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1、实验四病历书写授课对象系别：口腔系年级：级本单元（章节）学时数4课程类型大课（）实验课（）讨论课（）章节题目病历书写教学目的认识健康和病理状态牙周组织的临床表现，初步掌握牙周病的检查方法和病历书写。教学内容重点（）难点（。）疑点（？）时间分配（分钟）举例/教具1 .教师讲解和示教牙周检查的内容和方法。2 .同学互相检查。3 .观看录像牙周病的检查和诊断。讨论、思考题、作业：参考数目：目的和要求】认识健康和病理状态牙周组织的临床表现，初步掌握牙周病的检查方法和病历书写。【实验内容】1 .教师讲解和示教牙周检查的内容和方法。2 .同学互相检查。”3 .观看录像牙周病的检查和诊断。【实验用品】1 .
2、口腔检查盘（包括口镜、镜子和尖探针）及口杯。2 .牙周探针。3 .菌斑显示剂。4 .牙周炎患者X线片（全口牙根尖片、曲面断层片）。【方法和步骤】（一）病史采集通过问诊获得病史。1 .牙周病史（1）主诉：主要症状十部位十时间牙周病常见的主诉症状有：“牙龈出血，牙齿松动，牙齿移位出现间隙，牙龈肿胀，牙龈肿痛，咀嚼无力”等。（2）现病史：从发病到本次就诊时疾病的发生、发展及变化的全过程。包括发病情况、主要症状的特点、病情的发展、伴随症状、诊断和治疗经过及效果，以及其他情况。应注意询问以下症状：牙龈出血；牙床肿胀、脓肿或疼痛；牙松动、移位、牙脱落情况，有无咀嚼无力；有无口臭症状；其他：有无食物嵌塞，有
3、否夜磨牙、紧咬牙习惯，晨起时是否感觉牙或咀嚼肌酸痛或不适，是否有吸烟、咬指甲、咬其他异物的习惯等。除上述这些症状外，还应注意询问：是否进行过牙周治疗，进行的是何种治疗及疗效如何；刷牙习惯如刷牙的频率、方法、所用牙刷及牙膏的种类；是否用其它控制菌斑方法：牙线、牙签、牙间隙刷、含漱剂等。2 .口腔病史除上述牙周病史外，还应询问口腔病的既往史，记述口腔内以往健康情况。例如：有无脓肿、溃烂等病史；是否进行过正畸治疗，正畸治疗时间的长短，正畸治疗终止的大概时间；曾否拔牙，拔牙的原因；曾否作过手术等等。3 .系统病史患者的全身系统病史对牙周病的诊断治疗非常重要，它有助于诊断系统病在口腔的表现，有助于发现牙
4、周组织疾病的全身因素，并且发现那些在牙周治疗中需特别小心或需改变治疗方案的全身因素。应特别注意询问是否有血液病、糖尿病、高血压、冠心病、风湿热、风湿性心脏病或先天性心脏病、肝炎、肾病等，并询问目前正在接受何种治疗，治疗已有多长时间。还应注意询问使用抗菌药物及皮质类固醇药物治疗的剂量和时间。（二）牙周检查通过望、们、探、叩、听及X线等方法进行检查。1.口腔卫生状况及其他局部刺激物口腔卫生状况的检查内容包括菌斑、软垢及牙石情况。（1）牙菌斑和软垢的检查直接观察法：通过肉眼或用口镜反光观察，或使用探针尖的侧面划过牙面，来判断牙面及龈缘附近的菌斑和软垢量。菌斑量少时薄而无色，应使用气枪将牙面吹干后仔细
5、观察。牙菌斑染色法：用菌斑显示液（碱性品红）对牙菌斑进行染色，易于观察。方法、菌斑控制记录卡（2）牙石的检查：直接或通过口镜观察牙石在牙面上的覆盖面积，并结合使用探针，在龈沟内沿牙面从远中划向近中，以探查龈下石情况。用气枪将牙龈缘吹开，有助于观察到龈下石。有时在X线片上也可观察到邻面牙石。牙石的量可用牙石指数（见附录）来表示。还应注意观察牙石在口腔中的分布情况。（3）其他刺激物：不良修复体、食物嵌塞等。2.牙龈的检查观察游离龈、附着龈及龈乳头的正常及病理性临床表现，主要观察其色、形、质、龈缘位置、牙龈出血情况、及附着龈宽度。色：正常为淡粉红色，游离龈色泽较附着龈略深。注意检查牙龈有无充血发红、
6、瘀血暗红等病理性变化，发生颜色变化的位置分布。并观察牙龈上是否有色素沉着。形：正常游离龈包绕牙颈部，薄并贴于牙面，但不与牙附着，与牙面之间有间隙为龈沟；附着龈紧附于牙槽骨，表面有桔皮样凹陷小点的点彩；龈乳头充满于牙间隙；邻面中央部分四下区为龈谷。应注意检查有无游离龈缘圆钝、牙龈肿胀、肥大、增生、点彩消失等。质：正常牙龈质地坚韧、有弹性。炎症时龈组织张力减低，变松软、质地松脆。龈缘位置：正常龈缘位于釉牙骨质界冠方2-3mm0检查时应注意观察有无龈退缩，或龈缘因肿胀、增生而移向冠方，形成龈袋。牙龈出血情况:观察有无牙龈自发出血、探诊后出血。牙龈出血情况可用出血指数表示。改良出血指数：用牙周探针轻探
