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1、颅脑损伤,概述,颅脑损伤是指颅脑在外力的作用下所致的损伤，无论在和平或战争时期都是一类极为常见的损伤性疾病。发生率次于四肢居第二位，但由于伤及中枢神经系统，其死亡率和致残率都很高，居第一位。,三者皆可单独发生，但须警惕其合并存在，其中对预后起决定性作用的是脑损伤的程度及其处理效果,头皮损伤,头皮损伤分为：头皮血肿头皮裂伤头皮撕脱伤,一、头皮血肿(scalp hematoma),头皮血肿多因钝器伤所致，按血肿出现于头皮内的具体层次分为皮下血肿、帽状腱膜下血肿、骨膜下血肿。,头皮血肿的临床特点,二、头皮裂伤(scalp laceration),可由锐器或钝器伤所致。出血较多，可引起失血性休克。,头
2、皮裂伤的处理,清创缝合1.检查伤口深处有无骨折或碎骨片。2.若有脑脊液或脑组织外溢，须按开放性脑损伤处理。3.清创缝合时限允许放宽至24小时。,三、头皮撕脱伤（scalp avulsion）,多因发辫受机械力牵扯，使大块头皮自帽状腱膜下层或连同颅骨骨膜被撕脱所致，严重时可撕脱整个头皮，可导致失血性或疼痛性休克，较少合并颅骨骨折或脑损伤。,头皮撕脱伤的处理,处理原则：压迫止血、止痛、防治休克、清创、抗感染。手术方法：头皮瓣复位再植 清创后自体植皮 晚期创面植皮有条件的情况下可行显微镜下血管吻合,颅 骨 损 伤,颅骨骨折（skull fracture）,颅骨骨折（skull fracture）是指
3、受暴力作用所致颅骨结构改变。颅骨骨折的伤者，不一定合并严重的脑损伤；没有颅骨骨折的伤者，可能存在严重的脑损伤。,第二节 颅骨损伤,颅骨骨折图示,颅骨骨折分类,按骨折部位分为 颅盖骨折（fracture of skull vault）颅底骨折（fracture of skull base）按骨折形态分为 线形骨折（linear fracture）凹陷性骨折（depressed fracture）按骨折与外界是否相通分为 开放性骨折（open fracture）闭合性骨折（closed fracture）,一、线形骨折,大多系外力直接作用颅骨所致，可单发或多发，发生率高，一般需要依靠X线摄片确诊，
4、但要警惕合并颅内出血及脑损伤。注意合并症:临床上颞骨骨折易并发硬膜外血肿；枕骨骨折多并发额颞叶对冲性脑挫伤；气窦处骨折易并发颅内积气，注意预防颅内感染。颅盖线形骨折一般不需特殊处理。,右颞顶骨线形骨折,右侧颞顶骨线形骨折,颅底骨折,颅底线型骨折多为颅盖骨折延伸到颅底。根据发生部位分：颅前窝骨折 颅中窝骨折 颅后窝骨折,三大临床表现：1.脑脊液漏 2.迟发性的局部瘀血 3.相应的颅神经损伤症状,颅底骨折的临床表现,颅前窝骨折(fracture of anterior fossa),常累及眶顶及筛骨;常伴有鼻出血、脑脊液鼻漏（脑脊液经额窦或筛窦由鼻孔流出）、外伤性颅内积气；广泛球结膜下淤血斑、眼眶
5、周围淤血（“熊猫眼”征）；若筛板或视神经管骨折，可合并损伤嗅、视神经。,颅中窝骨折(fracture of middle fossa),骨折累及蝶骨伴脑膜破裂时，有鼻出血或脑脊夜鼻漏（脑脊液经蝶窦有鼻孔流出）；骨折累及颞骨岩部伴脑膜、骨膜、中耳鼓膜破裂时，脑脊液经外耳道流出（脑脊液耳漏），鼓膜完整时经耳咽管鼻腔流出（可能误认为鼻漏）；-脑神经及垂体均可能受损；颈内动脉海锦窦瘘：出现搏动性突眼及颅内杂音；破裂孔或颈内动脉管处的破裂，可发生致命性的鼻出血或耳出血。,颅后窝骨折(fracture of posterior fossa),骨折累及颞骨岩部后外侧时，伤后12日出现乳突部皮下瘀血斑，又称B
