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1、中医内科临床诊疗指南一一慢加急性肝衰竭1范围本指南提出了慢加急性肝衰竭（急黄）的诊断、辨证、治疗、预防与调护等的建议。本指南适用于18周岁以上人群慢加急性肝衰竭的诊断和治疗。本指南适合中医科、中西医结合科、感染科、肝病科、消化科等相关科室临床医师使用。2术语和定义下列术语和定义适用于本指南慢加急性肝衰竭acute-on-chronicliverfailure,ACLF慢加急性（亚急性）肝衰竭是在慢性肝病基础上，出现急性（通常在4周内）肝功能失代偿的临床表现网。慢加急性肝衰竭中医称急黄（或瘟黄），病机上多属于“正虚邪实”，其基本病机集中在“毒、热、湿、虚、瘀”等几方面，其病势暴急凶险，面目、皮肤
2、、小便骤然发黄，伴有极度乏力、恶心、呕吐等全身及消化道症状，部分患者可伴高热、烦渴，甚则神昏、谄语或嗜睡，舌红绛，苔黄燥，脉弦数或弦细数。L3临床诊断3.1 西医诊断参照中华医学会感染病学分会肝衰竭与人工肝学组，中华医学会肝病学分会重型肝病与人工肝学组制订的肝衰竭诊治指南。临床诊断：在慢性肝病基础上，短期内发生急性或亚急性肝功能失代偿的临床症候群，表现为极度乏力，有明显的消化道症状；黄疸迅速加深，血清TBIL大于正常值上限10倍或每口上升217.1Umol/L；出血倾向，PTA40%（或INR21.5）,并排除其他原因者；失代偿性腹水；伴或不伴有肝性脑病。3.2 中医诊断参照中国科技术语中医内
3、科妇科儿科名词（2011年）及中医内科学（田德禄主编，中国中医药出版社，2005年）中相关内容制订。1. 2.1病名诊断：急黄是指在黄疸、胁痛、“积聚”胺胀等病史基础上，由于劳累、饮泗、重感外邪、疫毒复发等诱因起病，病情急骤，黄疸迅速加深，症状可见高热烦渴，极度乏力，恶心、呕吐，胁痛腹满，大便秘结，或见神昏澹语，或见吐血、佃血、便血、或肌肤出现瘀斑，舌质红绛，苔黄而燥，脉弦数或弦细数叫3. 2.2证候诊断e2力慢加急性肝衰竭证候均为本虚标实，以标实为主，本虚为次，实证中以毒、热、湿、瘀为主，虚证以阳虚、气虚、阴虚最为常见，临床中虚实兼夹，很难完全分开，为便于临床掌握及指导治疗，我们把临床中最常
4、见的实证二型和虚证二型在本指南中列出如下。4. 2.2.1毒热瘀结证证候特征：主症：发病急骤，身黄、目黄，颜色鲜明甚至其色如金；困倦乏力；呕恶厌食或皖腹胀满；舌质红，或红绛，或紫暗，或有瘀斑、瘀点。次症：口干口苦，或口渴但饮水不多；大便秘结；尿黄赤而短少；皮肤瘙痒，或抓后有出血点，或皮肤灼热；或见壮热、神昏澹语，或有出血表现（吐血、蚓血、便血、肌肤瘀斑）苔黄干燥或灰X,脉数有力（洪数、滑数、弦数等），舌少苔或苔薄白或薄黄，脉弦或弦涩。凡具备主症3项（其中症必备），或土症2项（其中主症必备）加次症2项，即IlJ诊断。5. 2.2.2湿热蕴结证证候特征：主症：身目黄染，小便短黄；肢体困重，乏力明显
5、；口苦泛恶，脱腹胀满；舌苔黄腻；次症：大便粘滞秽臭或先干后溥；口干欲饮或饮而不多；高热或身热不畅；舌质红，脉弦滑或弦数。凡具备：主症3项（其中Ji症必备），或主症2项（其中主症必备）加次症2项，即可诊断。3.2.2.3脾肾阳虚证证候特征：主症：身目黄染、色黄晦暗；畏寒肢冷，或少腹腰膝冷痛；神疲，纳差；舌质淡胖，或舌边有齿痕，舌苔腻或滑、舌苔白或稍黄，脉沉迟或弱。次症：腹胀，恶心呕吐；食少便澹或饮冷则泻；头身困重；口干不欲饮下肢浮肿，或朱砂掌、蜘蛛痣，或有胁下痞块。凡具备：主症3项（其中主症必备），或主症2项（其中主症必备）加次症2项，即可诊断。3.2.2.4肝肾阴虚证证候特征：主症：身目晦暗发
