颅脑损伤多媒体.ppt

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1、2023/4/3,1,颅脑损伤,2023/4/3,2,颅脑损伤,2023/4/3,3,概念,颅脑损伤是指颅脑在外力作用下所致的损伤。其中心问题是脑损伤，且往往与头皮、颅骨损伤同时发生。熟悉神经解剖、神经系统体格检查、影像学知识，既要根据头皮、颅骨、脑三者的解剖特点、受伤机理分别分析，也要系统全面的整体理解。,2023/4/3,4,颅脑损伤病因,Most due to traffic accidents/falling in peace,gun shot in war.和平时期多见于交通、工矿事故、自然灾害、爆炸、坠落、跌倒以及各种锐器对头部的损伤。战时多见火器伤。,2023/4/3,5,202

2、3/4/3,6,2023/4/3,7,第一节 头皮损伤（Scalp injury）,Anatomy：5层皮肤(skin)皮下层(subcutaneous tissue)帽状腱膜层(Galea aponeurotica)帽状腱膜下层 骨膜层(Periosteum),2023/4/3,8,一、头皮血肿(Scalp hematoma),多因钝器伤所致，按血肿存在于头皮不同的解剖位可分以下类型。,2023/4/3,9,皮下血肿(subcutaneus hematoma),位于皮下组织层之间，头皮的皮下组织层是血管、神经和淋巴汇集的部位，伤后易于出血。皮下组织层致密血肿不易扩散，周围组织肿胀增厚，触中心

3、有凹感，周边隆起，易误解为凹陷骨折。血肿体积小，张力高，疼痛明显，易吸收。,2023/4/3,10,2023/4/3,11,帽状腱膜下血肿(subgaleal hematoma),小儿多见，由该层内小动脉或导血管破裂引起。帽状腱膜下层疏松，血肿易于扩展甚至蔓延至整个帽状腱膜下层，含血量可多达数百毫升。,2023/4/3,12,骨膜下血肿(subperiosteal hematoma),多见于钝器损伤时因颅骨发生变形或骨折局部骨膜剥离出血所致。如婴幼儿乒乓球样凹陷骨折和成人颅骨线形骨折后常并发此类血肿。由于骨膜在颅缝(crainal sutures)处附着牢固，故血肿范围常不超过颅缝。,2023

4、/4/3,13,头皮血肿的比较,2023/4/3,14,头皮血肿的治疗,一般较小的头皮血肿，无需特殊处理，经过12周左右多能自行吸收。较大的血肿常需穿刺抽除同时局部压迫包扎，经一次或几次治疗可愈。穿刺治疗无效，血肿不消或继续增大时，可切开清除血肿并止血。对合并颅骨骨折的骨膜下血肿，要注意并发颅内血肿的可能。凡已经感染的血肿均需切开引流。,2023/4/3,15,二、头皮裂伤(Scalp laceration),头皮裂伤多由锐器或钝器致伤。由于头皮外三层结合紧密，故帽状腱膜层未破时伤口不易裂开，只有上三层都破裂后伤口才裂开。由于皮下血管被纵向纤维所牵拉致使头皮裂伤时血管不易收缩止血，故头皮裂伤时

5、出血较多，即使伤口小出血也较严重，甚至因此发生休克。,2023/4/3,16,2023/4/3,17,2023/4/3,18,头皮裂伤处理原则,Hemorrhagic shock may happen due to the abundance blood supply of the scalp急救时可加压包扎止血。尽早清创缝合。除去伤口内异物，止血，术中注意有无颅骨骨折及脑膜损伤。对有头皮组织缺损者行皮下松解术或转移皮瓣等方法修复。对伤后23日以上的伤口，也宜清创，部分缝合，并加引流。,2023/4/3,19,2023/4/3,20,三、头皮撕脱伤(Scalp avulsion),多因头皮受到

6、强烈的牵扯所致，如发辫卷入转动的机器中，使头皮部分或整块自帽状腱膜下层或骨膜下撕脱。损伤重，出血多，易发生失血性或疼痛性休克。,2023/4/3,21,部分撕脱伤,2023/4/3,22,2023/4/3,23,头皮全撕脱,2023/4/3,24,头皮撕脱伤治疗,无菌敷料包扎止血，保留撕脱头皮，止痛，抢救休克。争取12小时内清创，部分撕脱清创后皮瓣复位缝合，对全撕脱者血管吻合后缝合头皮或皮片再植。伤口污染或植皮失败导致头皮缺损以及颅骨裸露，每隔1厘米钻孔或凿除颅骨外板，待肉芽生长后植皮。,2023/4/3,25,颅骨钻孔、肉芽组织长出,2023/4/3,26,植皮术后,2023/4/3,27,