6、attle征。骨折在枕骨基底部，有枕下淤血肿胀。骨折在枕骨大孔处可有后组颅神经（-脑神经）的损害。,颅底骨折的诊断,主要依靠临床症状诊断。颅底骨折X线拍片时只有3050能显示骨折线。CT扫描对诊断有帮助，不但对眼眶及视神经管骨折的诊断有帮助，还可了解有无脑损伤。,颅底骨折的处理,绝大多数颅底骨折本身不需特殊处理,着重观察有无脑损伤，颅底骨折合并脑脊液漏应视为开放性颅脑损伤。,脑脊液漏的处理,1.早期应用抗生素预防感染。2.体位：头高位卧床休息。3.不可堵塞、冲洗，不做腰穿，避免用力咳嗽、打喷嚏和擤涕。4.多数漏口会在伤后1-2周内自行愈合，如超过一个月仍未停止漏液，可手术修补。,颅底骨折的手术
7、指征,视神经管骨折视力减退，疑为骨折片血肿压迫视神经，应在12小时内行视神经管探查减压。脑脊液漏1月未停止者，可考虑手术修补漏口。,二、凹陷性骨折,粉碎性凹陷骨折：多发于成年人，颅骨全层深入或内板深入颅腔，甚至刺破脑膜、脑组织。乒乓球样骨折：一般发生在小儿，凹陷之颅骨一般不刺破硬膜。,凹陷性骨折机理（图示）,凹陷性骨折图示,凹陷性骨折诊断,1.X线切线位片，了解凹陷深度。2.CT显示骨折情况，有无脑损伤。,见于颅盖骨折，好发于额骨及顶骨，成人多为粉碎性，婴幼儿可呈“乒乓球”凹陷样骨折,凹陷骨折的手术指征,（1）合并脑损伤，大面积骨折片凹陷使颅腔缩小引起颅内压增高，CT示中线移位明显有脑疝可能者
8、。（2）引起脑功能障碍偏瘫、癫痫、失语等。（3）非功能部位的小面积凹陷骨折，无颅压增高，深度1cm，为相对适应症，可考虑择期手术。（4）开放性骨折。（5）静脉窦处骨折，手术应慎重，导致静脉回流受阻引起颅内高压者，仍应手术治疗。,患者熊某，男，45岁，因车祸伤致头部后昏迷5小时入院。诊断1、右额顶骨凹陷性粉碎性骨折、2、左额骨凹陷性粉碎性骨折；,术后复查,凹陷性骨折手术示意图,脑 损 伤,一、闭合性颅脑损伤的机制,（一）接触力：物体与头部直接碰撞，由于冲击，凹陷性骨折或颅骨的急速内凹和弹回，导致局部的脑损伤。受伤时头部若为固定不动状态，则仅受接触力影像。（二）惯性力：来源于瞬间头部的减速或加速运
9、动，使脑在颅内急速移位，与颅壁相撞，与颅底摩擦以及受大脑镰、小脑幕牵扯，而导致多处或弥散性脑损伤。运动中的头部突然受阻于固定物体，除有接触力作用外，尚有因减速引起的惯性力起作用，如下图。,头部作减速运动时脑损伤机制,头运动的方向,头部受到外界物体的阻止,闭合性脑损伤,（1）冲击伤 指受力侧的脑损伤（2）对冲伤 其对侧者属对冲伤（例如跌倒时枕部着地引起的额极、颞极及其底面的脑损伤）,由于颅前窝和颅中窝的凹凸不平，各种不同部位和方式的头部外伤均易在额极、颞极及其底部发生惯性力的脑损伤,二、原发性脑损伤和继发性脑损伤,原发性脑损伤 指暴力作用于头部时立即发生的脑损伤，主要有脑震荡、脑挫裂伤及原发性脑
10、干损伤等。（弥漫性轴突损伤）继发性脑损伤 指受伤一定时间后出现的脑受损病变，主要有脑水肿和颅内血肿。,原发性颅脑损伤若有症状和体征受伤当时即出现且不再继续加重，无需手术，其预后主要取决于伤势的轻重。继发性颅脑损伤其症状和体征在伤后一段时间内出现且进行性加重，往往需及时开颅手术，其预后与处理是否及时、正确有密切的关系，尤其是原发性脑损伤并不严重者。,区别原发性和继发性脑损伤的临床意义,临床表现：（1）短暂的意识障碍（30分钟）（2）逆行性健忘（清醒后不能回忆受伤当时乃至伤前一段时间内的情况）（3）神经系统无阳性体征，CT检查颅内无异常治疗：一般无需特殊治疗（1）卧床休息，注意病情观察（2）对症治
