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1、风温肺热病(非重症社区获得性肺炎)诊疗方案一、概述：非重症社区获得性肺炎性病变：指终末气道、肺泡和肺间质的炎症，可由病原微生物、理化因素、免疫损伤、过敏及药物所致。细菌性肺炎是最常见的肺炎。属祖国医学“风温肺热病”范畴，由风热犯肺，邪壅肺气，肺失清肃所致，以骤起发热、咳嗽、胸痛为主要表现。二、诊断(-)疾病诊断1、中医诊断标准：参照中华人民共和国中医药行业标准中医病证诊断疗效标准(ZY/T001.1-94)0(1)病史及发病特点：起病急，传变快，病程短，四季发病，以冬春多。(2)临床表现：发病初起，发热重恶寒轻、咳嗽、咳痰不爽、头痛、舌边尖红、苔薄黄或黄白相兼、脉浮数，或高热烦渴、咳喘胸痛、咯
2、痰色黄或带血丝、舌红苔黄或腻、脉滑数。(3)主要体征：肺部局部叩诊可有浊音，听诊呼吸音降低或有湿罗音，或有支气管呼吸音。(4)主要辅助检查：肺部X线可有炎性改变：血常规：白细胞总数或中性增多。2、西医诊断标准：参照2006年10月中华医学会呼吸病学分会发布的社区获得性肺炎诊断和治疗指南。(1)出现的咳嗽、咳痰，或原有呼吸道疾病症状加重，并出现脓性痰；伴或不伴胸痛。(2)发热。(3)肺实变体征和(或)湿性啰音。(4)WB0I0X109/L或4X10g/L,伴或不伴核左移。(5)胸部X线检查显示片状、斑片状浸润性阴影或间质性改变，伴或不伴胸腔积液。(二)证候诊断参照中华人民共和国中医药行业标准中医
3、病证诊断疗效标准。1、邪犯肺卫证：发热重，恶寒轻，咳嗽痰自、口微渴，头痛，鼻塞；舌边尖红，苔薄白或微黄，脉浮数。2、痰热壅肺证：高热不退，咳嗽，咳痰黄稠或咳铁锈色痰，胸痛，呼吸气促，口渴烦躁，小便黄赤，伴见大便干燥或便秘，舌红苔黄，脉洪数或滑数。3、痰浊阻肺证：咳嗽，咳声重浊，胸闷，咯白粘痰，伴有疲倦纳呆，腹胀，大便溃，舌淡红，苔白腻，脉滑。4、正虚邪恋证：干咳少痰，口燥咽干，腹胀，神倦纳差；舌淡红苔白腻，脉细滑。三、治疗方案（一）中医辨证论治1、邪犯肺卫证：治法：宣肺透表，清热解毒方药：银翘散合麻杏石X汤加减，银花、连翘、桔梗、荆芥、麻黄、石膏（先煎）、北杏仁、甘草。中成药：银翘解毒丸（颗粒
4、、片）、银黄颗粒（片）、板蓝根颗粒等。2、痰热壅肺证：治法：清热化痰，止咳平喘方药：麻杏石X汤合千金苇茎汤加减。炙麻黄、石膏（先煎）、瓜萎皮、黄苓、X贝母、鱼腥草、苇茎、北杏仁、桔梗、法半夏、甘草。中成药：鲜竹沥口服液、清开灵颗粒（胶囊、片）、蛇胆X贝液等。3、痰浊阻肺证：治法：燥湿化痰、宣肺止咳方药：二陈汤合三子养亲汤加减，法半夏、陈皮、X子、莱瓶子、自芥子、茯苓、甘草。中成药：祛痰止咳冲剂、蛇胆陈皮口服液等。4、正虚邪恋证：治法：养阴益气，清散余邪方药：生脉散、沙参麦冬汤、竹叶石膏汤、六君子汤等，沙参、麦冬、党参、五味子、茯苓、白术、陈皮、X蒿、黄苓。中成药：生脉胶囊、养阴清肺丸等。（二）