7、头皮扩张术,2023/4/3,28,第二节 颅骨骨折(Skull fracture),颅盖(brain cap)颅底(skull base),2023/4/3,29,颅骨骨折分类,按形态分：线形骨折、凹陷性骨折按骨折部位分：颅盖骨折、颅底骨折按与外界是否沟通：开放性、闭合性,2023/4/3,30,一、线形骨折(Linear fractures),颅盖部发生最高。一般系外力直接作用颅骨所致，可单发或多发，除头皮全层裂伤肉眼可见外，一般需经X线证实，但要警惕合并颅内出血及脑损伤。治疗：单纯的线形骨折本身无需特殊处理，其重要性在于因骨折引起的脑损伤或颅内血肿，尤其是硬脑膜外血肿，需及时明确诊断。,

8、2023/4/3,31,2023/4/3,32,颅骨骨折,颅骨骨折的直接CT征象是骨折线、骨缝分离,颅缝双侧相差1mm以上、成人颅缝1.5mm以上，儿童颅缝2mm以上。,2023/4/3,33,2023/4/3,34,2023/4/3,35,2023/4/3,36,颅底骨折 颅底内面：蝶骨嵴和岩骨嵴将颅底分为颅后窝颅中窝颅前窝,2023/4/3,37,颅底骨折(Fracture of skull base),大多数由颅盖骨折线延伸至颅底所致。颅底骨折X线检查价值小，60为阴性。临床表现:表现为相应部位的软组织损伤；相应部位的脑脊液漏；相应部位的颅神经损伤。,2023/4/3,38,颅前窝骨折(

9、Fracture of anterior fossa),“熊猫”眼征。鼻腔流血并伴有脑脊液鼻漏。可合并有额叶损伤，嗅神经、视神经和动眼神经损伤。,2023/4/3,39,颅前窝骨折的表现,2023/4/3,40,2023/4/3,41,2023/4/3,42,颅中窝骨折(Fracture of middle fossa),蝶骨受累，可有鼻腔流血、脑脊液鼻漏或气颅。颞骨岩部受累，脑膜、骨膜和鼓膜均破裂时则有外耳道流血并伴有脑脊液耳漏；鼓膜完整时脑脊液也可经咽鼓管流往鼻咽部。不同部位的骨折可累及第颅神经，出现相应症状。颈内动脉在海绵窦段破裂，则形成颈内动脉动静脉瘘。颈内动脉如在破裂孔或颈内动脉管处

10、破裂，则可发生致命性的鼻出血或耳出血。,2023/4/3,43,2023/4/3,44,2023/4/3,45,颅后窝骨折（Fracture of posterior fossa）,枕部软组织肿胀、乳突部皮下瘀斑(Battle征)以及咽后壁粘膜瘀肿。枕骨大孔或岩尖后缘的骨折，可合并后组颅神经（第颅对神经）损伤。,2023/4/3,46,颅后窝骨折的表现,2023/4/3,47,颅底骨折诊断,(1)颅底骨折的诊断及定位，主要依靠临床表现确定。(2)3050的颅底骨折能在X线检查中显示出骨折线。(3)CT 检查对眼眶及视神经管骨折的诊断有帮助，还能明确有无颅内血肿和脑损伤。,2023/4/3,48

11、,颅前窝骨折CT三维重建,2023/4/3,49,颅底骨折治疗,(1)颅底骨折本身无需特殊处理，注意观察有无合并颅内血肿、脑损伤、颅神经损伤以及脑脊液漏，应用抗生素，预防和控制颅内感染。(2)脑脊液漏者，局部消毒，不宜填塞或冲洗，禁止用力咳嗽，擤鼻。(3)脑脊液漏持续1个月以上，宜手术修补。(4)骨折片压迫视神经，应12小时内视神经减压(5)严重鼻出血可导致休克或窒息而致死，立即气管插管保证呼吸道通畅，鼻腔填塞止血，纠正休克。,2023/4/3,50,二、凹陷性骨折(Depressed fractures),颅骨全层或仅为内板向颅腔凹陷,称为凹陷骨折。确诊常有赖于X线摄片检查和CT检查。1.粉