6、黄或黄X如烟熏；头晕目涩，腰膝酸软；口干，口渴；舌红少X,脉细数。次症：全身燥热或五心烦热；少寐多梦；胁肋隐痛，遇劳加重；腹壁X筋，朱砂掌及赤缕红丝；腹胀大如鼓，水肿；形体消瘦。凡具备：主症3项（其中主症必备），或主症2项（其中主症必备）加次症2项，即可诊断。3. 3鉴别诊断3.1.1 与黄疸（普通阳黄、阴黄）鉴别两者均可见目黄、身黄、小便黄症状；急黄为湿热夹时邪疫毒，热入营血，内陷心包所致，起病急骤，黄疸迅速加深，其色如金，并现壮热神昏，吐血蚓血等危重证候，预后较差；黄疸之阳黄起病亦急，可见到黄疸迅速加深，黄色鲜明如橘子色，但阳黄消化道及全身症状较急黄轻，多不伴有神昏、吐血、Itt血等危重症
7、，辨证施治得当，预后较好。黄疸之阴黄起病缓，病程长，由寒湿阻遏或肝脾血瘀所致,黄色晦黯如烟熏，皖闷腹胀，畏寒神疲，口淡不渴，舌淡白，苔白腻，脉濡缓或沉迟，病情进展缓慢,可与急黄鉴别。3. 3.2与胆黄鉴别两者均可见目黄、身黄、小便黄症状，且黄疸较重，急黄为湿热夹时邪疫毒，热入营血，内陷心包所致，起病急骤，黄疸迅速加深，其色如金，并现壮热神昏，吐血蚂血等危重证候，预后较差；胆黄是因胆石、蛔虫、肿瘤、手术等阻压或损伤胆道，使胆汁排泄受阻，不能泄入肠道而淤积入血，溢于肌肤，以右胁下疼痛、黄疸为主要表现的疸病类疾病，起病可急、可缓，多有明显的皮肤瘙痒，一般不导致神昏、吐血Iffi血等并发症。4临床治疗
8、与推荐建议4. 1西医治疗原则参照中华医学会感染病学分会肝衰竭与人工肝学组，中华医学会肝病学分会重型肝病与人工肝学组制订的肝衰竭诊治指南。治疗原则：目前肝衰竭的内科治疗尚缺乏特效药物和手段，肝衰竭原则上强调早期诊断、早期治疗，针对不同病因采取相应的病因治疗措施和综合治疗措施，并积极防治各种并发症。肝衰竭一旦确诊，应进行病情评估和重症监护治疗。内科综合治疗：包括一般支持治疗（卧床休息、肠道内营养、补充白蛋白或X鲜血浆、纠正水电解质及酸碱平衡紊乱）、病因治疗（乙型肝炎抗病毒治疗）、抗炎保肝治疗、肠道微生态调节剂、防治并发症的治疗等。有条件者早期进行人工肝治疗，视病情进展情况进行肝移植前准备。4.2
9、中医治疗原则侬如：4. 2.1解毒凉血利湿是治疗肝衰竭的重要法则湿热疫毒是主要病因，血分瘀热是重要病机，湿热瘀毒互结，熏蒸肝胆，弥漫三焦，阻遏气血，则皮肤黄染深重。“瘀热以行，身必发黄”，瘀热愈甚，毒邪愈烈，致使病情急转直下。解毒、凉血、利湿是本病的重要治则。5. 2.2截断逆挽是抢救肝衰竭成功的关键手段肝衰竭病情凶险，传变极快。清热解毒是截断的关键，通腑是截断的转机，凉血化瘀是截断的要点。“逆流挽舟法”则强调先安未受邪之地，根据病情及早采用滋肝、健脾、温阳、补肾等法，有助于截断病势。6. 2.3顾护脾胃是提高肝衰竭疗效的基本方法慢加急性肝衰竭的基本病因病机是“本虚标实:脾胃是后天之本，气血生
10、化之源，大量临床经验表明，脾胃运化功能是否正常与患者预后密切相关。“解毒凉血重通腑，健脾化湿顾三焦”亦指出解毒凉血，顾护中焦脾胃的重要性。7. 3辨证论治8. 3.1毒热瘀结证病机：湿热交蒸，毒瘀搏结，脾失健运，腑气不通。治法：解毒凉血，健脾化湿。推荐方药：（1）解毒凉血方口烟加减（推荐强度：C；证据级别：U）。药物组成：茵陈，生大黄，桅子，生地黄，黄苓，赤芍，蒲公英，郁金，丹参，牡丹皮，紫草，白术，茯苓，陈皮等。（2）解毒化瘀方也加减（推荐强度：C；证据级别：）药物组成：茵陈，赤芍，大黄，白花蛇舌草，石菖蒲，郁金等。（3）清肝方加减（推荐强度：D；证据级别：III）。药物组成：茵陈，败酱草，
11、黄苓，虎杖，生大黄，赤芍等。9. 3.2湿热蕴结证病机：湿热疫毒，阻滞中焦，熏蒸肝胆，脉络瘀阻。治法：清热利湿，健脾化瘀。推荐方药：（1）复方茵陈方3加减（推荐强度：B；证据级别：I）。药物组成：茵陈、桅子、黄茶、大黄、炒白术、X草等。（2）茵虎方:加减（推荐强度：C；证据级别：II）o药物组成：茵陈，虎杖，赤芍，大黄，桅子，车前子，茯苓，猪苓，三七（粉），玉米须等。1.1.1 X露消毒丹（清。王士雄，温热经纬）力口减（推荐强度：D；证据级别：IH）。药物组成：飞滑石，淡黄茶，绵茵陈，石菖蒲，X贝母，木通，蕾香，连翘，白蔻仁，薄荷，射干等。4.3.3 脾肾阳虚证病机：湿毒久羁，耗伤正气，气虚及