11、疗，镇痛、镇静等,脑震荡（Brain Concussion）表现为一过性脑功能障碍，无肉眼可见的神经病理改变，显微镜下可见神经组织结构紊乱。,原发性脑损伤,弥漫性轴突损伤(diffuse axonal injury)属惯性力所致的弥漫性脑损伤。由于脑的扭曲变形，脑内产生剪切或牵拉作用，造成大脑半球白质、小脑和脑干广泛性轴索损伤。,临床表现为受伤当时立即出现昏迷、时间较长。（昏迷原因主要是广泛的轴突损害，使皮层与皮层下中枢失去联系，神志好转后，可因继发脑水肿而再次昏迷）CT示:大脑皮髓质交界处、胼胝体、脑干、内囊区域、三脑室周围多个点状或小片状出血灶。MRI能提高小出血灶的检出率。,弥漫性轴突损
12、伤CT,患者王某,男,17岁,车祸致伤头部昏迷3小时。头颅CT见双额、右顶多发左顶点状脑挫伤，蛛网膜下腔出血。,脑挫裂伤(brain contusions and lacerations),病理：主要是大脑皮层的损伤，好发于额、颞极及其底面。脑挫伤指软脑膜尚完整者；脑裂伤指软脑膜、血管和脑组织同时有破裂，伴有外伤性蛛网膜下腔出血。（两者常同时并存，临床上又不易区别，故常合称为脑挫裂伤）,继发性改变 脑水肿（高峰3-7天，在此期间易发生颅内压增高甚至脑疝）血肿形成伤灶日后形成疤痕、囊肿或与硬脑膜粘连引起外伤性癫痫蛛网膜与软脑膜粘连，影响脑脊液吸收形成脑积水广泛的脑挫裂伤克在数周后形成外伤性脑萎缩
13、,临床表现,（1）意识障碍：伤后立即出现，意识障碍的程度与时间与损伤程度、范围直接相关（2）局灶性症状与体征：有偏瘫、肢体抽搐、失语等（3）头痛与恶心呕吐（4）颅内压增高与脑疝 CT检查可显示脑挫伤的部位、范围、脑水肿程度、脑受压、中线移位情况。,脑挫裂伤继发脑水肿及血肿病例1,患者黄某，男，46岁，因反复头昏、头痛1周余，跌倒3小时伴呕吐3次入院。GCS评分14分。,伤后第7天复查CT如左图，患者神志恍惚，刺痛睁眼，只能发音，能按嘱简单动作，GCS评分9分。,伤后18天复查CT,伤后4周,脑挫裂伤继发脑水肿及血肿病例2,患者崔某，女，27岁，因车祸致伤头部及全身多处昏睡1小时余入院。右图为伤
14、后1小时CT。,伤后1天,伤后6天早上复查CT,伤后第6天晚上出现右瞳散大，考虑脑疝，急诊行右额叶脑内血肿清除+弃骨瓣减压术,原发性脑干伤(primary brain-stem injury),临床特征：受伤当时立即出现，主要表现为：（1）意识障碍：受伤当时立即昏迷，昏迷程度深、时间长;（2）瞳孔:大小多变、不等或极度缩小，眼球位置不正或同向凝视;（3）交叉性瘫痪：同侧颅神经瘫，对侧肢体瘫，根据损伤平面不同，受损的颅神经有别;（4）病理反射阳性:肌张力增高，去大脑强直等；（5）生命体征严重紊乱：累及延髓可出现严重的呼吸、循环紊乱。,治疗和预后,治疗:急性期给予激素、脱水、降温、供氧，纠正呼吸循
15、环紊乱，尽可能维持机体内外环境的平衡；恢复期可用促醒药物，高压氧治疗，功能锻炼等。预后:部分轻症者可获救，重症者疗效甚差，占颅脑损伤死亡者的1/3，桥脑、延髓平面受损者救治希望甚微。,下丘脑损伤（hypothalamus injury）,(1)下丘脑是植物神经系统重要的皮质下中枢，与机体内脏活动、内分泌、物质代谢、体温调节以及维持意识和睡眠有重要关系。因此临床表现复杂。(2)表现伤后早期意识和睡眠障碍、高热、低温、尿崩症、水电解质紊乱、消化道出血、急性肺水肿等。(3)治疗和预后：与原发性脑干损伤基本相同，但更复杂更困难。,三、颅内血肿（intracranial hematoma）,分类：(1)