12、碎性凹陷骨折：多发于成年人，颅骨全层深入或内板深入颅腔，甚至刺破脑膜、脑组织。2.乒乓球样骨折：一般发生在小儿，凹陷之颅骨一般不刺破硬膜。,2023/4/3,51,凹陷骨折的发生机制,2023/4/3,52,2023/4/3,53,凹陷性骨折碎片深度的测量,2023/4/3,54,凹陷性骨折的治疗,观察有无合并颅内血肿、脑损伤与颅神经损伤，手术治疗指征：1、合并脑损伤者，大面积骨折片陷入颅腔导致颅内压增高。2、骨折片压迫功能区脑组织，引起神经系统症状、体征或者引起癫痫。3、非功能区脑组织深度超过1cm，可考虑择期手术。4、静脉窦处的谨慎手术，如无体征，不宜手术。5、开放性骨折碎骨片易导致感染，

13、全部清除，有硬脑膜破裂者予以修补。,2023/4/3,55,乒乓球样骨折（Ping-pong fracture）,2023/4/3,56,凹陷骨折手术简介,2023/4/3,57,2023/4/3,58,2023/4/3,59,大面积骨折片陷入颅腔,2023/4/3,60,2023/4/3,61,第三节 脑损伤(Cerebral injury),一、闭合性脑损伤(Closed craniocerebral injury)由头部接触较钝的物体或间接暴力所致，不伴有头皮或颅骨损伤，或虽有头皮、颅骨损伤，但脑膜完整，无脑脊液漏。,2023/4/3,62,闭合性脑损伤机制,造成闭合性脑损伤的两种作用力

14、：1、接触力：物体与头部直接碰撞，由于冲击、凹陷骨折和颅骨的急速内凹和弹回，而导致局部脑损伤。2、惯性力：来源于受伤瞬间头部的减速或加速运动，使脑在颅内急速移位，与颅壁相撞，与颅底磨擦以及受大脑镰、小脑幕牵扯，而导致多处或弥散性脑损伤。由接触力造成的脑损伤其范围较为固定和局限，可无早期昏迷表现；而由惯性力引起的脑损伤则甚为分散和广泛，常有早期昏迷表现。,2023/4/3,63,对冲伤的概念,通常将受力侧的脑损伤称为冲击伤coup injury，受力点对侧的脑损伤称为对冲伤contrecoup injury。不同部位和方式的头部外伤，均易在额极、颞极及其底面发生惯性力的脑损伤。,2023/4/3

15、,64,2023/4/3,65,2023/4/3,66,2023/4/3,67,右侧硬膜外血肿,左侧脑内血肿,2023/4/3,68,冲击伤和对冲伤CT,2023/4/3,69,二、原发性脑损伤和继发性脑损伤,原发性脑损伤(Primary brain injury)：外力作用于头部立即发生的脑损伤。分为：脑震荡、弥散性轴索损伤、脑挫裂伤、原发性脑干损伤、下丘脑损伤。继发性脑损伤(Secondary brain injury)：脑受伤一定时间后出现的病理损害改变。占脑损伤8%，重型脑损伤40-50%。分为：脑水肿、颅内血肿。,2023/4/3,70,（一）脑震荡(Brain concussion

16、),头部外伤引起短暂的脑功能障碍，肉眼未见神经病理改变。显微镜下可见神经组织结构紊乱，本质为轻度弥散性轴索损伤。1、临床表现：头部外伤史；伤后立即短暂意识障碍(30分钟以内)；清醒后常有逆行性健忘（Retrograde amnesia）、头痛、头晕、恶心、呕吐等。神经系统检查、腰穿检查、CT检查正常。SPECT可以显示局部脑血流减少，呈现放射性稀疏改变。2、治疗：卧床休息12周，对症处理。,2023/4/3,71,CT扫描未见异常,2023/4/3,72,2023/4/3,73,（二）弥散性轴索损伤（Diffuse axonal injury，DAI）,惯性力使脑内产生剪切或牵拉作用，造成脑白

