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1、原发性颅脑损伤,开放性,闭合性,火器性非火器性,脑震荡脑挫裂伤脑干损伤丘脑下部损伤,1.开放性颅脑损伤,泛指火器性或非火器性致伤物所造成的头皮、颅骨、硬膜和脑组织均向外界开放的创伤。,1.1.非火器性颅脑开放伤,1.1.1.伤因分类,锐器伤：伤口创缘齐，无明显擦挫伤。,钝器伤：创缘不齐，挫伤严重。,1.1.2.症状与体征,全身症状：意识改变，差别较大，轻者始终清醒，重者持续昏迷；生命体征：多有失血，面色苍白，脉细弱，血压下降；癫痫；颅内感染症状：头痛、呕吐、高热等；局部体征；伤口裂开，颅骨外露，脑浆外溢。脑部症状：常见偏瘫，失语，偏身感染障碍及视野缺损。,1.1.2.诊断,可以直接看创口，易于
2、诊断，但对颅内损伤的情况，有没有继发性血肿、异物或感染处则有赖于辅助检查。X线平片：了解骨折线走向、凹陷深度、异物、骨碎片分布、气颅。CT：可看到确切的损伤部位和范围，对异物或骨折的位置、分布精确定位。颅内继发血肿、积液、脑积水、脑肿胀、穿通畸形有重要诊断价值。腰穿：了解颅内有无感染的征象，故仅在疑有炎症时始考虑此项检查或行鞘内给药。,1.1.4.手术治疗,为防止感染，应尽早行清创术，排除挫碎组织、异物、血肿、修复硬膜及头皮创口，变开放为闭合，然后依靠非手术措施使病人渡过再出血、脑水肿、感染三关。,清创分三期,早期清创术：48小时，无明显污染可延至72小时。术前：常规抗生素及TAT，备血；术中
3、：冲洗创面，先以灭菌干纱布轻轻填补在创口上，对嵌入颅内异物、毛发暂勿触动，用灭菌生理盐水冲洗创周，并用肥皂水刷洗，继而取下纱布继续冲洗，可直接将冲洗液注入颅内，随后按常规消毒、铺巾，开始清创手术。次期清创术：伤后4-6天。就诊较晚或早期清创不彻底，创面已有感染迹象，或有脑脊液外溢。晚期处理：颅脑开放伤已逾一周以上，感染严重。常伴颅内感染、局部脑膨出。,清创操作,应由外至内，由浅入深首先行头皮清创并适当延长切口，以增加暴露，并应照顾到缝合时不致增加张力。逐层清除挫碎及失去活力的组织、异物，继而于颅骨凹陷的周边用咬骨钳咬开或钻孔后扩大骨窗，小心摘除已松动的骨片，在直视下取出嵌入颅内的异物。若是在静
4、脉窦的附近，必须做好突发出血的应急准备。,清创操作,硬脑膜破口必须适当扩大，以利暴露。脑组织清创时，应在直视下进行，用边吸引边冲洗的方法，清除颅内所有糜烂组织、血凝块、异物及失去活力的组织，对于重要功能区应采取审慎态度。对非功能区则以尽量彻底为好，创内尽量不用明胶海绵。术毕，妥善止血。,清创操作,创腔置引流器，特别是与脑室相通者，作为术后引流和给药途径。经头皮刺孔引出颅外，硬脑膜及头皮分层缝合或修补整复，皮下置橡皮管引流24、48h。颅骨缺损留待伤口愈合3月后，择期修补。,1.2.火器性颅脑开放伤,分类,Cushing分类法：头皮伤；开放性颅骨骨折，无硬膜破裂；颅骨骨折，骨片凹陷，硬脑膜破裂，
