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1、第十六章遗传性疾病学习目标1. 了解21三体综合征、苯丙酮尿症的病因和发病机制。2 .理解遗传性疾病的一般特点及预防保健。3 .理解21三体综合征、苯丙酮尿症的身体状况。4 .掌握苯丙酮尿症的护理措施。第一节概述236随着细胞遗传学和分子遗传学的迅速发展，近年来，遗传性疾病在儿科临床实践中的地位显得越来越重要。目前对很多遗传病的发病机制已能阐明，防治水平逐渐提高，但能够治疗的仍占少数，因此应防治结合，预防更为重要。遗传的物质基础】遗传病的一般特点：1 .明显家族史；2 .单卵双生同胞发病率大于异卵双生同胞；3 .父母近亲婚配的子 女同一疾病的患病 率高：4 . 一般在儿童期起病。遗传是指亲代和
2、子代之间在形态结构、生理、生化、免疫功能等方面的相似而言。基因是遗传的物质基础，人类各种遗传性状均由基因所控制。染色体是基因的载体，正常人体细胞内有23对染色体，其中22对为常染色体，男、女都一样，还有一对性染色体，是决定性别的，女性为XX,男性为XYo每个基因在染色体上有其特定的位置。基因有显性与隐性之分，显性基因在一对基因中只要有一个存在，即能显示出遗传性状，以A表示。隐性基因只有成对存在时，才能显示出其遗传性状，以a表示。等位基因为AA或aa称为纯合子，Aa称为杂合子。除染色体外，人类还有少量遗传物质存在于线粒体中，线粒体基因组的表达是经由母系遗传的。遗传性疾病的分类】根据遗传物质的结构
3、和功能改变的不同，遗传病可分为基因病、染色体病和体细胞遗传病3类。遗传方式】1#常染色体显性遗传致病基因在常染色体上，其性质是显性的，在等位基因中只要有一个为致病基因，就能表现遗传性状。遗传特点是父母之一为患者，所生子女中一半发病，没有携带者，如先天性成骨发育不全。2#常染色体隐性遗传致病基因位于常染色体上，其性质是陷性的，在一对等位基因同为致病基因（即纯合子）时，才能表现遗传性状，杂合子则临床无症状。遗传特点是父母均为致病基因携带者（杂合子），表型正常，所生子女中1%4为患者，1%4为正常人，1%2为致病基因携带者。这类疾病在近亲婚配者其子代发病率较高，如苯丙酮尿症。3#伴性遗传致病基因位于
4、性染色体上，一般位于X染色体上。以伴性隐性遗传病常见，遗传特点是男性表现性状，女性为携带者如血友病；伴性显性遗传病比较少见，如低磷性抗D佝偻病。遗传病的诊断】遗传性疾病诊断较为困难，常根据以下几方面进行：1#临床特征常染色体畸变常有多发性先天畸形、生长发育迟缓、智能落后，性染色体畸变常有性发育异常、皮肤纹理异常等。但很多遗传病表现相同或相似，不能单凭症状、体征作出诊断。2#系谱分析系谱分析可以看出遗传方式，有助于区分单基因病和多基因病。3#实验室检查如染色体核型分析、生化检查、影像学检查、基因诊断等。（预防保健】（一）携带者的检出携带者可将所携带的致病基因传给子代，用实验室方法可及早检出携带者
5、，这将有助于对子代遗传性疾病做出预测。实验室方法有助于早期诊断，使部分疾病得到及时治疗，控制其症状的进展。（二）产前诊断对可能生育遗传性疾病患儿的孕妇进行检查，如羊水细胞培养做染色体或生化测定、超声波检查等，若发现胎儿有畸形或遗传性WHO提出出生缺陷(先天异常)的三级预防：1 . 一级预防：防止出 生缺陷的发生(生 殖健康教育、遗传 咨询、婚前检查及 孕期保健)；2 .二级预防：减少出 生缺陷儿出生(高 危孕妇产前诊断及 处理)；3 .三级预防：出生缺 陷的治疗(新生儿 护理及疾病筛查、 早期诊断及治疗)。238疾病，应及时劝告其终止妊娠，达到预防之目的。(三)遗传咨询遗传咨询是遗传医学工作者
