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1、烧 伤（burn),皮肤的解剖及生理,解剖：皮肤由表皮、真皮及皮下组织构成。表皮由基底层、棘层、颗粒层、透明层、角质层构成。真皮由乳头层和网状层构成。生理：皮肤有保护，感觉，调节体温，分泌和排泄，呼吸，代谢作用。,概念烧伤：由热力所引起的组织损伤,致伤原因,热力：沸水、蒸汽、火焰、炽热金属 化学：强酸、强碱、化学战剂、磷、钠等 电、光、波：高、低电压、激光、微波放射线：和平时期的X射线、核泄漏、战 时落下灰、射线,伤情判断,烧伤的面积烧伤的深度有无合并伤烧伤的部位、年龄、伤前的体质强弱,有无内脏器质性疾患等因素,面积估计,中国九分法手掌法,中国九分法,小儿烧伤面积%,头颈部 9+（12-年龄）
2、双上肢 92躯干 93双下肢 95+1-（12-年龄）,烧伤深度的识别,我国普遍采用三度四分法度度又分浅度、深度度 目前临床已采用四度五分法,度焦痂、革化,深水疱小、疱皮厚、基底苍白，迟钝,浅水疱大、疱皮薄、基底潮红，剧痛,度 红斑剧痛,烧伤深度估计（三度四分法）,浅层,深层,度烧伤：称红斑性烧伤,仅伤及表皮浅层角质层、透明层、颗粒层或伤及棘状层，但发生层健在。局部发红，呈红斑状，微肿、灼痛、无水疱。37天内痊愈、脱细屑、不留瘢痕，短期内有色素沉着。,浅度,伤及部分生发层、真皮乳头层。出现水疱或表皮与真皮分离，内含血浆样黄色液体，水疱去除后创面鲜红、湿润、疼痛明显、渗出多。如无感染，814天愈
3、合。其上皮再生依靠残留的生发层或毛囊上皮细胞，愈合后短期内可见痕迹或色素沉着，但不留瘢痕。,深度,除表皮、全部真皮乳头层烧毁外，真皮网状层部分受累，位于真皮深层的毛囊及汗腺尚有活力水疱皮破裂或去除腐皮后，创面呈白中透红，红白相间或可见细小栓塞的血管网、创面渗出多、水肿明显，痛觉迟钝，拔毛试验微痛创面愈合需要经过坏死组织清除、脱落或痂皮下愈合的过程。由残存的毛囊，汗腺水上皮细胞逐步生长使创面上皮化，一般需要34周愈合，可遗留瘢痕增生及挛缩畸形,度烧伤又称焦痂性烧伤,皮肤表皮及真皮全层被毁，深达皮下组织，甚至肌肉、骨骼创面上形成的一层坏死组织称为焦痂，呈苍白色，黄白色、焦黄或焦黑色，干燥坚硬的焦痂
4、可呈皮革样，焦痂上可见到已栓塞的皮下静脉网呈树枝状，创面痛觉消失，拔毛试验易拔出而不感疼痛。烫伤的度创面可呈苍白而潮湿在伤后24周焦痂溶解脱落、形成肉芽创面，面积较大的多需植皮方可愈合，且常遗留瘢痕挛缩畸形。,三度四分法,烧伤深度判断注意事项：,人体各部位皮肤厚薄不一；小儿比成人薄，女性比男性薄，老年人比年青人薄；I度烧伤不计面积，但要判断准确；将浅II度，深II度，III度分开计算；早期处理不当，创面感染，物理刺激等会加深创面。,烧伤严重性分度,轻度烧伤：烧伤面积9以下；中度烧伤：烧伤面积1029，烧伤面积不足10；重度烧伤：烧伤面积3049；烧伤面积1019；或合并吸入性损伤、休克、较重复
5、合伤；特重度烧伤：烧伤面积50以上；烧伤面积20以上；严重并发症。儿童严重程度面积在成人基础上减半。,吸入性损伤,吸入性损伤通常为吸入高热气流或烟雾所致，是热力或热和化学的复合性损伤烟雾中含有燃烧不完全产物，因此病人往往伴有CO及其他有毒气体（如NO2、SO2）中毒。烧伤合并吸入性损伤的死亡率明显增高。,吸入性损伤,致伤原因：热力、烟雾、缺氧、有害气体分度：轻度（声门以上）中度（声门至气管隆突）重度（气管隆突以下）,吸入性损伤的诊断,燃烧现场相对密闭面、颈、口鼻周围常有深度烧伤，鼻毛烧焦，声音嘶哑呼吸道刺激，咳出碳末痰，呼吸困难，肺部可闻及喘鸣音纤维支气管镜检查可以明确诊断,烧伤临床分期,急性