17、质广泛性轴索损伤。主要表现为受伤当时立即出现的昏迷，时间较长。CT、MRI扫描可见大脑皮质与髓质交界处、胼胝体、脑干、内囊区域或三脑室周围有多个点状或小片状出血灶。,2023/4/3,74,轴索损伤机制,2023/4/3,75,弥散性轴索损伤大体标本,2023/4/3,76,弥散性轴索损伤的镜下观,Axonal retraction ball.APP,Axonal swellings in the corpus callosumimmunostaining,2023/4/3,77,弥漫性轴索损伤CT、MRI,2023/4/3,78,弥漫性脑肿胀和脑水肿,CT表现一般为密度降低，脑沟、池狭小甚至

18、消失，脑室系统变小，两侧对称或不对称。部分脑肿胀患者因脑血管系统自身调节机制丧失，血管扩张，脑组织血流量增加，脑血容积增加，脑组织密度可正常甚至于轻度增高，仅表现脑沟、池狭小甚至消失，脑室系统变小。CT复查脑沟、池和脑室系统的变化有助于诊断。,2023/4/3,79,（三）脑挫裂伤(Cerebral contusion and laceration),病理 脑挫伤：脑组织点状出血、静脉瘀血、组织水 肿，软脑膜尚完整。脑裂伤：软脑膜、血管、脑组织发生断裂。脑挫伤和脑裂伤常同时发生，统称为脑挫裂伤。继发性损伤改变：早期：脑水肿、出血或血肿形成，重者可颅 内高压，甚至发生脑疝。晚期：重者有外伤性脑萎

19、缩。,2023/4/3,80,2023/4/3,81,2023/4/3,82,临床表现,意识障碍。受伤后立即出现，超过30分钟。重者持续昏迷。局灶症状与体征。头痛与恶心呕吐。颅内压增高与脑疝。CT检查证实。,2023/4/3,83,脑挫裂伤,脑挫裂伤：脑挫伤表现为脑内散在出血灶，静脉瘀血、脑水肿和脑肿胀；如伴有脑组织、脑膜或血管撕裂则为脑裂伤。CT表现为大小不等的脑水肿低密度灶，其中散在斑点状出血灶或血肿形成，伴有占位效应。,2023/4/3,84,对冲伤,2023/4/3,85,蛛网膜下腔出血,蛛网膜下腔出血来源：软脑膜和皮层血管的破裂出血或脑内血肿的破入。2、出血来源处往往积血较多。3、蛛

20、网膜下腔出血与脑室系统出血 互通。4、脑室系统出血的凝血块可导致梗阻性脑积水。5、吸收快，2-3天CT即可阴性，一般为一周左右。,2023/4/3,86,2023/4/3,87,（四）原发性脑干损伤(Primary brain stem injury),症状与体征在受伤当时就出现，不伴有颅内压增高表现。临床表现：受伤当时立即昏迷，程度深，时间长，原因与脑干网状结构受损、上行激活系统功能障碍有关。瞳孔改变，光反射差，病理反射阳性，肌张力高、去大脑强直等。累及延髓时，出现呼吸循环功能紊乱。,2023/4/3,88,原发性脑干损伤,2023/4/3,89,中脑损伤：A 瞳孔不等大，光反应消失 B 肌

21、张力高 C 去大脑强直 桥脑损伤:A 双瞳孔缩小，光反应消失 B 同向凝视延髓损伤:A 呼吸功能障碍，B 血压、脉博不稳,2023/4/3,90,2023/4/3,91,（五）下丘脑损伤(Hypothalamus injury),主要表现为受伤早期的意识或睡眠障碍、高热或低温、尿崩症、水与电解质紊乱、消化道出血或穿孔以及急性肺水肿等。,2023/4/3,92,三、颅内血肿（Intracranial hematoma),分类1、根据血肿部位：硬脑膜外血肿；硬脑膜下血肿；脑内血肿；脑室内出血与血肿。2、按血肿引起颅内压增高或早期脑疝症状所需时间分为：急性型，72h之内；亚急性型，3日到3周；慢性型