12、阳。治法：健脾温阳，化湿解毒。推荐方药：（1）温阳退黄方:加减（推荐强度：B；证据级别：I）。药物组成：茵陈，白术，炮附片，白蔻仁，赤芍等。（2）茵陈四逆汤对（宋，韩祗和，伤寒微旨论）加减（推荐强度：B；证据级别：I）o药物组成：茵陈，炮附子（先煎），干姜，炙X草等。（3）温阳解毒化瘀方加加减（推荐强度：C；证据级别：）药物组成：茵陈，意及仁，白术，丹参，制附片，赤芍等。附：如果患者阳虚不明显，以脾气虚弱为主，可选用以下方药。a）扶正解毒化瘀方1加减（推荐强度：B；证据级别：I）。药物组成：炙黄黄，虎杖，茯苓，刘寄奴，丹参，益母草，猪苓，炒白术等。b）益气健脾基本方3切加减（推荐强度：C；证据
13、级别：II）。药物组成：黄黄，太子参，炒白术，陈皮，当归，茯苓，炙X草，女贞子等。4.3.4 肝肾阴虚证病机：湿热之邪，内蕴脾胃，熏蒸肝胆，久则肝血不足，肝肾亏虚。治法：滋补肝肾，健脾化湿。推荐方药：（1）柔肝化纤方网加减（推荐强度：C；证据级别：）,药物组成：黄黄、牡蛎、黄精、枸杞、意葭仁、橘红、泽兰、鸡内金、鳖甲、虎杖、丹皮、大枣等。（2）益气养阴方加加减（推荐强度：C；证据级别：）药物组成：西洋参、五味子、生地黄、大黄、蒲公英、麦冬、赤芍等。补肾生髓成肝方.加减（推荐强度：C；证据级别：）药物组成：地黄，茵陈，姜黄，五味子，生X草，山药，枸杞，山茱萸，菟丝子，茯苓，丹皮，泽泻等。4.4中
14、成药推荐（1）赤丹退黄颗粒：（推荐强度：B；证据级别：I）o药物组成：赤芍、丹参、葛根、瓜萎。口服，一次1袋，一日3次，8周为一个疗程。适用于瘀热发黄证肝衰竭患者。（2）苦黄注射液M（推荐强度：C；证据级别：）药物组成：苦参、大黄、茵陈、柴胡、大X叶。用法：苦黄注射液60ml加入10%葡萄糖注射液25OmI中静滴，1次d适用于湿热蕴结证肝衰竭患者。（3）茵桅黄注射液（推荐强度：E；证据级别：IV）。药物组成：茵陈提取物、桅子提取物、黄苓苜、金银花提取物（以绿原酸计）。辅料为无水葡萄糖、葡甲胺、X油。用法：静脉滴注，一次1020ml,用10%葡萄糖注射液250500ml稀释后滴注；每日一次。适用
15、于湿热中阻证肝衰竭患者。4.5变证治疗4.5.1 神昏（肝性脑病）（1）大黄煎剂保留灌肠除M（推荐强度:B；证据级别：I）0药物组成：醋制大黄,乌梅,煎制成200mL瓶的灌肠液备用，煎药时间为30mio灌肠药液使用时将温度加热至40,灌肠操作程序为先用50L注射器抽离取灌肠液，连接14号肛管，润滑前X,患者取左侧卧位，抬高臀部20cm,将肛管轻柔插入直肠30cm,缓慢注入药液。灌肠时使药物在肠内尽量保持120Inin07天为1个疗程，治疗2个疗程。此外，也可应用复方大黄煎剂（大黄，芒硝，乌梅）保留灌肠网（推荐强度：C；证据级别：II）,每Fll次，酌情连用3天。（2）清开方（推荐强度：C；证据
16、级别：H）。药物组成：制大黄，败酱草，石菖蒲。4.5.2朦胀4.5.2.1气朦（中毒性鼓肠）小承气汤加减灌肠3（推荐强度：C；证据级别：1【）。方剂组成：大黄，厚朴，枳实，莱瓶子。水煎至100毫升进行结肠高位保留灌肠，灌入后保留20-3Omin。日1次，7Fl为1疗程。4.5.2.2水朦（腹水）M（1）气滞水停证。治法：疏肝理气，行水散满。主方:柴胡疏肝散（景岳全书）合胃苓汤（普济方）加减。常用药物：柴胡，香附，苍术，枳实，X苜，厚朴，陈皮，白术，泽泻，猪苓，茯苓皮，大腹皮，车前子等。（2）睥虚水停证。治法：温中健脾，行气利水。主方：四君子汤（太平台X和剂局方）合实脾饮（济生方）加减。常用药物
