高血压急症的临床处理.pptx

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1、高血压急症的临床处理,我国高血压的负担,全国2.5亿高血压患者（每10个成人中有2人是高血压）高血压占慢性病门诊就诊人数的41%，居首位亚太队列表明66%心脑血管发生与高血压有关中国每年350万人死于心血管病，其中一半与高血压有关,我国高血压治疗现状,中国高血压防治指南2010版中指出：近20年来，我国高血压检出率、治疗率和控制率与发达国家相比仍非常低 检出率 30.2%治疗率 24.7%控制率 6.1%,定义和分类,高血压危象（Hypertensive Crisis）是指一系列需要快速降低动脉血压治疗的临床高血压 紧急情况。分类 1.高血压急症（Emergencies）高血压+新的靶器官损害

2、2.高血压亚急症（Urgencies）高血压+无新靶器官损害,高血压急症和亚急症,2013欧洲高血压指南中的高血压急症,高血压脑病卒中综合症 与严重高血压相关的蛛网膜下腔出血 或脑血管意外（脑栓塞、脑出血）或短暂性脑缺血发作(TIA)心血管 高血压合并急性左心衰 高血压合并急性冠脉综合症（心肌梗塞 不稳定性心绞痛）主动脉夹层高血压合并肾功能衰竭妊娠相关高血压 先兆子癫 子癫,高血压危象的发生机理,自动调节衰竭学说 在某种诱因作用下，动脉血压明显升高，达到重要脏器血管不能承受的水平，血管的自动调节机制破坏，原处于收缩状态的血管突然扩张，微循环灌注过度，而出现脑水肿、颅内高压、视乳头水肿等相应的临

3、床症状。过度调节学说 由于动脉血压明显升高，重要脏器血管过度痉挛，造成组织缺血缺氧、甚至坏死而出现相应的临床症状。,高血压危象发生机理的其他相关学说,肾素-血管紧张素-醛固酮系统的过度激活心血管受体功能异常（如抗高血压药物骤停综合症）神经反射异常（如神经源性高血压危象）内分泌激素水平异常（如嗜鉻细胞瘤高血压危象）细胞膜离子转移功能异常（如烧伤后高血压危象）机体免疫功能异常其他作用因素：内源性生物活性肽，血浆敏感因子，胰岛素抵抗，原癌基因表达，遗传性升压因子等,高血压脑病,脑细小动脉持久性/强烈痉挛自动调节机制破坏过度收缩的脑血管突然扩张脑血流猛然增加，微循环过度灌注脑水肿和颅内高压高血压脑病血

4、压突然上升，也可见于首次发现高血压。诱发因素：过度疲劳、紧张、精神打击等。症状：弥漫性头痛、恶心、呕吐烦躁、视物模糊、抽搐、意识障碍 昏迷眼底变化：视网膜渗出、出血、视乳头水肿。也可产生一过性偏瘫、失语、病理神经反射，需与脑血管病鉴别。,高血压脑卒中,严重高血压脑血液循环障碍突然发病，感觉运动或智能障碍等神经功能损害高血压脑卒中包括脑梗塞、脑出血、蛛网膜下腔出血、TIA临床表现 血压明显升高，多见于中老年人 颅内高压征和神经系统定位体征 颅脑CT可以明确病变部位及性质,左侧脑出血（第13天）MRI片,急性冠脉综合症,冠状动脉持久性/强烈痉挛心肌明显缺血缺氧、损失甚至坏死急性冠脉综合症包括有急性

5、左心衰竭、急性心肌梗塞、不稳定性心绞痛临床表现 突发严重呼吸困难、大汗烦躁、咳嗽、咳粉红色泡沫样痰、面色苍白、休克 胸痛胸闷、心悸、濒死感、头晕、晕厥、腹痛恶心、呕吐、大汗淋漓、皮肤湿冷、休克、猝死心电图、心肌损伤标记物、心钠肽、脑钠肽检测，冠脉造影检查等有助于诊断,主动脉夹层,长期高血压、动脉粥样硬化造成主动脉内膜破裂，主动脉内的血液经内膜撕裂口流入主动脉囊样变性的中层，形成夹层血肿，称为主动脉夹层动脉瘤临床特点 突发剧烈胸部、腹部疼痛，休克，血肿压迫相应的主动脉分支血管时出现的脏器缺血症状。但是没有心肌梗塞征象预后差，未及时治疗病人，24小时有25%死亡，48小时内死亡率可高达50%,主动