5、静脉滴注中药注射液根据病情可辨证选用痰热清注射液、清开灵注射液、生脉注射液、参麦注射液等。（三）其他疗法根据患者病情和临床实际情况，可选用耳尖放血疗法、中药保留灌肠法、刮疼法、拔罐法、针刺清喘穴、经络刺激法等疗法，可配合选用数码经络导平治疗仪、经络导平治疗仪、针刺手法针疗仪等设备治疗。（四）内科基础治疗：主要包括：对症支持治疗如吸氧。评估特定病原体的危险因素，药物选择根据社区获得性肺炎诊断和治疗指南（中华医学会呼吸病学分会，2006年）（五）护理：1、情志调护：多进行面对面的沟通，给予耐心的开导、热心的抚慰与鼓励，帮助患者正确认识自己的病情、保持心情舒畅，了解治疗的过程与方法，建立战胜疾病的信
6、心。2、生活调护：应注意经常改变体位、翻身、拍背、有效咳嗽咳痰：注意保暖，避免衣物潮湿；保持室内干燥、温暖、空气新鲜：禁止吸烟，避免疲劳、酗酒等诱发因素，加强体质锻炼，预防感冒。3、饮食调护：选择高蛋白、高维生素、营养丰富、易消化的食品，清淡饮食，忌辛辣刺激、甜腻肥厚之品。四、难点分析及解题思路肺炎是一个常见病，多发病，即使是今天X的抗生素不断问世，但细菌的耐药性也在逐年增加，其病死率仍高，特别是老年肺炎，因此如何早期诊断治疗老年肺炎、促进肺部炎症吸收及对耐药菌所致肺炎的治疗，是治疗上的难点。难点之一：老年肺炎的诊断和治疗老年肺炎诊断上困难性，治疗复杂性，预后难测性，已引起医务人员的重视。老年
7、肺炎病人由于高龄或基础疾病,起病常隐袭，临床表现常不典型，缺乏肺炎的肺部症状。表现为非特异症状，如：食欲减退、倦怠、头昏、精神症状或仅表现为基础疾病的恶化，且典型的肺实变体征少见，极易漏诊或延误诊断。老年肺炎常伴基础病，同时多伴营养不良,免疫功能低下，各器官功能的减退造成机体抵抗力差，诊断延误治疗不及时，易出现多脏器功能衰竭等严重并发症。因此掌握老年肺炎的发病特点，详细询问病史，认真体检，特别需重视老年人非特异症状，及时摄胸片，是早期提高诊断率的关键。根据老年肺炎的特点，治疗上强调一旦确诊即应住院，并以抗生素为主导的综合治疗，注意水电解质酸碱平衡，高热者以物理降温为主，避免大量给予解热剂，注意
8、输液量、输液速度，对镇静剂及镇咳剂使用要慎重。抗生素开始应选择高效、低毒、广谱，静脉给予，以后再根据治疗效果和细菌学检查结果换用抗生素。老年人由于多伴有基础病、营养不良、免疫功能减退等，明显削弱了抗生素的治疗效果，因此要注意营养支持，并可适给予白蛋白、球蛋白及新鲜血浆。中医方面，老年肺炎属于中医“风温”，病机多为气虚血瘀，风温袭肺，肺失宣肃，痰热壅肺，气机不畅。治则的关键是宣肺清热、泻肺化痰、益气活血。临床多有报道参麦注射液或黄蔑注射注射液联用丹参注射液或川茸嗪注射液中西医治疗老年肺炎，取得了较好的效果。实验研究显示：参麦注射液、黄芭注刺液有提高和调节机体免疫功能.改善全身状况。丹参注射液、川
9、茸嗪注射液有改善血液循环，增强细胞多药耐药的逆转效应。从而增强抗生索的抗炎作用，促进肺部炎症的吸收，加速疾病恢复。难点之二：肺部炎症吸收缓慢或不良临床上对一部分肺炎患者炎症吸收缓慢或吸收不良.特别是肺组织局限性机化者，治疗比较困难。现代临床和实验研究，活血化瘀药物能改善肺部微循环，促进炎症吸收，有利于肺组织的修复而痊愈。临床上可静脉滴注复方丹参注射液或川茸嗪注射液，或在辨证论治的基础上加入活血化瘀之品，如丹参、桃仁、红花、郁金、牡丹皮、赤芍、毛冬X、三七等。对于肺炎后期兼有肺脾两虚者则可加入黄苣、五味子、党参、白术、茯苓等以益气健脾，扶正祛邪，加速炎症的吸收。临床上对一部分肺炎患者炎症吸收缓慢