17、：党参，生黄黄，焦白术，木瓜，木香，附子，干姜，大腹皮，厚朴，泽泻，茯苓，车前子等。（3）湿热水停证。治法：清热利湿，攻下逐水。主方：中消分满丸（兰室秘X）合茵陈蒿汤（伤寒论）加减。常用药物：黄苓，黄连，知母，厚朴，枳实，茵陈，桅子，大黄，茯苓皮，泽泻，陈皮，法半夏，白术，白茅根，大腹皮，通草等。（4）血瘀水停证。治法：活血化瘀，行气利水。主方：调营饮（证治准绳）或膈下逐瘀汤（医林改错）加减。常用药物：当归，丹参，大黄，炮山甲，泽兰，X茸，拿茄子，槟榔，茯苓皮，大腹皮，通草等。（5）脾肾阳虚水停证。治法：温补脾肾，化气利水。主方：附子理中丸（中国药典）合五苓散（伤寒论）加减。常用药物：制附片，
18、炮姜，党参，白术，肉X,生黄芭，茯苓皮，泽泻，猪苓，摹茄子等。（6）肝肾阴虚水停证。治法：滋养肝肾，化瘀利水。主方：一贯煎（续名医类案）合猪苓汤（伤寒论）加减。常用药物：生地，丹皮，丹参，当归，赤芍，泽兰，泽泻，沙参，麦冬，茯苓，猪苓，滑石，白茅根等。4 .5.3肠源性内毒素血症（D温阳解毒化瘀方.（推荐强度：C；证据级别：）药物组成：茵陈，意女仁，白术，丹参，制附片，赤芍。（2）清毒汤QM（推荐强度：C；证据级别：）黄连，大黄，厚朴，枳实，生地，玄参，乌梅，小蓟，茜草，血余炭5 .预防与调摄有慢性肝病基础的患者，应严格戒酒，避免过度劳累，保持情志舒畅，乙肝病毒感染者应定期在专科医生处随访，有
19、抗病毒治疗适应征时及时加用抗病毒药物，服用抗病毒药物期间应加强用药依从性，定期复查，避免耐药及自行停药。附录A（资料性附录）指南质量方法学策略Ao1临床证据的检索策略以“慢加急性肝衰竭”“肝衰竭”“慢性重型肝炎”“重型肝炎”“急黄”“瘟黄”“诊断”“治疗”“中医药”“中西医结合”“辨证论治”等作为关键词，检索中国期刊全文数据库（CNKI）,中文科技期刊数据库（维普），万方全文数据库，中国秀优博硕士学位论文全文数据库等，检索年限从2000年1月到2015年10月；英文以“acute-on-chronicliverfailure,tACLF,utraditionalchinesesemedicin
20、e,uherbal-medicine,umedicine-chinese,uintegrativemedicine,uChinesemedicine-enema”等作为关键词，检索MEDLINE,COCHRANE图书馆，ClinicalTrial,美国国立指南库（TheNatiOnalGUidelineCIearingholse,NGC）等，检索年限从2000年1月到2015年10月，选择中医及中西医结合治疗性文献作为评价对象，对于来自同一单位同一时段的研究和报道以及署名为同一作者的实质内容重复的研究和报道，则选择其中一篇作为目标文献。Ao2质量评价和证据强度Ao2.1文献质量评价对所检索到的
21、每片临床文献均按以下方法分别作出文献评价：（1）随机临床试验的评价：结合CoChranC偏倚风险评价工具评价，选出采用改良Jadad量表评分大于等于3分的文献作为指南证据（Jadad量表见附件1）。Jadad评分大于3分文献的有7篇。（2）非随机临床试验的评价：采用MlNoRS条目评分。评价指标共12条，每一条为02分。前8条针对无对照组的研究，最高分为16分；后4条与前8条一起针对有对照组的研究，最高分共24分，0分表示未报道；1分表示报道了但信息不充分；2分表示报道了且提供了充分的信息。选择总分大于等于13分的文献作为治疗性建议证据（MINORS条目见附件2）。MINORS评分大于13分的