6、脉夹层,De Bakey 分型,急进型-恶性高血压,肾动脉持久性/强烈收缩肾脏缺血性改变、肾小球内高压力诱发肾功能衰竭或急进型-恶性高血压一组特殊类型的高血压，以青年男性多见病情急骤发展，舒张压持续130mmHg，头痛、视力模糊、眼底出血、视乳头水肿肾脏损害突出，持续蛋白尿、血尿、管型尿，并很快危及其它重要脏器,重度妊高征（先兆子痫和子痫）,妊娠高血压综合征：是妊娠期特有的疾病，常于妊娠20周后出现高血压、水肿和蛋白尿。我国妊高征流行病学调查，妊高征平均发病率9.2%，其中轻度、中度、先兆子痫、子痫的发病率分别为4.7%、2.6%、1.7%、0.2%先兆子痫 血压160/110mmHg，或尿蛋

7、白+，24小时尿蛋白定量5g，伴水肿及头痛等症状，三项中有一项者子痫 妊高征病人出现抽搐和昏迷,治 疗,为什么说：高血压急症的治疗是一个困难的主题？,不同的高血压急症其治疗的目标血压不同不同的高血压急症其治疗的降压速度要求不同一种高血压急症首选的降压药，可能是另一急症的禁忌药有些高血压急症缺乏明确的降压目标标准和一线药物,高血压危象治疗的现代观点,降压的目的是保护器官器官第一把握合理的降压速度和幅度紧急降压应使用静脉制剂重视应激和神经内分泌的作用有时候降低血压弊大于利有时候甚至不需要使用降压药顾及到潜在的容量不足，尤其是老年人,高血压急症常选用的静脉降压药,高血压急症舌下含服降压药,对于高血压

8、急症，在暂时没有建立静脉通道或条件有限时，可给予舌下含药降压，作为一种临时处理方法，简便而有效，可快速降低血压、缓解病情应注意，除非条件限制，含药降压只是暂时的缓解措施，应积极准备并加用静脉点滴制剂，使血压稳定在安全范围常规舌下含服降压药物主要有.硝酸甘油片：每次0.51mg舌下含服，副作用头晕头胀、心慌.卡托普利片：单次剂量12.525mg舌下含服，偶见皮疹、味觉异 常，连续用药后部分病人干咳。严重肾功能不全、肾动脉狭窄者禁用.硝苯地平普通片（心痛定）：不建议采用口含，因为有约50%病例出现不同程度副作用，如剧烈头痛、心动过速、低血压、诱发心绞痛等。目前已不再推荐使用,高血压急症治疗的要点

9、高血压脑病 治疗,高血压脑病 起病急，如治疗不及时，使脑水肿加剧，严重者脑疝死亡平均动脉压（MBP）在第1小时降低15%MBP=DBP+(SBPDBP)/3 如 BP 130/70mmHg,MBP=70+(13070)/3=90 mmHg血压降低到接近正常水平 160/100mmHg，以后应减慢降压速度迅速降压药物可选硝普钠或尼卡地平要同时兼顾脑水肿的减轻，颅内压的降低，可加用甘露醇,高血压急症治疗的要点 硝普钠（nitroprusside sodium）,特点：硝普钠对动、静脉有直接扩张作用，其特点是起效快、作 用强、持续时间短，由于扩张血管作用明显，能降低前后负荷和改善左心功能。适用于高血

10、压脑病、高血压危象并左心衰竭、主动脉夹层动脉瘤和恶性高血压用法用量：硝普钠2550mg溶于5%GS250500ml中iv gtt，起始10ug/min，可逐渐增至200300ug/min立即起效，停药后持续12分钟。一般在血压稳定后应改口服降压药用前配置，避光使用。6小时更换，持续应用不超过72小时静脉滴注时密切监测血压，防止血压下降幅度过大，血压一般控制在160/100mmHg为宜副作用：硫酸氰盐可引起神经系统中毒反应,高血压急症治疗的要点 脑出血 治疗,脑出血病人有80%血压升高，升高程度高于缺血性卒中由于血压过高可使脑血肿扩大或再出血，而脑出血后颅内压升高也可导致血压上升，故对急性期脑出