6、按照遗传性疾病的发病规律及有关知识，对患儿及其家属进行宣传和指导，以利于遗传病的治疗和预防,1 .遗传咨询内容(1)父母最关心的是遗传性疾病在子代出现的几率，医护人员应根据家系调查情况及疾病的遗传方式推算出子代患病的几率或风险，积极进行婚育指导或产前诊断。(2)积极宣传禁止近亲婚配的意义。(3)目前某些遗传性疾病通过早期终身药物替代或早期饮食控制，能够达到预防发病或阻止疾病进展。医护人员应向家长说明情况，争取家长配合，以达到早诊断、早治疗的目的。2 .遗传咨询门诊的要求(1)房间要安静，避免多人围观，并设有成人检查的房间。(2)除备查体用具外，还应建立卡片登记制度。(3)根据遗传方式推算的再发
7、危险率是一个概率，医护人员不能保证，也不能强迫其是否做绝育，是否做产前检查、诊断。(4)医护人员应耐心解答问题，并用通俗语言解释，取得咨询者的信任和理解。第二节21三体综合征21三体综合征(21trisomysyndrome,DownSyndrorne)又称先天愚型，是常染色体畸变中最常见的一种。本病特征为智力低下，特殊面容，发育迟缓，并常伴有先天性心脏病或其他畸形。国外报道本病发病率在活产婴儿中为12%1.6%,国内为0.56%0.64%n【概述】1 .病因及发病机制本病为染色体畸变所引起，是体细胞内多一条额外的21号染色体。其发生主要是由于生殖细胞在减数分裂形成配子时，或受精卵在有丝分裂时
8、，21号染色体发生不分离所致。发病因素与孕母高龄、孕期接受放射线、化学制剂及应用某些致畸药物或病毒感染有关。21三体综合征核型类型：标准型：易位型：嵌合体型。2 .染色体核型类型根据染色体异常类型可分标准型、易位型、嵌合体型。（1）标准型：最多见，约占95%,核型为47,XX（或XY）,+21。发生原因是亲代（母方为主）的生殖细胞在减数分裂时染色体不分离，多了一条21号染色体，当这种配子与正常配子结合时，受精卵有3条21号染色体。（2）易位型：占2.5%5%,染色体总数为46条，只是其中的一条为易位染色体，常见为D/G易位型，另一种为G/G易位。D/G易位约半数为遗传型，即父母一方携带有易位染
9、色体而传给后代，若母亲为携带者发病率为10%15%,若父亲为携带者发病率很低；另一半为散发，即在配子形成过程中发生易位所致。G/G易位者绝大多数为散发，若母亲为易位携带者子代发病率为100%。239（3）嵌合体型：占2%4%,患儿体内有两种细胞系。嵌合体是由于受精卵在早期分裂过程中染色体不分离所引起，使发育成的个体中一部分为正常细胞，另一部分为21三体细胞。由于正常细胞株和21三体细胞株比例不同，临床症状轻重不一，甚至有表型正常者，此嵌合体型易被漏诊。护理评估】（一）健康史应详细询问母亲是否高龄妊娠、多胎、不孕或多次自然流产史；询问母亲孕早期是否有过病毒感染（如EB病毒、流行性腮腺炎病毒、风疹