22、，3周以上。,2023/4/3,93,颅内血肿分类,2023/4/3,94,硬脑膜外血肿(Extradural hematomas),形成机理 多发生在头部直接损伤部位颅骨骨折或颅骨变形血管破 裂（血液来源 硬脑膜血管、颅骨板障静脉、导静脉。以脑膜中动脉破裂最常见），出血形成血肿，血肿位于颅骨与硬膜之间。绝大多数是急性型。,2023/4/3,95,颅骨骨折并硬膜外血肿,2023/4/3,96,2023/4/3,97,2023/4/3,98,2023/4/3,99,硬脑膜外血肿,典型病例的临床特征：1、具有轻型急性颅脑损伤病史：头皮损伤、颅骨骨折、可有脑震荡。2、血肿增大出现急性颅内压增高的表现

23、。3、晚期脑疝表现。4、头部损伤后多有中间清醒期或中间好转期，部分为迟发性昏迷。,2023/4/3,100,硬脑膜外血肿特征性临床表现,中间清醒期：受伤时曾有短暂意识障碍，意识好转后，因颅内出血使颅内压迅速上升，出现急性颅内压增高又逐渐转入昏迷。两次昏迷之间的时间称为中间清醒期或意识好转期，其短者为23小时或更短，大多为612小时或稍长，24小时或更长者则少见。中间清醒期短，表明血肿形成迅速，反之则缓慢。,2023/4/3,101,硬脑膜外血肿的诊断,1、典型的临床表现；2、头部X线平片：直接损伤部位多数能显示骨折线；3、头部CT检查：首选，能显示骨折线和硬脑膜外血肿（双凸镜形或梭形密度增高）

24、，能迅速明确诊断。,2023/4/3,102,2023/4/3,103,硬脑膜外血肿(epidural hematoma,EDH),急性硬膜外血肿：位于颅骨内板下方，呈梭形均匀高密度影，边缘光滑锐利，范围局限，可见骨折和硬膜外积气。,慢性硬膜外血肿：密度不均匀，可为稍高密度、等密度、混杂密度，血肿内缘包膜可强化。,2023/4/3,104,硬脑膜外血肿的治疗,硬脑膜外血肿量多，紧急手术清除血（占大多数）。硬脑膜外血肿量少，可保守治疗，但要密切观察病情变化。,2023/4/3,105,开颅手术中见急性硬膜外血肿,2023/4/3,106,硬脑膜下血肿(Subdural hematomas),血液

25、位于硬膜与蛛网膜之间，血液来源于脑挫裂伤引起皮层动脉或静脉、桥静脉破裂，脑内血肿破入。急性硬脑膜下血肿亚急性硬脑膜下血肿慢性硬脑膜下血肿,2023/4/3,107,2023/4/3,108,（一）急性硬脑膜下血肿（Acute subdural hematoma)1、临床表现：血肿继发于脑挫裂伤的基础上，表现为脑挫裂伤和进行性脑受压与脑疝的表现。2、治疗（1）紧急手术清除血肿，做到减压彻底、止血彻底、清创彻底。脑挫裂伤重者 应去除骨瓣作减压。（2）其他治疗参见脑挫裂伤的治疗。,2023/4/3,109,硬脑膜下血肿(subdural hematoma,SDH),急性硬膜下血肿由于蛛网膜无张力，与

26、硬脑膜连接薄弱，故与硬膜外血肿比较血肿范围广，呈新月形。,2023/4/3,110,2023/4/3,111,急性硬膜外血肿与急性硬膜下血肿的临床特点,临床特点 急性硬膜外血肿 急性硬膜下血肿血肿部位 多在着力点同侧，冲击伤 多在着力点对侧，对冲伤出血来源 脑膜中动、静脉；脑挫裂伤病灶出血 板障出血、静脉窦出血 桥静脉撕断脑挫裂伤 轻 重颅骨骨折 绝大多数 少数意识改变 较轻,多有中间清醒期 重蛛网膜下腔出血 较少，较轻 范围较广 头颅CT 梭形高密度影 新月形高密度影,2023/4/3,112,（二）亚急性硬脑膜下血肿（Subacute subdural hematoma）1、临床表现：脑挫

27、裂伤的症状基础上，因发生硬脑膜下血肿而继发加重。与急性硬脑膜下血肿不同之处在于损伤较轻或出血较慢，因此症状相对较轻，出现也较晚。2、治疗 参见脑挫裂伤的治疗，血肿较大者手术治疗。,2023/4/3,113,亚急性硬膜下血肿,2023/4/3,114,（三）慢性硬脑膜下血肿（Chronic subdural hematoma）1、临床表现：(1)多发生于高龄者；(2)多数仅有头部轻伤史；(3)首发症状主要分为三类：颅内压增高症状；精神障碍；局灶性神经损害症状；2、治疗 手术钻孔引流。,2023/4/3,115,慢性硬膜下血肿,*好发50岁以上老人，有轻微外伤史。出血常与脑萎缩及桥静脉 撕裂有关*

