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1、第二十五届中国科协求是杰出青年成果转化奖提名报告（样表，提名渠道填写）候选人考察时间考察地点考察专家（人数不限，可由提名专家或当地科协、其他专家组成）提名人（提名单位）目）一、考察项目（以下内容仅供了解实地考察详情，不要求覆盖所有项1.是否听取过本人介绍情况口是口否如果“是”，请勾选以下相关内容（可多选）口成果转化经济价值口成果科学技术价值口成果转化社会价值口发展思路和长远规划其他（请填写）2.是否到过候选人所在单位了解情况口是口否如果“是”，请勾选了解候选人的相关内容口思想政治和道德学风情况科研情况其他（请填写）（可多选）成果转化情况3.是否到成果的生产研发场所了解有关情况口是否如果“是”，
2、请勾选考察的场所（可多选）口生产线、车间或中试场地口研发中心其他（请填写）口成果转化展示中心4,是否实地考察了成果应用情况口是否如果“是”，请勾选相关形式（可多选）口考察产品的具体应用场景口访谈成果应用的客户或用户口其他（请填写）二、实际参与“科创中国”工作的情况（200字以内）（关于实际参与“科创中国”工作的界定：包括但不限于参与“科创中国”科技服务团，开展与“科创中国”相关的技术咨询、需求分析、成果转化，参与“科创中国”相关论坛、推进会、对接会、产业需求征集会、宣讲活动、技术路演、研讨会、研修班，入驻成为“科创中国”平台专家等）三、考察结论（请在相应口勾选并填写）1 .科技成果转化应用已取
3、得良好的经济效益，有利于建设现代产业体系（或发展现代服务业等），推动产业和产品向价值链中高端跃升。口非常符合口比较符合口不符合请择要说明：（300字以内，必填。请填写定性评价以及经济效益重要数据，比如技术合同收入、销售额、利润、出口额，专利许可情况、专利出资、专利融资情况等）2 .候选人的科技成果有利于攻克关键核心技术，提高国家科学技术研究能力，抢占事关长远和全局的科技战略制高点，开辟新的产业发展方向和重点领域。口非常符合口比较符合口不符合请择要说明：（300字以内，选填）3 .科技成果转化应用已取得重要的社会和文化效益（如促进社会和谐稳定、保障国家安全、保障人民健康、保护生态环境、促进乡村振兴、弘扬社会主义核心价值观等方面）。口非常符合口比较符合口不符合请择要说明：（300字以内，选填）4 .其他意见。（300字以内，选填）经认真考察，同意上述内容，现提名作为本奖项候选人。（如个人渠道提名，此段文字请提名人亲笔手写）提名人签字（提名单位盖章）：年月日备注：上述考察意见请提名人（单位）独立填写，不能由候选人代拟代填。