22、文献有6篇。（3）队列研究及病例系列的评价：采用NOS量表进行文献质量评价。该标准包括3个方面的评价：病例组与对照组选择方法、病例组与对照组的可比性、接触暴露评估方法。评价后星数越多质量越好，最好为10颗。本指南的制定选择评分大于5颗星的文献为证据（NoS量表见附件3）oNOS评分大于5星文献2篇。A2.2证据评价分级文献分级方法按ZYYXH/T中华人民共和国中医药行业标准中医临床诊疗指南编制通则（送审稿）提出的“中医文献依据分级标准”实施。本指南证据级别分为I、n、III、IV、V五个级别，参见表L表1中医文献依据分级标准级别详细说明I大样本（2100例），随机研究，结果清晰，假阳性或假阴性
23、的错误很低II小样本（100例），随机研究，结果不确定，假阳性和/或假阴性的错误较高III非随机，同期对照研究和基于古代文献的专家共识IV非随机，历史对照和当代专家共识V病例报道，非对照研究和专家意见说明：In级中“基于古代文献的专家共识”是指古代医籍记载，历代沿用至今，当代专家调杳意见达成共识者。Iv级中“当代专家共识”是指当代专家调查意见达成共识者。V级中的“专家意见”仅指个别专家意见。A3推荐等级推荐等级参照ZYYXH/T中华人民共和国中医药行业标准中医临床诊疗指南编制通则（送审稿）提出的“证据分级及推荐强度参考依据”实施。推荐等级分为A、B、C、D、E五个级别。表2:推荐级别分级标准级
24、别详细说明A至少有2项I级研究结果支持B仅有1项1级研究结果支持C仅有H级研究结果支持I)至少有1项HI级研究结果支持E仅有IV级或V级研究结果支持参考文献1 TreyC,DavidsonCSoThemanagementoffulminanthepaticfailure。ProgLiverDisl970;3:282-298.2 OhnishiH,SugiharaJ,MoriwakiH,MutoYAcute-on-chronicliverfailureoRyoikibetsuShokogunShirizu,1995;(7):217-219.3 SarinSK,KumarA,AlmeidaJA,C
25、hawlaYK,FanST,GargIhetaloAcute-on-chronicliverfailure:consensusrecommendationsoftheAsianPacificAssociationfortheStudyoftheliver(APASL)0HepatolInt,2009;3:269-282.4 ShivKumarSarin,ChandanKumarKedarisetty,ZaighamAbbas,etloAcute-on-chronicliverfailure:consensusrecommendationsoftheAsianPacificAssociation
26、fortheStudyoftheLiver(APASL)2014.HepatolInt,2014;8:453-471.5 JalanR,YurdayclinC,BajajJS,AcharyaSK,ArroyoV,LinHC,GinesP,KimWR,KamathPS;WorldGastroenterologyOrganizationWorkingParty。TowardanImprovedDefinitionofAcute-on-ChronicLiverFailureoGastrocnterologyo2014;147(1):4-10.6中华医学会传染病与寄生虫病学分会,肝病学分会。病毒性肝炎
27、防治方案。中华传染病杂志,2001,19(1)：56-62.7中华医学会感染病学分会肝衰竭与人工肝学组，中华医学会肝病学分会重型肝病与人工肝学组.肝衰竭诊疗指南JL中华肝脏病杂志,2006,14(9)：643-646.8中华医学会感染病学分会肝衰竭与人工肝学组，中华医学会肝病学分会重型肝病与人工肝学组.肝衰竭诊治指南J.中华移植杂志(电子版)，2013,7(1)：48-56.9刘晓燕，胡瑾华，王慧芬，陈菊梅。1977例急性、亚急性、慢加急性肝衰竭患者的病因与转归分析J析中华肝脏病杂志，2008；16(10)：772-725.10中医内科妇科儿科名词J。中国科技术语，2011,13(5):63-