6、体液渗出期（休克期）：48小时内，体液渗出2-3小时最为急剧，8小时达高峰，至48小时渐趋恢复感染期：水肿回吸收开始至创面大部分愈合修复期：炎症反应的同时就已经开始。浅度烧伤多能自行修复，深度烧伤靠残存上皮融合修复或移植皮肤修复,治疗原则,早期及时补液，维持呼吸道通畅，抗休克治疗；及早切除坏死组织，消灭创面；抗感染治疗；重视形态、功能的恢复。,现场急救,迅速脱离热源保护受伤部位维护呼吸道通畅补液、镇静、止痛,中、重度烧伤伤员的接诊处理,1评估伤情 监测生命体征。重度呼吸道烧伤或面颈部深度烧伤后喉头水肿导致的呼吸困难，应作气管切开。2立即建立静脉输液通道，进行输液配血。3.留置导尿管，记录每小时
7、尿量。4.病情稳定或休克好转后，及早施行清创，度环行焦痂应切开减张。5.按烧伤面积、深度制定第一个24小时输液计划。6根据烧伤面积、深度、部位取暴露或包扎疗法。,大面积烧伤后发生休克的原因,指大面积烧伤后48小时以内，主要原因为：烧伤使组织损害，释放出大量血管活性物质，作用于全身血管，尤其是微静脉和毛细血管，导致血管通透性，血浆渗出，滞留到组织间隙，从而引起有效循环血量不足。此现象在伤后23小时最快，6-8h达高峰，治疗得当，48h之后血管通透性逐渐恢复正常。成人烧伤面积大于20%，小儿烧伤面积大于10%，就有发生休克的可能。,休克的临床表现,1、心率增快（严重烧伤可大于130次/分）、脉搏细
8、弱,听诊心音低弱。2、血压的变化:早期往往表现为脉压变小,随后为血压下降。3、呼吸浅、快。4、尿量减少（系血容量，抗利尿激素分泌）是低血容量休克的一个重要标志,成人尿量20mlh常示血容量不足。5、口渴难忍（血液浓缩）,在小儿特别明显；恶心呕吐：脑细胞缺氧、消化道黏膜水肿。6、烦躁不安,是脑组织缺血、缺氧的一种表现。7、周边静脉充盈不良,肢端凉,皮肤苍白，病人诉畏冷。8、血液化验,常出现血液浓缩(血细胞比容升高)、低血钠、低蛋白、酸中毒。,早期补液方案 第1个24小时输入量烧伤面积()体重1.5生理需要量(2000ml),国内常用公式：如表（O O烧伤补液量）,烧伤休克的治疗-应用补液公式,伤
9、后第一个24h输入液体总量=公斤体重烧伤面积1.5ml+2000ml晶体液：胶体液=2：1晶体：公斤体重 烧伤面积 1.0ml(生理盐水，葡萄糖盐水，林格氏液，碱性液等)胶体：公斤体重 烧伤面积 0.5ml（冰冻血浆，低分子右旋糖酐，代血浆，白蛋白，全血等）水分：2000ml（葡萄糖）补液速度：总量的一半在伤后的8 小时内输完，另一半在后16 小时输完,第2个24小时量=第1个24小时晶、胶体的1/2+基础水份,例：体重50kg烧伤患者，O 面积为20%；O面积为30%、O面积为10%，该病人前24小时如何补液？答：第1个24小时=（30+10）501.5+2000 即总量为：5000ml,其
10、中：胶体1000；晶体2000；水分2000 补法：前8小时 中8小时 后8小时 胶体：500 250 250 晶体：1000 500 500 水分：670 670 670,监测指标,尿量保持5060ml小时，70以上烧伤患者，尿量应维持在80100ml小时，1mlkg 小时。病员安静，无烦躁不安。脉搏、心跳有力。心率120次分以下。血压：收缩压在90mmHg以上，脉压差在20mmHg 以上。呼吸平稳。呼吸28次分以上应特别注意。外周静脉充盈良好，毛细血管充盈反应良好，四肢温暖。,补 液 注 意 事 项,（1）两早一防：早给碱性药，早给利尿药，防止内 脏并发症。三先三后：先晶体后胶体，先盐后糖