28、出血缓慢慢性颅内压增高症状*智力下降、记忆力减退、精神失常*间歇性神经定位病征:如偏瘫、失语、偏身感觉障碍等。,2023/4/3,116,慢性硬膜下血肿：常为低密度，可为新月形或梭形。此期血肿包膜形成，凝血块液化，蛋白质分解，血肿内渗透压增高，血肿外液体渗入，血肿逐渐膨胀而成梭形。增强扫描时血肿壁强化。血肿壁可钙化。血肿可再次出血而呈混杂密度。,2023/4/3,117,2023/4/3,118,脑内血肿(Intracerebral hematomas),血液位于脑组织内，血液来源于脑内血管破裂出血。,2023/4/3,119,脑室内出血与血肿,出血来源有二种，一种为深部脑内血肿破溃进入脑室系

29、统内，一种为脑室壁和脉络丛损伤所致。,2023/4/3,120,迟发性外伤性血肿,指伤后首次CT或MR检查中无血肿，而在以后CT或MR检查中发现了血肿或在原无血肿的部位发现了新的血肿。,伤后2小时,伤后8小时,2023/4/3,121,四、开放性脑损伤(Open craniocerebral injury),头皮、颅骨以及硬脑膜均破裂，颅腔与外界相通，有脑脊液外溢，甚至脑组织外露，称为开放性脑损伤。一、分类 1、非火器伤 机械伤、锐器伤、飞石击伤等。特点：头皮创缝整齐或粗糙，颅骨窄条或圆形塌陷，局部脑组织损伤较重。,2023/4/3,122,刀刺伤,2023/4/3,123,钢钎刺伤,2023

30、/4/3,124,铁钉刺入颅内,2023/4/3,125,2、火器伤（a）盲管伤：有入口，无出口；（b）贯通伤：贯穿颅腔；（c）切线伤：使头皮、颅骨和脑 组织呈沟 槽状损伤。（d）反跳伤：,2023/4/3,126,伤道病理,伤道中心区：不规则管状通道 脑挫伤区：肉眼可见脑损伤 震荡区：肉眼见不到组织反应区：脑水肿反应,2023/4/3,127,2023/4/3,128,2023/4/3,129,开放性脑损伤的临床表现,1、伤口出血多，甚至休克；2、脑脊液或脑组织从创口外溢，能缓解部分颅内高压；3、多有昏迷；4、如合并颅内血肿，多在脑的伤道内；5、易并发感染。,2023/4/3,130,开放性

31、脑损伤的诊断,临床表现影像学检查,2023/4/3,131,开放性脑损伤的治疗,1、包扎伤口、止血、防止污染；2、昏迷者，保持呼吸道通畅；3、及早彻底清创和紧急处理急性颅内血肿；4、术后加强脱水和抗感染治疗。,2023/4/3,132,1、脑梗塞：为颅脑外伤后一周内最常见的并发症，CT表现为某血管分布区边界不清的低密度灶。如为静脉窦损伤后血栓形成，则该静脉窦引流区脑瘀血、水肿，可伴局灶性出血。,六、颅脑损伤的并发症,2023/4/3,133,2、感染：常发生于穿通性或开放性颅脑外伤者，也可为术后并发。CT表现为脑组织低密度灶，有轻度占位效应。增强扫描可斑片状强化，脓肿形成时呈环形强化，占位效应

32、更加明显。,2023/4/3,134,3、脑积水：交通性脑积水可由颅脑外伤后蛛网膜下腔血凝块阻塞蛛网膜颗粒绒毛，脑脊液吸收障碍所引起，也可由蛛网膜粘连所致。交通性脑积水CT表现为脑室系统对称性扩大，脑沟池正常或变浅。脑室系统的血凝块或粘连则引起梗阻性脑积水，CT表现梗阻点以上脑室扩大。,2023/4/3,135,1、脑软化：常见于脑内血肿和脑挫裂伤后，也可见于外伤性梗塞后。CT表现为低密度灶，临近脑沟池增宽增深、脑室扩大。,六、颅脑损伤的后遗症,2023/4/3,136,2、脑萎缩：严重颅脑外伤后约30%可发生脑萎缩，可为弥漫性、单侧性和局限性。,2023/4/3,137,Brain Inju

