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1、2022微创时代SiewertII型食管胃结合部腺癌手术治疗策略（全文）摘要随着微创技术的不断更新和提高，腹腔镜、机器人手术在食管胃结合部腺癌（AEG）的手术治疗中明显增加。由于Siewert!型AEG解剖的特殊性和生物学特性，目前其手术路径、切除范围、淋巴结清扫、消化道重建尚未达成共识，也是胃肠外科与胸外科争议的核心。腹腔镜微创技术可能更有利于下纵隔淋巴结清扫。新辅助化疗后AEG患者采用腹腔镜手术切除安全、可行，机器人手术可能是未来微创外科发展方向。笔者重点探讨Siewert型AEG的微创手术治疗策略，也期待更多针对Siewert型AEG外科临床研究指导手术治疗。关键词食管肿瘤；胃肿瘤；食管
2、胃结合部腺癌；Siewert型；治疗；外科手术；微创手术食管胃结合部腺癌（adenocarcinomaofesophagogastricjunction,AEG）是指肿瘤中心位于食管胃结合部上下5cm范围内并延伸至食管的腺癌11.全世界范围内AEG发病率呈上升趋势2-30AEG分型以SieWert分型临床应用最多1oSiewertII型AEG的肿瘤中心位于齿状线以上1cm和齿状线以下2cm,是真正意义上的贲门癌。随着微创技术的推广和微创器械设备的持续发展，消化道肿瘤的腔镜手术率逐年提高。基于多项前瞻性研究，日本第6版胃癌治疗指南强烈推荐cI期胃癌以腹腔镜远端胃切除术作为标准手术4-90对于进展
3、期远端胃癌,腹腔镜手术可以达到与开腹手术相同的安全性和相当的肿瘤学远期预后ioH1.由于AEG特殊的解剖部位及临床病理学特点，目前Siewert型AEG的手术路径选择、肿瘤切除范围、淋巴结清扫范围及消化道重建等问题一直存在争议。微创技术在SiewertII型AEG外科治疗中的地位愈来愈重要，凸显腔镜技术在手术路径、淋巴结清扫和消化道重建上的优势。腹腔镜AEG切除术目前缺少高质量临床研究证据支持，以在经验丰富的医学中心基于临床研究开展为宜12O笔者重点探讨SieWertII型AEG的微创手术治疗。一、手术路径AEG手术方式包括传统开腹手术和胸腹联合手术，手术路径主要包括胸腹两切口(Ivor-1.
4、ewis经腹膈肌食管裂孔(transhiata1.zTH)路径、左侧胸腹联合切口(Ie代thoracoabdomina1.approach,1.TA)及左胸路径(Sweet)等。同时以微创为代表的腹腔镜、胸腔镜联合手术已成为治疗AEG的重要方法。SiewertI型AEG的分期治疗参照食管癌，国内一般由胸外科医师行经胸入路，Siewertm型参照胃癌，归属胃肠外科，由胃肠外科医师经腹路径完成。目前对于Siewert型AEG患者的诊断与治疗在胸外科和胃肠外科存在交叉重叠，其手术路径存在较大争议，尚缺乏高质量临床研究证据。T殳采用完全腔镜(单纯腹腔镜或腹腔镜与胸腔镜双镜联合)和杂交腔镜(腹腔镜加开胸
5、或胸腔镜加开腹针对Siewert型AEG手术，胃肠外科的难点为规范的下纵隔淋巴结清扫、安全切缘、消化道重建，其优势在于规范的腹腔淋巴结清扫；胸外科的难点为规范的腹腔淋巴结清扫、术中须更换患者体位、手术时间延长，其优势在于可以获得更多的上切缘、规范的下纵隔淋巴结清扫、胸腔内消化道重建手术空间较大、食管受侵犯长度4cm时可行中上纵隔淋巴结清扫13-14o腹腔镜与开腹手术比较，可提供较好的食管裂孔周围手术视野显露，为TH路径下充分淋巴结清扫提供可能，但完全腹腔镜纵隔淋巴结清扫和高位食管空肠吻合仍是难点。因此，合理的手术路径要兼顾肿瘤切除、淋巴结清扫、手术切缘及安全性等140笔者建议：术前充分评估,必
6、要时胸外科和胃肠外科医师协调合作。日本JCOG9502研究结果显示：1.TA与TH路径比较，术后并发症发生率更高150两者5、10年总体生存比较，差异无统计学意义16o笔者中心回顾性分析442例SieWertII型和ID型AEG患者行经腹和胸腹联合路径手术，结果显示：病理学TNM分期、淋巴管侵犯、软组织浸润是Siewert型和In型AEG根治术后预后的独立影响因素，Siewert分型、手术路径均不是影响AEG患者术后预后的相关因素17o因此，建议食管受侵犯长度3cm者，手术路径首选经TH路径；3cm者，推荐经上腹右胸路径1,18日本JCOG9502研究采用胸腹联合左开胸路径，而目前胸外科多采用
7、右胸IVor-1.ewis路径、胸腹腔镜联合施行手术。胸腔镜操作后对患者创伤较小，不增加患者术后并发症发生率和病死率19o此外，机器人手术在SiewertII型AEG胸部手术中也展现出较好的围手术期结果20o因此,选择合理手术路径成为东西方学者讨论的焦点。德国1项回顾性研究分析242例SieWertII型AEG患者，结果显示：经TH和右胸手术,cT3期、cT4期或CN1.期Siewert型AEG患者经右胸Ivor-1.ewis手术较TH路径手术3年生存率高,而两者CT1.期、cT2期或CNO期患者生存率比较，差异无统计学意义21o国内正进行的1项多中心、前瞻性研究比较Siewert型AEG患者