5、无脑膨出；沟槽形伤，碎骨片深入脑内，并有脑膨出；脑穿透伤，并有碎骨片及金属、异物存留；在第4、5基础上，有脑室伤和异物进入；颅面伤，伤及副鼻窦、乳突；颅脑贯通伤；广泛性、爆裂性颅骨骨折与脑损伤按创伤深浅分类：头颅软组织伤；颅脑非穿透伤；颅脑穿透伤。按硬膜是否破裂分类：分穿透伤和非穿透伤。,1.2.2.临床表现,（1）意识障碍,火器性颅脑穿透伤员，局部虽有较重的脑损伤，有时可不出现昏迷，应予连续观察神志变化过程。如伤员在伤后出现中间清醒或好转期，或受伤当时无昏迷，随后转入昏迷，或意识障碍呈进行性加重，都反映伤员存在急性脑受压征象，可能合并急性颅内血肿。长期昏迷，反映广泛脑损伤或脑干伤。,（2）生
6、命体征,重型颅脑伤员，伤后多数立即出现呼吸、脉搏、血压的变化。伤及脑干部位重要生命中枢者，可早期发生呼吸紧迫、缓慢或间歇性呼吸，脉搏转为深缓或细速，脉率不整与血压下降等中枢性衰竭征象。伤后呼吸慢而深、脉搏慢而有力，血压升高的进行性变化是颅内压增高、脑受压和脑疝的危象，常指示有颅内血肿。开放伤引起外出血，大量脑脊液流失，可引起休克、衰竭。伤后出现中度发热，多系蛛网膜下腔出血和创伤反应。下丘脑损伤可引起中枢性高热。体温不升，说明周身反应能力低下，是预后不良之征。,（3）与非火器颅脑损伤比,与非火器颅脑损伤一样，伤员可有运动区脑挫裂伤、血肿、骨片刺激、脑膨出等，常引起癫痫，并因癫痫加重瘫痪，脑膜刺激
7、征也常出现。,（4）颅内压增高,脑水肿及颅内感染，都使颅内压增高。,1.2.3.诊断,要求检查简捷扼要，迅速明确颅脑损伤性质和有无其它部位的合并伤；强调头颅X线检查，了解伤道情况，确定颅内异物的性质、数目、位置，分析是否有头部多发伤；腰穿尽可能不做。疑有颅内感染者，则可进行腰穿与脑脊液检查。,1.2.4.处理,（1）急救：转移至安全地带；包扎伤口，减少出血，有脑膨出时，用敷料绕其周围，保护脑组织以免污染和增加损伤；昏迷伤员取侧卧位，保持呼吸道通畅；对休克、颅内血肿伤员施行急救；尽早开始大量抗菌药物治疗，应用TAT；剃发，清洁创口外围，预防感染入侵；记录伤情，送往后方。,（2）分级医疗救护；（3
8、）创伤的初期清创处理：早期行清创术，但要避免不适当的初期清创与二期手术；（4）清创术原则与方法：开颅可用骨窗法或骨瓣法，彻底的颅脑清创术，要求修整严重污染或已失活的头皮、肌肉、硬膜，摘尽碎骨片，清除碎烂失活的脑组织与其他异物，确定止血。（5）术后处理：抗脑水肿；抗感染；保持呼吸道通畅，吸氧。高热时，物理降温；预防并发症。,2.闭合性颅脑损伤,指硬脑膜仍属完整的颅脑损伤。,2.1.脑震荡,2.1.1.伤因,由轻度脑损伤所引起的临床综合症状群，其特点是头部外伤后短暂意识丧失，旋即清醒，除有近事遗忘外，无任何神经系统缺损表现。,2.1.2.症状与体征,颅脑外伤后立即出现短暂的意识丧失，历时数分钟乃至
9、十数分钟，一般不超过半个小时，但偶尔有病人表现为瞬间意识混乱或恍惚，意识恢复后，病人常有头疼、恶心、呕吐、眩晕、畏光及乏力等症状，同时，往往伴有明显的近事遗忘，逆行性遗忘现象，即对损伤前后的经过不能回忆。,2.1.3.诊断与鉴别,过去主要以受伤史、伤后意识短暂昏迷、近事遗忘、无神经系统阳性体征作为依据。但客观的诊断依据及其与轻度脑挫伤的临床鉴别仍无可靠的方法。因此，常需借助各种辅助检查方法始能明确诊断：如颅骨平片未见骨折，腰穿测压在正常范围，脑脊液没有红细胞，CT检查平扫及增强扫描均为阴性。,2.1.4.治疗及预后,无需特殊治疗，一般只须卧床休息5-7天后，给予镇痛、镇静对症药物，减少外界刺激
