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1、ESC冠心病DAPT指南,2017ESC冠心病DAPT指南,2017年8月26日,欧洲心脏病学会(ESC)首次更新了ESC冠心病患者双抗治疗指南,指南是由欧洲心脏病学会与欧洲心胸外科学会(EACTS)共同编写。,2017年是双联抗血小板治疗（DAPT）用于PCI患者的第21年。基于35个临床随机研究、包括22.5 万多病人。,该图总结了各项研究的时间（横轴）、样本量（圆圈的大小）、目标人群（圆圈的轮廓线：支架植入时代DAPT的综合表现；ACS急性期患者启动DAPT；-MI患者启动DAPT；在一级预防中启动DAPT）、DAPT方案（圆圈的颜色）疗程方案（纵轴）。,DAPT治疗,能够降低心肌梗死、
2、支架血栓、缺血性卒中、心血管死亡等缺血事件的风险。,目 录,抗血小板治疗是把双刃剑，改善缺血的同时出血风险也会增加。缺血和出血风险平衡一直是心血管临床医生关注的焦点，它不仅是整个双联抗血小板治疗过程中的重点，也是心血管医生在实际临床操作中需要熟悉和掌握的难点。,1、DAPT获益与风险评估,由于持续抗血小板治疗与增加的出血风险相关，因此有必要将这一风险（增加出血）与潜在获益（降低支架血栓、降低自发心梗）进行比较，进行患者的个体化评估。,指南推荐使用 PRECISEDAPT和DAPT评分系统帮助更好地决策DAPT时程,PRECISEDAPT出血评分,工欲善其事必先利其器，我们需要一个好用的评分。出
3、血率也按照四分位数分开：极低风险，评分10；低风险，评分11-17；中等风险，评分18-24；高风险，评分25。,双联抗血小板药物应用时间决策的风险评分,1、DAPT获益与风险评估,指南推荐使用PRECISE-DAPT和DAPT评分系统评估风险获益，确定双抗疗程。对于PREXISE-DAPT评分25的患者行短期DAPT（即36 个月），评分25的患者行标准长期DAPT（即1224个月），对DAPT评分2分的患者延长使用（即30个月）的净获益更大；DAPT2的患者行标准DAPT。DAPT的治疗时程还需根据患者病情的变化动态评估和调整。,2、P2Y12受体抑制剂的药物选择,目前，常用的DAPT治疗
4、有三种不同组合，阿司匹林+氯吡格雷、阿司匹林+替格瑞洛、阿司匹林+普拉格雷。指南指出:ACS患者强调优选快速起效的新型P2Y12抑制剂，将PCI前P2Y12抑制剂“预治疗”提高为I类推荐。,新型P2Y12抑制剂的禁忌证,*替格瑞洛禁忌证：颅内出血病史或正在发生的出血。*普拉格雷禁忌证：颅内出血史，缺血性卒中或短暂性缺血发生史或正在发生出血；普拉格雷不推荐用于年龄75岁或体重60 kg的患者。,3.P2Y12受体抑制剂的换药问题,一直以来，阿司匹林联合氯吡格雷双抗治疗在临床上应用广泛。自 2007 年 TRION 研究和 2009 年 PLATO 研究结果后，替格瑞洛和普拉格雷两种新型 P2Y1
5、2 受体抑制剂被应用于临床并引起广泛的探讨和争议.,3.P2Y12受体抑制剂的换药问题,临床上把氯吡格雷改为替格瑞洛或普拉格雷称为升阶治疗；PLATO 研究中替格瑞洛组有 46%的患者之前使用过氯吡格雷,结果是，替格瑞洛组降低血栓风险发生率明显优于氯吡格雷组；氯吡格雷转换为替格瑞洛的原因是在使用氯吡格雷后有残存血小板的高反应性，或临床上出现血栓事件。,3.P2Y12受体抑制剂的换药问题,替格瑞洛为新型口服P2Y12受体拮抗剂，为非前体药物，不需要肝脏代谢酶激活，起效更快.与P2Y12受体可逆性结合，停药后血小板功能恢复更快,替格瑞洛的有效性不受肝脏CYP2C19基因多态性的影响，抗血小板作用明
6、显强于氯吡格雷。,换用P2Y12受体拮抗剂的原因,把替格瑞洛或普拉格雷改为氯吡格雷称为降阶治疗。研究报告显示，出血事件、经济、药物可及性等为停用替格瑞洛主要原因。TRITON-TIMI 38研究与PLATO研究提示，应用新型P2Y12受体拮抗剂者1月后出血风险升高。GRAPE研究显示，新型P2Y12受体拮抗剂替格瑞洛呼吸困难发生率高；需口服抗凝药亦为停用替格瑞洛常见原因。三联抗栓不推荐使用新型P2Y12受体拮抗剂。,3、口服P2Y12受体抑制剂的换药问题,指南推荐对于服用氯吡格雷的ACS患者，在入院早期换用替格瑞洛180 mg负荷剂量，不论氯吡格雷的应用时机和负荷剂量如何，除非患者存在替格瑞洛
7、禁忌证。如果要从新型P2Y12受体拮抗剂换为氯吡格雷，应在新型P2Y12受体拮抗剂服药后24小时，药物代谢后实施换药。,图：P2Y12受体拮抗剂换药策略,3.P2Y12受体抑制剂的换药问题,临床上 P2Y12 受体抑制剂相互转换非常常见。升阶治疗对于年轻、男性、STEMI、血栓负荷重，既往无 CABG、卒中/TIA、PAD、心衰、房颤等复杂疾病史病人可能更合适。降阶治疗对于年龄大、女性、体重低，既往有卒中/TIA、PAD、心衰、糖尿病、房颤病史、入院时心源性休克、出院需使用抗凝药的病人可能更适合。精确定位升阶、降阶治疗，个体化治疗是原则。,4、不同诊断治疗策略的DAPT问题,稳定性冠心病PCI