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32、4张秋云，李秀惠，王融冰，刘绍能，李筠，胡建华。指导：钱英，姚乃礼。慢性病毒性乙型重型肝炎中医证候分布及组合规律研究EJLXX中医药，2008,27(2):87-90.25张秋云，李秀惠，刘绍能，胡建华，李筠，王融冰，姚乃礼，钱英。慢性病毒性乙型重型肝炎中医证候分布特点分析Jo中国中医基础医学杂志，2006,12(12):929-930.26中国中医药学会内科肝病专业委员会。病毒性肝炎中医辨证标准(试行)J。中医杂志,1992,33(5):39-40.27余世敏，胡东辉，张X伟。温阳健脾法与益气健脾法从瘀毒论治对慢性重型肝炎的疗效观察。XX医学，2013,42(5)：409-501.28XX市
33、中医院.关幼波临床经验选M.XX:人民卫生出版社，1979:23.29关幼波。黄疸证的辨证施治J。中医药研究杂志，1986,(3)：2-3.30汪承柏。中西医结合治疗重症淤胆肝炎,慢性重型肝炎思路方法与用药研究。中西医结合肝病杂志，1998年增刊(下)：4-7.31樊釜。周仲瑛教授治疗重型肝炎经验。中国中医急症，1997,6(4)：165-166.32周仲瑛。重症肝炎辨治述要J。X中医，2002,34(3)：3-6.33陶夏平,周仲瑛，姚乃礼。重型肝炎瘀热相搏证治探讨。中国中医基础医学杂志,2004,10(1)：51-5234陈四清，郭立中。周仲瑛从瘀热论治重型肝炎临证经验一一周仲瑛瘀热论学术
34、思想临证应用之一JoXX中医药，2009,41(6)：1-4.35贝润浦,姜春华。对“截断扭转”的探讨J浦XX中医学院学报，1983,7(1)：17-20o36黄为群，蒋通，姜光华，姜春华。“截断扭转”疗法的理论与实践J实用中医内科杂志，1991,02:35-36.37i甚X生，孙克伟。重症肝炎从快速截断论治J肝X中医，2001,33(1)：3-4.38钱英。截断逆挽法治疗慢性重型肝炎J。XX中医药,2008,27(2)：85-86.39李秀惠。钱英教授“截断逆挽法”治疗慢性重型肝炎的思路与方法J。XX中医药杂志，2007,41(1):1-4.40胡建华，钱英，姚乃礼，聂广，吴其凯，李晓东，勾
35、春燕，杨华升，李秀惠。“截断逆挽法”治疗慢性乙型重型肝炎临床疗效观察J。中西医结合肝病杂志，2010,20(4)：200-203.41李瀚旻。论“补肾生髓成肝”治疗法则，中XX医药学刊J,2012,30(5):937-940o42刘慧敏，王宪波，侯艺鑫，高方媛，孙凤霞，江宇泳，杨志云，杜宏波，王晓静，周X琴，杨玉英，王融冰。解毒凉血方联合西药治疗乙型肝炎慢加急性肝衰竭患者64例临床观察J。中医杂志,2013,54(21):1829-1833.43王娜，王沙，唐农，龙富立，毛德文。以解毒化瘀颗粒为主导中西医结合治疗乙型慢加急性肝衰竭的临床研究升入中西医结合肝病杂志，2014,医(4):207-2
36、09.44扈晓宇，张扬，陈果，钟森，范昕建。大剂量清热化瘀中药对乙型肝炎相关性慢加急性肝衰竭生存影响的前瞻性队列研究J究中西医结合学报，2012,10(2):176-185.45陈月桥，毛德文，唐农，刘力红，王娜。茵陈四逆汤加减治疗慢加急性肝衰竭J。中国实验方剂学杂志，2015,21(18):163-166.46张扬，吴银亚，谭善忠，肖倩，沈建军，梁重锋，蒋淑莲。基于正虚机制观察益气健脾法治疗慢性乙型肝炎肝衰竭的临床疗效J0中国中医急症，2012,21(6):872-873+892.47廉亚男，徐立华，谭善忠，肖倩，孙薇薇，沈建军，梁重峰，蒋淑莲。基于正虚病机的益气健脾法治疗对HBV-ACLF