10、病毒、肝炎病毒）或服用过某些药物（如抗代谢药物、抗癫药物等）；是否接触过放射线、农药、毒物（如苯、甲苯、神等）。询问是否有染色体畸变的家族史。临床主要特征:智力低下；生长发育迟缓: 特殊面容； 皮纹特点； 伴发崎形。（二）身体状况本病主要特征为智力低下，体格发育迟缓和特殊面容，并伴有多种畸形。1 .智力低下绝大部分患儿都有不同程度的智能发育障碍，随年龄的增长日益明显。嵌合体型患儿若正常细胞比例较大则智能障碍较轻。2 .生长发育迟缓患儿出生时的身长与体重均较正常儿低，生后体格发育、动作发育均迟缓，身材矮小，四肢短，头围小于正常，骨龄落后，出牙延迟或错位；肌张力低下，韧带松弛关节可过度弯曲，手指粗
11、短，小指向内弯曲。3 .特殊面容出生时即有明显的特殊面容（图1621）,表情呆滞，眼距宽，眼裂小，两眼外侧角上斜，有内眦赘皮，鼻梁低平，耳廓小，硬腭窄小，张口伸舌，流涎不止；头小而圆，颈短而宽。图16-2121三体综合征特殊面容4 .皮纹特点可有通贯手，手指尺侧箕形纹增多，手掌三又点t移向掌心，atd角多58o（我国正常人为40o）,约70%患儿足拇趾球部胫侧弓形纹（图16-2-2）o5 .伴发畸形约50%患儿伴有先天性心脏病及其他畸形，其次是消化道畸形。因免疫功能低下，易患各种感染。白血病的发生率也增加1030倍。（）实验室及其他检查1 .血常规白细胞计数正常，粒细胞分叶过少并呈鼓槌状。2
12、.酶活性改变红细胞内过氧化物歧化酶（SOD-1）活性及中性粒细胞碱性磷酸酶活性均明显增高。3 .染色体检查绝大部分为21三体畸变,少数为嵌合型、D/G易位或G/G易位型。（四）心理、社会状况因患儿智力低下，特殊面容易被同龄伙伴嘲笑而使患儿和家长产生图16-22正常人和21三体综合征患者的掌纹比较自卑心理，评估家长对此病的了解、认识程度及训练患儿的能力。护理诊断】1%成长发展改变与患儿智力低下有关。2%进食和卫生自理缺陷与患儿智力低下有关。3%有感染的危险与免疫功能低下有关。4%知识缺乏与患儿家长缺乏护理和训练知识有关。（护理措施】1%一般护理加强生活护理，防止意外伤害，由于患儿肌张力低，吸吮无
13、力易疲劳，喂乳时应少量多餐，采取半卧位，哺乳时间较长时可休息片刻，再进行哺喂，以防误吸。护理耍点：1%加强生活护理，培养自理能力；2%预防感染并发症；3%开展遗传咨询及健康教育。2%特殊护理加强教养、促进智力发育，帮助患儿父母制定教育、训练方案，开发智力，通过训练使患儿能生活自理及进行简单工作。有条件者可送到专门场所接受训练。3 .预防并发症患儿免疫力低下，易患感染，尤以呼吸道感染多见。勿使患儿与感染患者接触，或直接受冷空气刺激，并发肺炎常是致死原因，必须注意预防。4 .健康教育当家长得知患儿的病情时会产生焦虑感，往往失去信心，表现出沮丧，甚至遗弃患儿，护士应理解他们的心情并予以开导。帮助家长
14、面对现实，提高心理承受能力。向家长介绍本病的有关知识，并协助他们制定长期教育、训练计划，使患儿生活能自理，甚至从事简单劳动，不断提高生活质量。鼓励家长进行遗传咨询和定期随访。高龄初产妇妊娠后做羊水细胞检查。凡亲戚中子代有先天愚型患儿，应尽早查子亲代染色体核型。孕期前3个月预防病毒感染，避免接触化学制剂和放射线，勿滥用药物。第三节苯丙酮尿症苯丙酮尿症（PhenyIketOnUria,PKU）是一种常见的氨基酸代谢病，是由于苯丙氨酸代谢途径中酶缺陷所致的遗传性代谢缺陷病，为常染色体隐性遗传。约占新生儿的1/15000,占智力低下儿的0.5%-1.0%o临床主要特征为智力低下、发育迟缓、惊厥发作和皮
