸痛。当地抗生素治疗3天，体温一过性下降，但腹胀无缓解，且进行性加重，于4天前开始出现胸闷，气急夜间不能平卧，尿量减少，双下肢水肿，并出现持续发热，仍有腹胀，无腹痛。既往史：既往体健，发病前从事中等体力活动，无明显不适感。无烟酒嗜好。,病例2,入院体格检查：查体：体温38.2，脉搏110/min，呼吸24/min，血压100/40mmHg，神志清，呼吸促，口唇轻度发绀，颈静脉怒张，气管居中，右下肺叩浊，双下肺散在湿性啰音，未及哮鸣音，心界稍向左扩大，心前区可闻及中度舒张期杂音（DM）及
8、三音奔马律，主动脉瓣区中度DM，腹软，肝肋下10cm，质软，触压痛明显。双下肢轻度可凹性水肿。辅助检查：心电图：窦性心动过速，左心室高电压，左心室劳损心脏彩超：左心室舒张末内径（LVDD）47mm，左心房内径（LA）32mm，射血分数（EF）72%，主动脉瓣增厚增强，未见赘生物，瓣下大量反流，8.5ml，二尖瓣和三尖瓣少量反流。血常规：白细胞7.6109/L，中性粒细胞80%，血小板110109/L，血红蛋白126g/L,病例2,临床初步诊断：主动脉瓣穿孔或撕裂致关闭不全；急性细菌性心内膜炎；心力衰竭；,病例2,分析思路：第一步：主动脉瓣关闭不全确不确切？,病例2,病例2,心脏彩超见主动脉瓣下
9、大量返流，主动脉瓣区中度DM，（心前区中度DM可能主闭杂音系统传导过去，应明确到底DM在早期还是中晚期），心尖区可闻及三音奔马律，血压脉压增大，如果这些资料确切，主动脉瓣关闭不全诊断基本确切。,第二步：主动脉瓣关闭不全为急性还是慢性？,病例2,病例2,心脏彩超：LVDD47mm，LA32mm，EF72%，左室并不大，EF不低，不像慢性（慢性左室应逐渐长大，因左心室长大，EF会降低）。且彩超发现严重反流，但杂音仅为舒张早中期杂音更支持急性（急性由于短时间回心血量明显增加，左心室内压增加迅速，杂音持续时间缩短）。另外患者病情发生发展过程太快，也像急性。,第三步：急性主动脉瓣关闭不全的原因是什么？,病例2,病例2,患者伴发热，首先应考虑到感染性细菌性心内膜炎。患者超声没见赘生物并不代表不是心内膜炎（超声可能未见，食管超声可能提高检出率）,第四步：怎么办？,病例2,病例2,血培养，食管超声，抗感染，扩张血管（推荐硝普钠）、利尿、强心，若无效，控制心力衰竭后尽早手术。,