37、患者外周血T淋巴细胞的影响J。中国中医急症，2015,24(12):2225-2228.48黄鸿娜，黄晶晶，王振常，毛德文。恩替卡韦联合柔肝化纤颗粒治疗慢性乙型肝炎肝衰竭的临床观察U察现代中西医结合杂志，2014,23(33)：3700-3703.49李晶澄，过建春，姚鹏，出一梅，勾春燕，张佳莹，李秀惠。益气养阴方法治疗慢性乙型重型肝炎临床分析。中XX医药杂志(原中国医药学报),2011,26(6)：1300-1302.50Han-MinLi,Zhi-HuaYe,JunZhang,XiangGao,Yan-MingChen,XinYao,Jian-XunGu,LeiZhan,YangJi,Ji
38、an-LiangXu,Ying-HeZeng,FanYang,LinXiao,Guo-GuangSheng,WeiXin,QiLong,Qing-JingZhu,Zhao-HongShi,Lian-GuoRuan,Jia-YaoYang,Chang-ChunLi,Hong-BinWu,Sheng-DuoChenandXin-LaLuooClinicaltrialwithtraditionalChinesemedicineInterventiontonifyingthekidneytopromote1iverregenerationandrepairbyaffectingstemcellsand
39、theirmicroenvironmentzzforchronichepatitisB-associatedliverfailureJoWorldJGastroenterolo2014;20(48):1845818465.51顾锡炳，刘海肃。加用苦黄注射液综合治疗慢性重型肝炎的疗效观察J。中药X药与临床药理，1998,9(4):207-208+251.52张如坤，张红。思美泰联合茵桅黄注射液治疗慢性重型肝炎33例疗效观察JoXX中医学院学报，2002,24(3):34-35.53黄古叶，毛德文，龙富立，黄彬，黄智芬，李达芬，邱华，陈闯，张荣臻，吕建林，曾芳。大黄煎剂保留灌肠治疗肝性脑病的多中心
40、临床研究升究XX中医杂志,2011,38(7):1364-1366.54邱华，黄古叶，毛德文，韦艾凌。正交设计筛选大黄煎剂保留灌肠治疗肝性脑病最佳方案的研究Jo中医杂志，2010,51(11):990-992.55王娜，王明刚，毛德文，张荣臻，龙富立，徐刚，易敏铭。大黄煎剂治疗A型肝性脑病的临床疗效观察U察时珍国医国药，2015,26(5):1169-1171.56石清兰，毛德文，吕建林，张荣臻，王秀峰。加用大黄煎剂保留灌肠治疗轻微型肝性脑病疗效观察J。广西中医药，2013,36(3):15-16.57周智恩，卢萍，韩丽，刘艳，雷X豪。大黄煎剂保留灌肠联合西药治疗肝性脑病多中心随机平行对照研究
41、升究XX中医杂志，2014,41(9):1918-1921.58王融冰，王宪波，孙凤霞，江宇泳，周X琴，孙静媛，吴云忠。解毒凉血法治疗慢性乙型重型肝炎。XX中医药，2008,27(2)：83-85.59刘龙民，王XX,陈建杰，高月求，虞胜。清开颗粒对亚临床肝性脑病患者智力测试与诱发电位的影响J。中成药，2006,28(3):372-375.60张永霞。清开冲剂治疗肝性脑病疗效观察J。时珍国医国药，2007,18(7):1749.61侯岩，崔丽萍，王卫，郭佳晶。小承气汤加减治疗肝病合并中毒性肠麻痹疗效观察J。中外健康文摘，2011,8(1):403-404.62张声生，李乾构，王宪波，江宇泳。肝