15、肤毛发颜色变浅。是目前少数可治疗的遗传代谢病之一，需早诊断、早治疗。I概述】本病分典型（约占99%）和非典型（约占1%）两型。典型者病因是由于基因突变致肝脏内苯丙氨酸羟化酶缺陷，而引起苯丙氨酸代谢障碍，使苯丙氨酸不能转变为酪氨酸，只能转变为过多的苯丙酮酸、苯乳酸及苯乙酸。从而出现一系列临床症状：！高浓度的苯丙氨酸及其旁路代谢产物蓄积在脑脊液和血液中，导致脑细胞受损。此外，多巴胺及5羟色胺缺乏，使脑的发育和功能受到显著影响，导致患儿智能落后，并可出现神经系统症状：过量苯丙酮酸由尿排出形成苯丙制尿；#过量的苯丙氨酸对酪氨酸羟化酶起抑制作用，使酪氨酸转变为黑色素的过程受阻，使患儿皮肤、毛发色素减少。
16、非典型PKU是由于四氢生物蝶吟缺乏，使苯丙氨酸不能氧化成酪氨酸，造成多巴胺、5羟色胺等重要神经递质缺乏，加重神经系统的功能损害，临床症状更重，治疗也更难。护理评估】(-)健康史应注意询问父母是否近亲婚配，母亲是否是PKU患者，以及是否妊娠期进行饮食治疗等，家族中有无智力低下或类似的病人。评估父母有无皮肤、毛发颜色变浅的现象。(二)身体状况PKU的主要表现:1 .神经系统损害;2 .黑色素缺乏：3 .鼠尿样体臭。243患儿出生时正常，36个月时出现症状，逐渐加重，1岁时症状明显。1 .神经系统以智能发育落后为主，可有行为异常，多动，部分患儿有抽搐发作，严重者可出现脑性瘫痪，如不早期治疗，会发展为
17、严重的智力障碍。约80%患儿脑电图异常。非典型PKU神经系统症状出现较早且较重，常见肌张力减低，嗜睡、惊厥，如不经治疗，常在幼儿期死亡。2 .外观患儿出生数月后因黑色素合成不足，约90%患儿毛发逐渐变为棕色或黄色，皮肤白嫩，虹膜色素变浅。皮肤干燥，有的常伴湿疹。3 .其他由于尿和汗液中排出苯乙酸，呈特殊的“鼠尿”臭味。()实验室及其他检查1 .GUthrie试验适用于新生儿筛查。因枯草杆菌的生长需苯丙氨酸，后者可使受抑制的枯草杆菌再度生长，故将血滤纸片放入含有枯草杆菌抑制剂的培养板上，当血标本中苯丙氨酸含量在4mgdl时，能使受抑制的枯草杆菌生长，出现菌环。其环的大小与苯丙氨酸浓度成正比。2
18、.尿三氯化铁试验用于较大婴儿和儿童的筛查。取尿5ml,滴入10%三氯化铁数滴，如尿中有苯丙酮酸，则呈绿色。此法简单易行，但不能做早期诊断，新生儿期阴性不能除外本病。3 .尿2,4一二硝基苯腓试验阳性时尿呈黄色或有黄色沉淀。4 .血浆苯丙氨酸浓度测定正常人血浆苯丙氨酸浓度0.0610.18mmolL(13mgdl),典型PKU患儿血浆苯丙氨酸可高达1.2mmolL(20mgdl)以上。5 .苯丙氨酸耐量试验口服苯丙氨酸IOOmgkg,14h后查血，可发现苯丙氨酸浓度增高，酪氨酸含量下降。(四)心理、社会状况评估家长对该病的病因、预后、饮食治疗的重要性和方法的了解程度；家长有无焦虑情绪和负罪感；家
19、长有无护理患儿的能力；有无遗弃和虐待患儿的行为等，以便针对具体情况进行指导。因为该病为少数可治性的遗传代谢性疾病之一，患儿的预后与开始治疗的年龄有关，新生儿期开始治疗并得到家长的合作，患儿的体格和智力发育往往能正常，否则将引起不同程度的智力障碍。评估家庭的经济状况和文化背景。新观点：PKU患儿的治疗时间：终生治疗。【治疗要点】尽早给予饮食控制，开始治疗的年龄愈小，效果愈好。服用苯丙氨酸按3050mg（kg-d）适量供给，维持苯丙氨酸浓度在0.120.61mmolL（2-10mgdl）为宜。饮食控制至少需维持到青春期以后。护理要点：1.控制饮食,促进（护理诊断】1 .成长发展改变与高浓度的苯丙氨