7、人龈沟或袋内，取出探针30秒后，观察有无牙龈出血及其出血量。探诊深度附着水平其他探查内容3、根分叉病变的探查工具：一般用尖探针。也有专门设计的弯探针（NaberS探针），顶端为钝头，有的探针上有刻度。方法:用探针探查多根牙的根分叉区。检查下颌磨牙时,从颊侧和舌侧中央处分别探查；检查上颌磨牙时，从颊侧中央处探查颊侧根分叉区，从腰侧的近中和远中分别探查近中和远中的根分又区。探查的内容：包括是否能探到根分叉区、探针能否水平方向进人分叉区及水平方向探人的程度，分叉的大小，根柱的宽窄，有无釉突。还应注意检查根分叉区是否暴露。根据根分叉处牙周组织破坏程度对根分又病变进行分度。Glickman分度标准：1度
8、一一探针尖能探到根分叉的外形，但水平方向尚不能探人；X线片检查尚无明显的骨吸收。2度一一探针能从水平方向探人根分叉处，但尚有一部分牙槽骨存在，使探针不能贯通根分又区；X线片可见根分叉处有小范围的密度减低区，或仅见该处牙周膜增宽。3度一一探针能贯通根分叉区，但仍有牙龈覆盖；X线片显示根分叉区有明显的三角形骨吸收区。4度一一根分叉完全暴露通畅，无牙龈覆盖。4 .牙松动度根据牙齿中央沟或切缘的水平位移情况确定。检查方法：用镒子放在后牙始面或夹待前牙切缘，轻轻摇动。牙松动分度：（见第九章实验十五）。5 .咬合关系静止合关系：正中始时的关系。如：深覆治深覆盖、牙颊舌向错位、过长等。运动合关系：下颌运动时
9、的咬合关系。有无咬合创伤、早接触、合干扰等。6 .X线检查：通过X线片了解牙槽骨的情况、牙周膜及牙根的情况等。牙周病常用的X线片为根尖片、始翼片、全颌曲面断层片。观察内容：（1）牙槽骨高度正常：骨峪顶位于釉牙骨质界的根方l-2mm.牙槽骨吸收：牙槽崎顶距釉牙骨质界的距离超过Zmm。牙槽骨吸收的程度以牙根长度为标准，记录牙槽骨吸收占很长的互/3、1/2、2/3,或记录牙槽骨崎顶位于根的冠1/3、中1/3、根尖1/3处。（2）骨吸收的分布：注意观察骨吸收在全口不同区域牙的分布情况，这是重要的诊断指征。（3）牙槽骨吸收方式：水平吸收、垂直吸收。（4）骨硬板情况：正常时骨硬板清晰而有连续性。牙周炎、创
10、伤等可有骨硬板连续性中断、模糊或消失。静止期或适应性强者骨硬板可有增厚。（5）牙槽骨密度：应注意观察牙槽骨密度情况。牙槽骨密度降低，说明有牙槽骨吸收变化。（6）牙槽骨峭顶情况：观察牙槽骨峪顶的形态、密度、及骨硬板影像是否存在。如前牙牙槽崎顶变平或凹陷、后牙牙槽峡顶凹陷呈杯状或角形吸收、崎顶区密度减低、骨硬板影像模糊或消失，都说明牙槽骨已有吸收破坏。（7）骨小梁：观察骨小梁的密度及排列方向。（8）牙周膜间隙：正常时牙周膜间隙均匀而窄，宽度为0.18-0.25mm。牙周炎、股创伤等情况下牙周膜间隙增宽。（9）根分叉病变：观察根分叉区牙周膜间隙有无增宽、骨硬板是否连续、骨的密度、有无透影区。（10）
11、其他：还应注意观察牙冠、牙根的形态、邻面牙石的影像，有无牙根吸收、纵裂，及其他牙体、根尖周及颌骨的病变。X线片投照质量、牙及牙槽骨影像在X线片上的重叠很大程度上影响了结果的准确性，因此应结合临床检查进行判断。X线检查不能代替临床检查。7 .其他除上述牙周检查外，还应检查颌面部情况、以及口腔粘膜、牙体疾病、牙列缺损、修复体情况等。必要时需行化验检查或活检。（三）牙周病历书写1 .首诊病历在记录一般病历各项首页项目内容（姓名、性别、出生年月。出生地、民族、籍贯、职业、邮编、地址、电话、门诊号、X线片号、就诊日期等）之后，记录所采集的各项病史，并记录前面所述各项牙周检查内容的结果。格式如下：主诉：现
12、病史：既往史：家族史：全身健康状况及过敏史：检查：（1）牙周检查所获得的各项结果。（2）其他颌面部情况、以及口腔粘膜、牙体疾病、牙列缺损、修复体情况等。必要时的化验检查或活检结果。诊断：初步治疗设计：处理：记录当日处理内容。签名：2 .复诊病历复诊主诉：上次治疗后的反应及目前存在的主要问题。检查：治疗后牙周组织的变化及愈合情况，目前存在的问题。治疗计划有无改变。处理：记录当日处理内容。签名：【注意事项】I.牙周探诊是最重要的牙周检查方法，应重点练习牙周探诊技术。探诊时有很多因素会影响探诊结果的准确性，如：探诊力量、探人时的角度、探针的形状及粗细、探针刻度的精确度、牙龈的炎症、牙石的阻挡等。探诊检查时应注意这些因素。在探查釉牙骨质界位置时，若牙石较多，应先去除牙石，才能探得准确的位置。3 .牙周检查的内容多而繁杂，全口每一个牙的牙周情况又可能均不相同，因此，检查时注意不要遗漏；在记录检查结果时可使用“牙周检查记录表”；在病历书写时要注意归类，有逻辑性。【实验报告与评定】填写一个象限的牙周检查记录表，并写出一份完整的牙周病历。