10、，做好解释工作，消除病人对脑震荡的畏惧心理，多数病人在2周内恢复正常，预后良好。,2.2.脑挫裂伤,2.2.1.伤因,脑表面的挫裂伤多在暴力打击的部位或对冲的部位，是由于脑组织在颅腔内的滑动或碰撞所引起的。脑实质内的挫裂伤，常因脑组织的变形和剪性应力引起损伤。,2.2.2.病理,以对冲性脑挫裂伤为例，轻者可见额颞叶脑表面瘀血、水肿，软膜下有点片状出血灶，蛛网膜或软膜常有裂口，脑脊液呈血性。严重时脑皮质及其下的白质挫碎、破裂，局部出血、水肿，甚至形成血肿，受损皮质血管栓塞，脑组织糜烂、坏死，挫裂后周围有点片状出血灶及软化灶，呈楔形伸入脑白质。4-5天后坏死的组织开始液化，血液分解，周围组织可见铁
11、锈样含铁血黄素染色，糜烂组织中混有黑色凝血碎块。,2.2.3.症状与体征,因致伤因素和损伤部位的不同而各异,（1）意识障碍,是脑挫裂伤最突出的临床表现之一，伤后多应即昏迷，由于伤情不同，昏迷时间由数分钟至数小时、数日、数月乃至迁延性昏迷不等。一般不超过30分钟。,（2）伤灶症状,依据伤的部位和程度不同，如果仅伤及额、颞叶前端等所谓“哑区”，可无神经系统缺损的表现；若是脑皮质功能区受损伤时，可出现相应的瘫痪、失语、视野缺损、感觉障碍以及局灶性癫痫等征象。,（3）头痛、呕吐,（4）生命体征,多有明显改变，一般早期都有血压下降、脉搏细弱及呼吸浅快，这是因为受伤后脑机能抑制所致，常于伤后不久逐渐恢复，
12、如果持续低血压，应注意有无复合损伤，反之，则应警惕颅内血肿及/或脑水肿、肿胀。,（5）脑膜激惹,脑挫裂伤后由于蛛网膜下腔出血，病人常有脑膜激惹征象，表现为闭目畏光，卷屈而卧，早期的低烧和恶心、呕吐亦与此有关。,2.2.4.诊断与鉴别,定位诊断较困难，常需依靠CT扫描及其他必要的辅助检查作出确切的诊断。X线平片：了解骨折的具体情况，对分析致伤机理和判断伤情有意义。CT扫描：对脑挫裂伤与脑震荡可以作出明确的鉴别诊断，并能清楚显示脑挫裂伤的部位、程度和有无继发性损害MRI：很少用于外伤检查。腰穿：了解脑脊液中含血情况。,2.2.5.治疗与预后,非手术治疗手术治疗,（1）非手术治疗,一般处理：对轻型和
13、部分创伤反应较小的中型脑挫裂伤病人，主要是对症治疗，防治脑水肿，密切观察病情，及时进行颅内压监护及/或复查CT扫描。对处于昏迷状态的中、重型病人，除给予非手术治疗外，应加强护理。病人宜采用侧卧，保持气道通畅，间断给氧。若预计病人于短期内（3-5天）不能清醒时，宜早行气管切开，以便及时清除分泌物，减少气道阻力及死腔。同时应抬高床头15-30度，以利于颅内静脉回流、降低颅压。每日出入量应保持平衡。含糖液体补给时，应防止血糖过高，加重脑缺血、缺氧损害及酸中毒。必要时应适量给胰岛素纠正。若病人于3-4天后仍不能进食时，可放置鼻饲管给予流质饮食，维持每日热能及营养。此外，对重症病人尚需定期送检血液的生化
14、及酸碱标本，以便指导治疗措施，同时应重视心、肺、肝、肾功能及合并症的防治。,特殊处理：对伤后早期就出现中枢性高热、频繁去脑强直、间脑发作或癫痫持续发作者，宜行冬眠降温及/或巴比妥治疗，一旦发生弥散性脑肿胀，应尽早采用过度换气、巴比妥、激素及强力脱水，同时冬眠降温、降压也有减轻血管源性脑水肿的作用。,降低颅内高压：轻者可酌情给予卧床、输氧、激素及脱水等常规治疗。重症则应尽早施行过度换气、大剂量激素，并在颅内压监护下进行脱水治疗。,脑机能恢复治疗：病情较为稳定时，即应给予神经机能恢复的药物，同时开始功能锻炼，包括理疗、按摩、针灸及被动的或主动的运动训练。,（2）手术治疗,原发性脑挫裂伤，一般不需要