11、血推荐合理降压治疗,高血压急症治疗的要点 脑出血 治疗,2010中国高血压指南,高血压急症治疗的要点 缺血性卒中 治疗,NSA卒中急性期治疗指南（2000年）,缺血性脑卒中急性期的病人伴有高血压，SBP220mmHg、DBP120 mmHg，一般不给予降压治疗（升高的血压在数天内常自行下降，而且波动较大）下列情况应给予降压治疗1.BP220/120 mmHg，但伴有需积极降压治疗的其他高血压急症，如心肌缺血、心力衰竭及主动脉夹层动脉瘤2.考虑溶栓治疗（要求血压185/110 mmHg）3.SBP220mmHg、DBP120mmHg、MBP130mmHg者 DBP121140 mmHg 用拉贝洛

12、尔或尼卡地平 DBP140mmHg 用硝普钠静脉滴注,高血压急症治疗的要点 急性左心衰竭 治疗,急性左心衰竭伴发的急性肺水肿，高血压危象可以是其原因或诱发因素，因其可增加左心室射血阻抗一线治疗药物：硝酸甘油、袢利尿剂、正性肌力药物 如这些药物无效，可采用乌拉地尔，甚至硝普钠硝酸甘油.特点：静脉滴注发挥作用快，停药后消失也快，小剂量时以降低心脏前负荷为主，剂量增大时同时降低后负荷，有扩张冠状动脉作用.用法用量：一般剂量 510mg 加入5%10%GS250500ml 溶液中，起始510 ug/min，根据血压情况可每510分钟增加 510 ug/min，常用剂量 2050 ug/min.5分钟起

13、效，停药后作用持续30分钟.副作用少，部分病人感头部胀痛，连续使用可产生耐药性。青光眼禁用,高血压急症治疗的要点 急性冠脉综合症 治疗,心肌缺血可伴随高血压危象，主要与交感神经系统活性亢进、肾素-血管紧张素-醛固酮系统（RAAS）激活、疼痛等因素导致血压升高，SBP迅速升高使左心室射血阻力增加，增加心肌耗氧，加重心肌缺血病因治疗：溶栓、抗凝、血管再通治疗（溶栓治疗SBP180 mmHg）主张使用药物：受体阻滞剂（除非有禁忌症）、硝酸甘油、吗啡,高血压急症治疗的要点 急性主动脉夹层 治疗,是心血管疾病的灾难性危重急症，要求及早诊断，即刻处理。绝对卧床休息，强效镇静镇痛，在数分钟内（20-30mi

14、n）迅速使SBP下降100120mmHg，减慢心率6070次/min,以减少主动脉壁搏动性压力血流，防止夹层进一步扩张首选硝普钠静脉滴注，受体阻滞剂常在必选之列，艾司洛尔或拉贝洛尔，联合一种血管扩张剂（硝普钠、尼卡地平、乌拉地尔）艾司洛尔.用法：先0.5mg/kg静脉注射，后0.05mg/kg.min静脉滴注.起效快，作用时间短，能明显降低心率和血压 不良反应：心动过缓、乏力、四肢发冷 禁用慎用：急性心力衰竭、支气管哮喘、病态窦房结综合症、房室传导阻滞、外周血管病,高血压急症治疗的要点 重度妊高症 治疗,妊高征(先兆子痫、子痫)表现高血压、水肿和蛋白尿、抽搐、昏迷，需要同时关注母亲和胎儿安全镇

15、静和防治抽搐：12g 硫酸镁 溶于溶液20ml中缓慢静脉注射，后310mg/min持续静脉滴注。注意监测病人的呼吸、血压、尿量、腱反射，避免发生镁中毒反应积极降压 血压升高：SBP160mmHg或DBP105mmHg，静脉使用降压药，可选拉贝洛尔、硝酸甘油、硝普钠 目标血压：SBP 140160mmHg，DBP90105mmHg 保证分娩前 DBP 90mmHg，以减少胎儿死亡率,高血压急症治疗的要点 老年高血压危象 治疗,注意“脆性”与“顽固性”注意基础血容量注意舒张压降压不要太快注意药物不良反应注意脏器的低灌注可能更加有害注意原来的治疗方案,高血压亚急症的治疗,需要在24 48小时内将血压逐渐降低到适当水平 第一目标 160/100mmHg 第二目标140/90mmHg一般应使用口服降药物当前提倡使用稳定、缓和、长效的降压药物,高血压口服药物联合方式及原则,噻嗪类利尿剂,受体阻滞剂,受体阻滞剂,CCB,ARB,ACEI,高血压口服药物联合方式及原则,可能不恰当的降压组合利尿剂与受体阻滞剂：此两者合用在降低血压的同时，会因其对糖代谢的不利影响而弱化其降压带来的好处受体阻滞剂与非二氢吡啶类CCB：此两者对心脏收缩及传导有叠加抑制作用,