42、硬化腹水中医诊疗规范专家共识意见(2011年，XX)Jo中国中西医结合杂志,2012,32(12):1692-1696.63孙凤霞，田德禄，王融冰。中药治疗肝硬化腹水肠源性内毒素症临床研究J。XX中医，2006,24(1):53-55.64王融冰，刘军民，吴云忠，江宇泳，孙凤霞，马烈，李蕴如，王晓静。清毒汤治疗肝病肠源性内毒素症临床观察J察中西医结合肝病杂志，2004,14(3):135-137.附件1改良Jadad量表（用于随机临床试验的评价）项目(item)评分(score)依据(Reasons)随机序列的产生(Randomsquenceproduction)恰当(Adequate)2计算
43、机产生的随机数字或类似方法不清楚(unclear)1随机试验但未描述随机分配的方法不恰当(Inadequate)0采用交替分配的方法如单双号分配隐X(AllocationConcealment)恰当(Adequate)2中心或药房控制分配方案，或用序列编号一致的容器，现场计算机控制，密封不透光的信封或其他使临床医生和受试者无法预知分配序列的方法不清楚（UnCICar）1只表明使用随机数字表或其他随机分配方案不恰当(Inadequate)0交替分配，病例号，星期Fl数，开放式随机号码表，系列编码信封以及任何不能防止分组的可预测性的措施盲法(Blindmethod)恰当(Adequate)2采用了
44、完全一致的安慰剂片或类似方法不清楚（UnCICar）1试验陈述为盲法，但未描述方法不恰当(Inadequate)0未采用双盲或盲的方法不恰当，如片剂和注射剂比较撤出或退出（WithdraWal）描述了(Description)1描述了撤出或退出的数目和理由未描述(Undescribed)0未描述撤出或退出的数目或理由注：改良后Jadad量表（1-3分视为低质量，4-7分视为高质量）附件2MlNORS评价条目（用于队列研究和非随机对照研究的评价）序号条目提示分值范围得分1明确的给出了研究目的所定义的问题应该是精确的且与可获得文献有关0-2分2纳入患者的连贯性所有具有潜在可能性的患者（满足纳入标准
45、）都在研究期间被纳入了（无排除或给出了排除的理由）0-2分3预期数据的收集收集了根据研究开始前制定的研究方案中设定的数据0-2分4终点指标能恰当的反映研究目的明确的解释用来评价与所定义的问题一致的结局指标的标准。同时，应在意向性治疗分析的基础上对终点指标进行评估0-2分5终点指标评价的客观性对客观终点指标的评价采用评价者单盲法，对主观终点指标的评价采用评价者双盲法。否则，应给出未行盲法评价的理由0-2分6随访时间是否充足随访时间应足够长，以使得能对终点指标及可能的不良事件进行评估0-2分7失访率低于5%应对所有的患者进行随访。否则，失访的比例不能超过反映主要终点指标的患者比例0-2分8是否估算
46、了样本量根据预期结局事件的发生率，计算了可检测出不同研究结局的样本量及其95%可信区间；且提供的信息能够从显著统计学差异及估算把握度水平对预期结果与实际结果进行比较0-2分912条用于评价有对照组的研究的附加标准9对照组的选择是否恰当对于诊断性试验，应为诊断的“金标准”；对于治疗干预性试验，应是能从已发表研究中获取的最佳干预措施0-2分10对照组是否同步对照组与试验组应该是同期进行的（非历史对照）0-2分11组间基线是否可比不同于研究终点，对照组与试验组起点的基线标准应该具有相似性。没有可能导致使结果解释产生偏倚的混杂因素0-2分12统计分析是否恰当用于计算可信区间或相对危险度（RR）的统计资料是否与研究类型相匹配0-2分总分注：0分表示未报道；1分表示报道了但信息不充分；2分表示报道了且提供了充分的信息。选择总分大于等于13分的文献作为治疗性建议证据。附件3:Newcastle-OttawaScale(NOS)文献质量评价量表病例对照研究注：每一项研究在“选择”和“暴露”上的每一个条目最多可以