15、手术治疗。但当有继发性损害引起颅内高压甚至脑疝形成时，则有手术之必要。对伴有颅内血肿30ml以上、CT示有占位效应、非手术治疗效果不佳时或颅内压监护压力超过4.0kPa或顺应性较差时，应及时施行开颅手术清除血肿。对脑挫裂伤严重，因挫碎组织及脑水肿而致进行性颅内压增高，降低颅内压，行内、外减压术，放置脑基底池或脑室引流；脑挫裂伤后期并发脑积水时，应先行脑室引流，待查明积水原因后再给予相应处理。,2.3.脑干损伤,2.3.1.伤因,原发性：在坚硬的颅底上擦挫致伤之外，背面的大脑、小脑所给予的牵拉、扭转、挤压及冲击。继发性：严重颅内高压脑疝形成，脑干受压移位、变形使血管断裂引起出血和软压等继发损害。
16、弥漫性轴索损伤：系当头部遭受不继性旋转暴力时，因剪应力而造成的神经轴索损伤。病理改变主要位于脑的中轴部分，即胼胝体、大脑脚、脑干及小脑脑脚等处，多属挫伤、出血及水肿。,2.3.2.症状与体征,原发性脑干损伤的典型表现多为伤后应即陷入持续昏迷状态，轻者对痛刺激可有反应，但严重时常呈深度昏迷，一切反射消失，四肢软瘫，全无反应，生命体征多有早期紊乱。中脑损伤表现：意识障碍较为突出，系因网状结构受损所致。伤及动眼神经核时，瞳孔可时大时小，双侧交替变化，光反应亦常消失。严重时双眼散大固定。脑桥损伤的表现：双瞳极度缩小，角膜反射及呼吸反射消失，呼吸紊乱。延髓损伤的表现：主要为呼吸抑制和循环系统紊乱，病人呼
17、吸缓慢、间断。脉搏快弱，血压下降，心眼反射消失。,2.3.3.诊断与鉴别,少数病人，伤后随即出现脑干损伤症状，又没有颅内压增高，可资鉴别，其余大部分部位均需借助CT或MRI始能明确。,2.3.4.治疗与预后,对轻症脑干损伤的病人，可按脑挫裂伤处理原则进行治疗。重症疗效较差，死亡率占颅脑损伤死亡率的三分之一。急性期主要是给予激素、脱水、降温、供氧、纠正呼吸和循环紊乱，尽可能地维持机体内外环境的平衡，保护脑功能不再受损。,2.4.丘脑下部损伤,2.4.1.伤因,通常若颅底骨折越过蝶鞍及其附近时，常致丘脑下部损伤。当重度冲击伤或对冲伤致使脑底部沿纵轴猛烈前后滑动时，也可造成丘脑下部损伤。,2.4.2
18、.症状与体征,意识与睡眠障碍：一旦受损，病人即可出现嗜睡症状，虽可唤醒，但旋又入睡，严重时可表现昏睡不醒。循环与呼吸紊乱体温调节障碍：中枢性高热常骤然升起，高达41度甚至42度，有时出现低温，升温无效，预后极差。水代谢紊乱：尿崩症，每日尿量达4000-10000ml以上。消化系统障碍：严重脑外伤累及下丘脑时，易致胃、十二指肠粘膜糜烂、坏死、溃疡及出血。,2.4.3.诊断与鉴别,丘脑下部损伤往往与严重脑挫裂伤、脑干损伤或颅内高压同时伴发，临床表现复杂，常相互参错，故较少单纯的典型病例，以MRI检查较CT为佳，即使只有细小的散在斑点状出血也能够显示。,2.4.4.治疗与预后,与原发性脑干损伤基本相同。只因丘脑下部损伤所引起的神经内分泌紊乱和机体代谢障碍较多，故在治疗上更为困难和复杂。,