16、按部位：硬膜外血肿；硬膜下血肿；脑内血肿；特殊部位血肿。(2)按时间：急性血肿（3天内）；亚急性血肿（421天）；慢性血肿（22天以上）。主要危害：压迫、推移脑组织，引起进行性颅内压增高，形成脑疝。,硬脑膜外血肿(epidural hematoma),与颅骨损伤关系密切，骨折或颅骨短暂变形撕破位于骨沟内的硬脑膜动脉或静脉窦引起出血，板障出血；出血来源以脑膜中动脉最常见。发生率：约占颅内血肿的30%。出血来源：脑膜中动脉；脑膜前动脉；硬脑膜窦；脑膜静脉；板障静脉。,脑疝,大脑镰,小脑幕,大脑镰下疝小脑幕切迹疝枕骨大孔疝,临床表现与诊断,1.外伤史 2意识障碍“中间清醒期”（lucid inter
17、val）3瞳孔改变 4.锥体束征5.生命体征,CT表现,CT检查：颅骨内板与脑表面间双凸形或梭形高密度。,枕部硬膜外血肿,术后复查,硬膜下血肿（subdural hematoma）,急性硬膜下出血(Acult Subdural Hematoma)3天内 发生率：约占颅内血肿的40%。出血来源：分两型：复合性血肿出血多为脑挫裂伤所致的皮层静脉出血。单纯性血肿少见，为桥静脉损伤所致。,临床表现,常合并脑挫裂伤，病情多较重。临床表现有：意识障碍进行性加深；颅内压增高症状头痛、呕吐、意识改变、脑疝体征；局灶性体征根据受累部位，可出现偏瘫、失语、癫痫等；CT示颅骨内板与脑表面之间高等密度或混合密度新月形
18、、半月形影。,CT表现和治疗,CT表现:示颅骨内板与脑表面之间高等密度或混合密度新月形、半月形影。治疗：手术-开颅血肿清除、内外减压；非手术治疗-病情稳定、出血量少者。,急性硬膜下血肿病例,患者唐某，男，46岁，因车祸伤致头部昏迷4小时入院。诊断：1、左额颞顶部硬膜下血肿并脑疝形成；2、左额、颞叶脑挫伤；3、外伤性蛛网膜下腔出血；急诊行手术治疗。,左额颞顶硬膜下弃骨瓣减压术后复查CT，血肿清除，中线右偏及侧脑室受压明显改善,慢性硬脑膜下血肿(chronic subdural hematoma),大于3周，出血来源和发病机制上部完全清楚。形成机理:好发于50岁以上老人，有轻微的头外伤或无外伤史。
19、血肿有完整包膜形成。老年人脑萎缩颅内空间相对增大轻微惯性力脑与颅板相对运动撕裂进入上矢状窦的桥静脉 新生的血肿包膜产生组织活化剂进入血肿腔，血肿腔凝血机能减弱，包膜新生毛细血管不断出血及血浆渗出，使血肿再扩大，血肿可发生于一侧或双侧。,临床表现与诊断,（1）慢性颅内高压症状。（2）血肿压迫所致的局灶症状和体征。轻偏瘫、失语。（3）脑萎缩脑供血不全症状、精神症状（临床以误认为“老年状态”）。,CT表现和治疗,CT示：颅骨内板下低密度新月形、半月形影，少数为高、等或混杂密度。,治疗首选方法为钻孔冲洗引流术。,脑内血肿（intracerebral hematoma）,有两种类型：浅部血肿出血均来自脑
20、挫裂伤灶，血肿位于伤灶附近或伤灶裂口中，部位多数与脑挫裂伤的好发部位一致，少数与凹陷骨折的部位相应。深部血肿多见于老年人，血肿位于白质深部，脑的表面可无明显挫伤。,临床表现,以进行性意识障碍加重为主。其意识障碍过程受原发性脑损伤程度和血肿形成的速度影响，由凹陷骨折所致者，可能有中间清醒期。CT检查：在脑挫裂伤灶附近或脑深部白质内见到圆形或不规则高密度血肿影，同时可见血肿周围的低密度水肿区。,患者董某，男，44岁，因“跌伤头部头痛4天。”收住。受伤后4天我院CT见：左颞叶脑挫伤，在脑挫裂伤灶附近、脑深部白质内见到不规则高密度血肿影，同时可见血肿周围的低密度水肿区。,治疗2周后复查CT，症状明显好