8、后的DAPT持续时间 ACS患者PCI治疗后的DAPT持续时间 ACS患者药物治疗的DAPT持续时间 抗凝患者的DAPT持续时间,ACS患者制定DAPT治疗类型和时长,ACS患者制定DAPT治疗类型和时长主要原则：考虑选择何种P2Y12受体拮抗剂、何种预处理方案、PCI术后治疗时长患者术后管理。,支架决定DAPT时长？,DES：药物洗脱支架；BMS：金属裸支架；DCB：药物涂层球囊；BRS：生物可吸收血管支架。指南强调，植入裸金属支架不可再作为短期DAPT的依据，DAPT的时程应该基于患者的缺血 vs 出血风险评估结果，而不是支架类型。无论患者植入了哪种金属支架，稳定性冠心病患者PCI后的DA
9、PT时程都应是1至6个月；缺血风险高于出血风险的患者可进行较长时间的治疗。,血运重建策略决定DAPT时长？,ACS患者无论采取哪种血运重建策略（药物治疗、PCI或CABG），均建议进行12个月的DAPT治疗；出血风险较高的患者，建议进行6个月的DAPT治疗；有耐药性且无出血并发症的患者，可进行12个月以上的DAPT治疗。,4.1.稳定性冠心病PCI后的DAPT 持续时间,稳定性冠心病患者DAPT治疗方案,DAPT治疗方案和时长方面，需从单纯的预防支架内血栓事件向降低缺血事件方面考虑。稳定性冠心病患者PCI术后默认的P2Y12受体拮抗剂仍是氯吡格雷。无论置入何种支架，均建议根据患者出血风险选择1
10、6个月DAPT治疗。对缺血风险明显高于出血风险的患者，考虑进行6个月以上的DAPT治疗。PAD患者以及PCI较复杂的患者，均可考虑延长DAPT治疗时长。,4.2.ACSPCI后DAPT 持续时间,缺血高危的定义：,年龄50岁，并合并下列任何一项或者更多项的高危因素：年龄在65岁以上，需要治疗的糖尿病，既往心梗病史，多支血管疾病，肾功能不全，肌酐60Ml/分。,ACS患者制定DAPT治疗类型和时长,无论采取何种预处理方案，包括采用氯吡格雷预处理的患者，均推荐优选替格瑞洛（，B）。对于进行微创治疗的NSTE-ACS患者，一旦诊断成立建议考虑应用替格瑞洛，如无替格瑞洛可用氯吡格雷（a，C）。对于冠脉
11、结构未知的NSTE-ACS患者，不推荐应用普拉格雷（，B）。,4.4.口服抗凝药DAPT 持续时间,PCI术后行择期非心脏手术的时机,一个月内均不建议停用DAPT行择期手术（），如果有特殊情况围手术期必须停用DAPT，建议使用静脉内抗血小板药物，尤其是在支架植入1月以内的患者（b，C）。,PCI术后择期非心脏手术的DAPT管理,PCI术后择期非心脏手术的DAPT管理,对于择期手术患者还应坚持阿司匹林的使用，外科手术前应停用P2Y12抑制剂，替格瑞洛应在术前至少3天停用，氯吡格雷应在术前至少5天停用，普拉格雷应在术前至少7天停用。,心脏手术与DAPT,ACS患者行CABG手术DAPT的流程,高出
12、血风险6月（a，C）非高出血风险12月（I，C）.,手术与DAPT管理,6、降低DAPT出血风险的策略,6、降低DAPT出血风险的策略,使用PPI不增加心血管事件风险的证据是由奥美拉唑研究获得，基于药物-药物相互作用研究，奥美拉唑和艾美拉唑似乎具有最高倾向的临床药物相互作用，而泮托拉唑和雷贝拉唑的药物相互作用倾向最低。,有口服抗凝药适应症的患者行PCI治疗后的DAPT治疗的流程,图注：不同深浅的蓝色代表抗栓药物数量的不同。三联治疗是指双联抗血小板治疗加上一种口服抗凝药物，双联治疗是指一种抗血小板药物（阿司匹林或氯吡格雷）加一种口服抗凝药。1-不论治疗策略如何，推荐在PCI围手术期服用阿司匹林和
13、氯吡格雷；2-缺血风险过高是指患者临床表现紧急或者存在增加心梗风险的解剖结构或手术特征；3-可用HAS-BLED或ABC评分来评估出血风险。,三联抗栓与出血,在抗凝的基础上进行DAPT会使出血风险增加2-3倍。应重新评估患者的口服抗凝适应证，在明确适应证（例如房颤、机械瓣或近期复发深静脉血栓或肺栓塞）之后继续抗凝。三联抗栓（DAPT加口服抗凝）应限制在6个月以内，或是根据风险评估在患者出院时取消三联治疗。,不同程度出血的分层管理策略及药物调整,微小出血,无需药物干预或进一步评估持续DAPT,轻度出血,要医疗照顾但无需住院DAPT+PP,中度出血,HB丢失3 g/dl和或需要住院双联SAPT三联：氯吡格雷和抗凝药,严重危重出血,SAPT或停药血止再评估优选P2Y12抑制剂,小 结,指南推荐使用PRECISE-DAPT和DAPT评分系统评估风险获益，确定双抗疗程。ACS患者强调优选快速起效的新型P2Y12抑制剂。将PCI前P2Y12抑制剂“预治疗”提高为I类推荐。高出血风险DAPT选择阿司匹林+氯吡格雷。高缺血风险DAPT选择阿司匹林+新型P2Y12抑制剂。PPI降低消化掉出血风险。,谢谢观看,THANK YOU,