33、ry is a Process not an Event.颅脑损伤是一个不断变化的过程，而非单一事件。Time is brain！时间就是大脑！,七、颅脑损伤的处理,2023/4/3,138,颅脑损伤的病理生理-颅内压增高,早期颅内压增可能由以下一种或多种因素引起：1、脑体积增加：外伤后脑水肿。2、脑脊液量的增加：梗阻性或交通性脑积水。3、脑血流量增加：脑血管自动调节功能障碍导致充血性脑肿胀。4.、颅内占位性病变：血肿、较大块的异物进入脑内。5、颅腔狭小：凹陷性颅骨骨折。6、大的静脉窦栓塞。7、通气障碍：高碳酸血症导致脑血管扩张充血性脑肿胀。8、去脑强直所致全身肌张力增高。9、外伤后癫痫持续状

34、态。,2023/4/3,139,颅脑损伤的病理生理-颅内压增高,脑外伤后迟发性颅内压增高（伤后310天）可由以下因素所致：1、外伤后迟发性颅内血肿：硬膜外血肿、硬膜下血肿、脑内血肿（多为出血性脑挫裂伤所致）。2、脑血管痉挛。3、严重的成人呼吸窘迫综合征（ARDS）所致的通气功能障碍。4、迟发性脑水肿：多见于儿童患者。5、低钠血症。,2023/4/3,140,院前急救，需遵循以下原则：,确保气道通畅，防止缺氧窒息。重点了解病情，系统而简要地认真检查全身情况。开放静脉通道，实施早期液体复苏，维持血容量制止活动性出血与初步的伤口保护性包扎。对脊柱（尤其是颈胸段）或四肢骨折病人必须临时固定制动并小心搬

35、运。脑疝患者立即静推20%甘露醇250-500ml后迅速转送。快速安全转运至有关上级医疗机构。对于呼吸循环骤停者，则按照心脑肺复苏术CPCR步骤进行。,2023/4/3,141,重点、简明询问病史，重点体格检查和必要辅助检查，尽快作出正确诊断。初步止血、包扎伤口。对于昏迷、脑疝的危重患者快速作出下列处理：1 保持呼吸道通畅，必要气管插管。2 建立输液通道，快速输入脱水剂。3 护送患者作CT检查。4 通知神经外科及相关科室会诊，并作好术前准备。,颅脑损伤患者的急诊室处理,2023/4/3,142,（一）病情观察：意识（清醒、模糊、浅昏迷、昏迷和深昏迷），瞳孔（两侧对比、大小、形状及对光反射），神

36、经受损征（偏瘫、失语、抽搐），生命征（呼吸、脉搏、血压）。（二）特殊检查：动态CT检查，颅内压监测，脑诱发电位。,2023/4/3,143,（三）脑损伤的分级按照伤情轻重分级：轻型：单纯脑震荡，有或无颅骨骨折，伤后昏迷在20分钟以内。中型：轻度脑挫裂伤或颅内小血肿，有或无颅骨骨折及蛛网膜下腔出血，无脑受压，伤后昏迷20分钟6小时。重型：广泛颅骨骨折、脑挫裂伤、脑干损伤或颅内血肿，伤后昏迷6小时以上。,2023/4/3,144,按照格拉斯哥昏迷记分法GCS分级将意识障碍6小时以上。轻型1315分中型812分重型 37分无论哪一种分级，均必须与临床观察及CT检查等相联系，以便动态观察。,2023/

37、4/3,145,格拉斯哥昏迷记分法GCS,2023/4/3,146,（四）急诊处理要求：严密观察血压、脉搏、呼吸等生命题征变化，必要时复查头部CT。轻型：留察24小时。中型：意识清楚留察4872小时，有意识障碍者住院。重型：住院重症监护，有手术指征尽早手术。,2023/4/3,147,（五）昏迷病人的护理治疗：呼吸道通畅：吸痰、气管插管或切开。头位与体位：头高位1530 营养。尿潴留。促苏醒：早期脑水肿和颅高压的治疗，神经营养药或高压氧治疗。,2023/4/3,148,（六）脑水肿的治疗1.脱水疗法：脱水剂的应用。2.激素。3.过度换气。4.其他：氧气疗法、亚低温、巴比妥疗法等。,2023/4