20、酸导致脑细胞受损、智力低下有关。2 .有皮肤完整性受损的危险与尿液和汗液的刺激有关。3 .知识缺乏（家长）缺乏本病应早期诊断、早期开始饮食治疗的知识。护理措施】1.一般护理一旦确诊，立即给低苯丙氨酸饮食，以预防脑损害及智能低下的发生。患儿早期易呕吐，喂养困难，所以喂养时应生长；2.加强护理；3心理支持和健康教育。耐心，可少量多次，避免呛咳、误吸，及时清除呕吐物。由于高浓度的苯丙酮尿和汗液刺激，皮肤完整性易受到损害，常患湿疹。需勤换尿布，保持皮肤清洁、干燥，特别是腋下、腹股沟、臀部等处，可涂油膏以防溃烂。2 .特殊护理制定训练计划，若己经发生智障，除给予饮食治疗外，帮助家长制定培养、训练计划，使
21、其能够自理。3 .健康教育向家属讲解本病的发病机制、特殊症状和体征。指导家长辨别尿的特殊气味（鼠尿味），强调本病为少数可治性遗传244代谢病之一。说明饮食治疗成功与否直接影响到患儿智力和体格发育，必须坚持。协助制定食谱，一般苯丙氨酸需要量为生后2个月内每日50-70mgkg,36个月内每日40-60mgkg,612个月内每日3050mgkg,12岁时每口2040mgkg,23岁时每日2035mgkg,4岁以上时每日1030mgkg.治疗过程中应定期监测血中苯丙氨酸浓度。饮食控制应持续到青春期以后。婴儿可喂特制的低苯丙级酸奶粉，随年龄增长添加辅食时应以淀粉类、蔬菜和水果等低蛋白质食物为主。督促定
22、期复查。练习与思考一、A型题男孩，3岁。生后4个月见表情呆滞，易激惹，不能抬头，伴有点头、弯腰样发作，每日约10余次。2岁开始出现呕吐，喂养困难。现,见小儿智能明显落后，毛发棕黄色，皮肤嫩，尿为霉臭味，尿三氯化铁试验出现绿色。1 .该患儿最可能的诊断是A.苯丙酮尿症B.半乳糖血症C.组氨酸血症D.高精氨酸血症245E.同型胱氨酸尿症2 .上述患儿系典型苯丙酮尿症，其发生的用主要机制是A.肝细胞内苯丙氨酸羟化酶缺乏B.体内有过多的苯丙酮酸C.苯丙酮酸在体内蓄积D.组氨酸羟化酶被抑制E.四氢生物蝶吟生成不足3 .假如上述患儿系非典型苯丙酮尿症，其发生的最主要机制是A.四氢生物蝶吟生成不足B.高苯丙
23、氨酸血症C.二氧生物蝶吟还原酶先天缺陷D.血酪氨酸浓度下降E.酪氨酸羟化酶被抑制4 .该患儿系典型苯丙酮尿症，其血浆苯丙氨酸浓度范围是A.0.061-0.18mmOI/LB.0.180.36mmOI/LC.0.360.88mmOI/LD.4.895.55mmOI/LE.1.22mmOI/L5.患儿系典型PKU,应尽早开始饮食控制。下列哪项不妥当A.给予低苯丙经酸饮食，以预防脑损害及智能低下发生B.严格的饮食治疗主要适用于血浆苯丙敏酸水平持续高于1.22mmOILigC.最好采用低苯丙氨酸配方达到既限制苯丙氨酸摄入乂保证正常发育之需246D6个月以后辅食的增加与正常儿相仿，要选择含笨丙氨酸低的食品E适当控制苯丙氨酸的摄入，持续至成人二、问答题试述21三体综合征的主要特征。2苯丙酮尿症患儿如何进行饮食护理。