10、或吸收不良,特别是肺组织局限性机化者.治疗比较困难。现代临床和实验研究，活血化瘀药物能改善肺部微循环，促进炎症吸收，有利于肺组织的修复而痊愈。临床上可静脉滴注复方丹参注射液或川苜嗪注射液.或在辨证论治的基础上加入活血化瘀之品，如丹参、桃仁、红花、郁金、牡丹皮、赤芍、毛冬X、三七等。对于肺炎后期兼有肺脾两虚者则可加入黄黄、五味子、党参、自术、茯苓等以益气健脾，扶正祛邪，加速炎症的吸收。五、疗效评价（一）评价标准根据1997年国家中医药管理局北方热病急症协作组、全国中医内科学会热病专业委员会修改、制定的风温肺热病诊疗标准，并结合中华人民共和国中医药行业标准中医病证诊断疗效标准制定。总体评价：临床治
11、愈：临床症状及肺部体征在10天内全部消失，X线检查肺部阴影基本吸收。显效：临床症状及肺部体征在10天内大部分消失，X线检查肺部阴影大部分吸收。好转：10天内部分症状消失,肺部体征或X线有所减轻。无效：10天以上症状和体征未减轻或加重者。（二）评价方法疾病疗效评估方法：主要针对患者的症状、体征为观察指标，其中对于“痰”指标包括了痰色、痰量、痰质的改变；壮热的观察指标包括了持续时间、热势、退热时间、热型改变：咳嗽的发作持续时间、咳嗽的剧烈程度；患者的主观感受；实验室及影像学指标作为参考。2、中医证候疗效评估方法参考中华人民共和国中医药行业标准中医病证诊断疗效标准制定疗效判定方法如下：中医证候积分分
12、级量化指标（1）发热：分0分=0级；2分=I级；4分=H级；6分=In级；8分=IV级。（2）咳嗽：一分（由患者每天根据自己前24小时的咳嗽症状，对照计分表进行判断，并记录于患者日记卡）计分日间咳嗽症状夜间咳嗽症状0无咳嗽无咳嗽112次短暂咳嗽仅在清晨或将要入睡22次以上短暂咳嗽因咳嗽导致惊醒1次3频繁咳嗽，但不影响日因咳嗽导致夜间频繁4频繁咳嗽，影响日常活夜间大部分时间咳嗽5严重咳嗽，不能进行日严重咳嗽不能入睡(3)咯痰：一分0分=0级；1分=I级：2分=II级：(4)胸闷痛：一分胸闷痛指标采用疼痛视觉模拟评分法VAS调查采用一条长I0cm的长线，两X分别表示“无痛”和无法忍受的剧烈疼痛”，被测者根据自身疼痛情况，在该直线上做相应标记，距“无痛”X的距离即表示疼痛的强度。0.1.2.3.4.5.6.7.8.9.10基本的方法是使用一条长约10Cm的游动标尺，一面标有10个刻度，两X分别“0”分X和“10”分X,“0”分表示无痛，“10”分代表难以忍受的最剧烈的疼痛，临床使用时将要有刻度的一面背向病人，让病人在直尺上标出能代表自己疼痛程度的相应位置，意思根据病人标出的位置为其评出分数，临床评定以“02”分为“优”，“35”分为“良”,“68”为“可”，“8”分为“差临床治疗前后使用同样的方法即可较为客观的做出评分，并对疼痛治疗的效果进行较为客观的评价。