21、转出院,脑室内出血和血肿,多见于邻近脑室的脑内血肿破入脑室，部分可能是因头受撞击时脑室突然扩张形成负压使室管膜下静脉变形破裂所致。脑室内血肿可堵塞脑脊液循环通路发生脑积水，引起急性颅内压增高，使意识障碍更加严重。脑室受血液刺激可引起高热等反应。一般缺乏局灶症状或体征。CT检查脑室内有高密度凝血块影或血液与脑脊液混合的中等密度影。,迟发性外伤性颅内血肿,定义：指伤后首次CT检查时无血肿，而在以后的CT检查中发现了血肿,或在原无血肿的部位发现了新的血肿。,四、开放性脑损伤,（一）非火器所致开放性脑损伤（1）依受伤原因可有冲击伤和对冲伤（2）创伤局部的异物需彻底清除（3）外伤性癫痫发生率高（二）火器
22、所致开放性脑损伤 除具有非火器所致开放性脑损伤的 特点外，有弹片或弹头所形成的伤道。,（一）病情观察 1.意识 传统意识障碍分为意识清楚、模糊、浅昏迷、昏迷、深昏迷5个级别。Glasgow昏迷评分法简单易行，以睁眼、语言和运动三个方面评分，三者积分表示意识障碍的程度，最高分为15分，表示意识清楚，8分以下为昏迷，最低分为3分。,五、颅脑损伤的处理,Glasgow 昏迷计分法,病情观察,2.瞳孔:小脑幕切迹疝瞳孔进行性扩大变化；区分动眼神经及视神经损伤。3.神经体征4.生命体征：生命征紊乱为脑干受损征象；枕骨大孔疝可未经明显意识障碍和瞳孔变化阶段突发呼吸停止。5.其他：头痛、烦躁、呕吐等,（二）
23、特殊监测,CT检查：动态CT检查有助于早期发现迟发性血肿，观察血肿的变化，有助于及时制定诊治方案，判断疗效。2.颅内压监测：颅内压5.3kPa（530mmH2O）提示预后极差3.诱发电位,患者唐某，男，18岁，车祸伤头部、右小腿昏迷6小时余入院。查体：神志昏迷，不能睁眼，无发音，气管插管中，肢体刺痛屈曲，GCS6分，右瞳散大，直、间接光反射迟钝，头颅CT：右颞额叶脑挫裂伤，右额颞顶部硬膜下血肿，约13.8cm*0.8cm，8层，约44ml，中线左偏12mm。,术后发现左瞳较右侧偏大，再次立即复查，头颅CT示：左额颞顶枕巨大硬脑膜外血肿、量约160ml、中线右偏约15mm、有再次急诊清除左额颞顶
24、枕巨大硬脑膜外血肿之指征，,（三）脑损伤的分级,1.按伤情分级：（1）轻型（级）单纯脑震荡，有或无颅骨骨折，昏迷20分钟；（2）中型（级）轻度脑挫裂伤或颅内小血肿，有或无颅骨骨折，蛛网膜下腔出血，无脑受压，昏迷6小时，有轻度的生命体征改变；（3）重型（级）广泛性颅骨骨折，广泛性脑挫裂伤，脑干损伤，颅内血肿，昏迷6小时，有明显的阳性体征。,2.Glasgow昏迷评分法,轻度：GCS 1315分 中度：GCS 912分 重度：GCS 38分,（四）急诊室处理要求,1.轻型（级）留院动态观察病情。2.中型（级）住院治疗，动态监测做好随时手术准备。3.重型（级）住院或重症监护，对症治疗，有手术指征尽早
25、手术。,（五）昏迷病人护理与治疗,1.保持呼吸道通畅最为重要。2.头位与体位：头高15，定时翻身。3.营养：早期肠外营养，肠功能恢复肠内营养。4.尿潴留：保留导尿。5.促苏醒。,（六）脑水肿治疗,脱水：甘露醇、呋塞米、血浆、白蛋白、甘油果糖2.激素治疗：尽早、短期为宜，少用3.过度换气4.其他,（七）手术治疗,颅脑损伤并发急性脑疝者、开放性颅脑损伤需急诊手术。颅内血肿有以下情况考虑手术治疗：（1）意识障碍加深，病情渐恶化者；（2）颅内压2.7Kpa（270mmH2O）并呈进行性升高；（3）幕上血肿40ml，幕下血肿10ml，或CT示中线移位1cm者。,手术方式,1.开颅血肿清除术 2.去骨瓣减压术 3.钻孔探查术 4.脑室外引流术 5.钻孔引流术,