11、，先快后慢；（2）伤后第二天晶体和胶体液减半，水分不变；（3）伤后第三天以后，静脉补液可视情减少，加口服液；（4）任何公式都只能根据临床实际情况使用，切不可生搬 硬套；（输入太多心衰，肺水肿；输入太少休克发生）,烧伤全身性感染,感染途径：烧伤创面途径肠源性感染 化脓性静脉炎 深部的肌肉组织坏死 呼吸道感染 医源性感染,烧伤全身感染（烧伤脓毒症）,体温骤升395400C或反常的下降心率加快达140次分以上呼吸增加，28次分以上不能以其他原因解释者精神症状如谵语，烦躁，幼觉等；食欲减退，腹胀或腹泻创面恶化，焦痂变潮湿或其深度痂皮见针尖大小的溢液点或出血点，数目在不断增加或渐趋扩大，或肉芽创面灰暗，
12、高低不平，有暗红色的点状坏死；或已成活的皮片呈蚕蚀状被侵袭，不见扩大反而缩小白细胞增高或不断下降，中毒颗粒增多可根据这23个症状或体征作出早期临床全身感染次分的诊断,感染预防和治疗,（1）积极防治休克 减轻休克的程度和缩短休克的过程，可维护病人的抗病能力（2）及时消除与杜绝感染源 是防治全身性感染的关键（3）有目的无菌隔离预防全身性感染的有效措施是及时去除创面（4）补充足够营养和维持水与电解质平衡（5）免疫治疗,创面用药：,（1）磺胺嘧啶银（AgSD）（2）银离子制剂（3）碘伏（4）中药（5）生物制品,烧伤并发症,多脏器衰竭目前已成为烧伤重要死亡原因 一旦发生多脏器衰竭，死亡率很高目前以预防为
13、主,主要并发症,肾功能不全或衰竭ARDS或呼衰消化系统功能障碍心功能不全或衰竭神经系统功能不全DIC,植皮手术,皮片植皮皮瓣移植微粒植皮,电烧伤（电接触伤）,有入口和出口，入口损伤最重；创面口小底大，呈圆锥瓶状；创面呈夹心坏死；跳跃式损伤；易发生肾衰；创面深，需移植皮瓣修复。,治疗,1.现场急救：立即断电源，或用不导电的物体拨离电源;呼吸心跳骤停者,立即进行心肺复苏;复苏后还应注意心电监护2.液体复苏:早期补液量应高于一般烧伤；补充碳酸氢钠以碱化尿液；还可用甘露醇利尿,每小时尿量应高于一般烧伤的标准，防止肾功衰竭3.伤后因深部组织损伤重，应及时广泛切开探查、减压，防止肢体远端坏死（清创时特应注
14、意包括筋膜切开减压）4.早期全身应用较大剂量的抗生素。因深部组织坏死，局部供血供氧障碍，应特别警惕厌氧菌感染，局部应暴露双氧水冲洗、湿敷5.防止继发性出血，床边备止血带6.警惕厌氧菌感染7.注射破伤风抗毒素是绝对适应症,化学烧伤,酸烧伤碱烧伤磷烧伤,化学烧伤的特点是有些化学物质在接触人体后除立即损伤外，还可继续侵入或被吸收，导致进行性局部损害或全身性中毒。一般处理原则：立即解脱被化学物质浸渍的衣物，连续用大量清水反复冲洗，时间应较长.尽快缩短化学剂接触皮肤的时间。中和剂、解毒剂或对抗剂的合理应用。,化学烧伤的特点及处理原则,1.酸烧伤创面因蛋白质迅速凝固，一定程度上阻止了其对深部组织的进一步损害，故创面判断容易偏深；而碱烧伤因为与脂肪发生皂化反应而使损害因素向深部渗透，易加深创面，成痂不良；2.酸碱烧伤一旦发生，首先须用大量清水冲洗(生石灰除外),再根据实际情况尽早选用相应的中和剂。原则上应早期积极去除创面。,3.磷烧伤时应立即用湿衣物覆盖创面，1%硫酸铜溶液是特异性的拮抗剂。忌用油质敷料。4.氢氟酸烧伤，穿透性极强，疼痛剧烈，局部注射葡萄糖酸钙能够阻止其继续扩散。,