38、/3,149,争分夺秒作好术前准备手术：保持呼吸道通畅，维持静脉通道，脱水剂（脑疝），剃头，备血，留置导尿，术前用药，术前谈话签字。复合性损伤：按对生命的威胁轻重决定手术先后。,（七）手术治疗：,2023/4/3,150,闭合性脑损伤：,颅内血肿的手术指征1.幕上血肿量30ml（颞部血肿20ml），幕下血肿10ml。2.中线向对侧移位1cm，基底池、环池明显受压。3.颅内压监测压力270mmH2O，并进行性升高。,2023/4/3,151,重度脑挫裂伤合并脑水肿的手术指征1.意识障碍进行性加重或已存在一侧瞳孔放大的脑疝表现。2.中线结构移位明显，脑室明显受压。3.脱水、激素等保守治疗过程中病情

39、恶化者。,2023/4/3,152,手术方式：开颅血肿清除术去骨瓣减压术钻孔探查术脑室引流术钻孔引流术,2023/4/3,153,硬膜外血肿清除术,2023/4/3,154,急性硬膜外血肿手术CT扫描,2023/4/3,155,脑内血肿手术,2023/4/3,156,不同部位脑内多发性血肿手术CT扫描,2023/4/3,157,脑室引流术,2023/4/3,158,慢性硬膜下血肿钻孔引流术,2023/4/3,159,慢性硬膜下血肿术CT扫描,2023/4/3,160,开放性颅脑损伤：,原则上须尽早清创手术，清除血肿、异物、碎骨片。修补开放的硬脑膜，使之成为闭合性颅脑损伤，清创争取在6小时内进行

40、；在应用抗菌素的前提下，72小时内可行清创缝合。,2023/4/3,161,重型开放性颅脑损伤,建筑工地民工，男，24岁，被吊机的大铁钩砸伤前额后头部流血并昏迷一小时送入本院。查体：意识模糊，GCS评分7分：运动4，语言2，睁眼1。前额约25cm伤口，延至双侧耳前，可见额顶骨骨折，出血明显。眼球几乎完全游离，但双侧瞳孔3.0cm，光反射灵敏，眼球肌肉存在，失去附着点。四肢活动可。余检查(-)。头颅CT及三维重建见双额挫裂伤，双侧半球略肿胀，额、部分颞顶骨受损，眶上壁和外侧壁缺损。立即配血，行开颅清创术。,2023/4/3,162,2023/4/3,163,2023/4/3,164,2023/4

41、/3,165,2023/4/3,166,2023/4/3,167,手术比较成功的，咬除骨碎片，双额去骨瓣减压，矢状窦没有大的破损，脑实质也没有很大的破坏，术后主要是抗感染治疗。讨论：1、该病人存活是必然的，该病人被铁钩撞击后，额、部分颞顶骨受损，正好起到了减压的效果，与双额去骨瓣减压的术式相近；2、患者的右侧眼球是完全游离的，因为已经失去了周围骨骼的支撑和保护，眼球固定待病情稳定三月后行钛网修补术；3、术后脑脊液漏的治疗，长时间脑脊液漏亦将出现颅内感染。,2023/4/3,168,火器伤清创术,2023/4/3,169,男 36岁 额面部开放性颅脑损伤,2023/4/3,170,急诊头颅CT扫

42、描（脑组织和骨窗）,2023/4/3,171,全麻下行手术清创术,2023/4/3,172,手术中取出金属异物,2023/4/3,173,开放性颅脑损伤清创术后,2023/4/3,174,术后恢复情况,2023/4/3,175,（八）对症与并发症处理：高热：物理降温。躁动：查清原因，适当镇静。蛛网膜下腔出血：腰穿放脑脊液。外伤性癫痫：苯妥英钠、安定、硫喷妥钠等。消化道出血：洛赛克、雷尼替丁等。尿崩：垂体后叶素、尿崩停等。急性神经源性肺水肿：气管切开，人工呼吸机辅助呼吸。,2023/4/3,176,课后思考题,颅脑损伤的观察项目。急性硬膜外血肿典型的临床表现。颅脑损伤的手术指征。颅脑损伤的非手术治疗措施。,