8、经腹路径和右开胸路径，期待其结果为今后的治疗提供更多证据22Jo未来从微创角度思考、尝试和探索最理想、合理、安全的手术路径更加符合微创外科潮流。二、切除范围(-)食管切缘Siewert型AEG解剖位置特殊，食管切缘阳性问题一直是影响AEG预后的重要因素和存在争议的问题，其安全切缘被认为与预后相关。肿瘤大小和浸润深度决定切缘距离。我国专家共识建议：CT1.期的SieWertII型AEG,食管切缘距离肿瘤上缘2cm;cT2期的SiewertII型AEG,食管切缘距离肿瘤上缘5cm;鉴于TH路径游离食管有限，建议经右胸路径，切缘距离5cm,经TH路径，切缘距离3cm131.笔者认为：为保证上切缘阴性
9、，建议行术中快速冷冻切片病理学检查，若术中切缘阳性，则选择再次切除部分食管,或果断选择联合胸外科行经胸路径手术，尽量保证切缘阴性。同时需注意切除食管过多会造成吻合困难，尤其对于分期过晚、肿瘤沿黏膜下层浸润过多患者，综合考虑患者年龄、身体状况、空肠血管系膜张力等因素，酌情放宽切缘，保证医疗安全，必要时后期加行局部放疗。（二）胃切除范围日本1项关于CT2T4期AEG的前瞻性研究结果显示肿瘤长径4cm,第4d、5、6组淋巴结转移率分别为2.2%、1.1%.1.7%,无需行全胃切除,可选择行近端胃切除术；肿瘤长径6cm,第4、5、6组淋巴结转移率为6%10.7%,应选择行全胃切除术23o我国专家共识认
10、为：CT1.期SiewertII型AEG患者下切缘3cm,cT2期下切缘5cm13o因此，对于早中期肿瘤长径4cm的Siewert型AEG应尽量避免行全胃切除术，且至少保留一半远端残胃，肿瘤长径较大者行全胃切除术。三、淋巴结清扫AEG可向下转移至胃周淋巴结，向上转移至中、上纵隔淋巴结，横向转移至下纵隔食管裂孔周围淋巴结，或发生:跳跃式转移；但腹腔淋巴结仍是最主要转移部位24o当肿瘤位于贲门周围尚未侵犯食管下段时，主要向腹腔淋巴结转移250（-）下纵隔淋巴结清扫Siewert型AEG的下纵隔淋巴结清扫应以第I1.O组为主231.日本第6版胃癌治疗指南建议“T2期患者应根据食管浸润长度确定纵隔淋巴
11、结清扫范围：食管浸润长度2cm可不清扫纵隔淋巴结；食管浸润长度24cm,行下纵隔淋巴结清扫；食管浸润长度4cm行上、中、下纵隔淋巴结清扫（第106、107、108、109、I1.Os111.112组淋巴结）90腹腔镜具有视野放大、视角可变优势，理论上更有利于AEG患者下纵隔狭小空间的操作。日本学者针对Siewert型AEG经TH路径行腹腔镜下纵隔淋巴结清扫（腹腔镜组，45例），与开腹淋巴结清扫（开腹组,42例）的短期疗效比较结果显示：腹腔镜组患者术中出血量更少，手术时间更长，清扫下纵隔淋巴结数目更多，而两组患者术后Ia级的并发症发生率相当；远期疗效比较结果显示：腹腔镜组患者的5年生存率显著优于
12、开腹组（98%比74%）;In期AEG患者腹腔镜组5年生存率优于开腹组，但差异无统计学意义2627JO李子禹团队针对SiewertII型和I型AEG开展的单中心、前瞻性研究推荐腹腔镜下纵隔淋巴结清扫边界为：上界（头侧）一心包下壁，下肺韧带；下界（尾侧）-膈肌裂孔（食管胃结合部）；前界（腹侧）一心包前下壁，膈肌；后界（背侧）-胸主动脉前壁；左右边界纵隔胸膜280后续其又开展前瞻性、多中心、探索性队列研究C1.ASS-IO,以期更好为SiewertII型和m型AEG下纵隔淋巴结清扫提供循证医学证据。国内学者报道胸腔单孔辅助腹腔镜五步法下纵隔淋巴结清扫术具有手术视野开阔、充分显露左下肺静脉、充分裸化
13、食管、确保足够切缘及方便吻合等特点，具备同时完整清扫腹腔及下纵隔淋巴结的优势29o（二）脾门淋巴结（第10组）清扫日本第5版胃癌治疗指南规定全胃切除+D2淋巴结清扫不再包括脾门淋巴结清扫30O日本第6版胃癌治疗指南将清扫第10组淋巴结归类于非标准手术。若胃上部癌侵犯胃大弯，则联合或不联合脾切除行第10组淋巴结清扫90腹腔镜技术的发展使精细解剖成为可能，腹腔镜可以在较小空间获得较好的暴露和尽可能多的游离，腹腔镜下可以游离较长的食管下段和清扫较多的脾门淋巴结310国内前瞻性C1.ASS-04研究结果显示：第10组淋巴结转移率为7.4%,在进展期胃癌达8.1%;病理学分期为N3期是影响第10组淋巴结
14、转移的独立危险因素32o国内1项回顾性研究分析Siewert型和HI型肿瘤长径4.0cm的进展期AEG患者489例，270例行腹腔镜脾门淋巴结清扫，结果显示：清扫组脾门淋巴结转移率为12.6%;SiewertII型患者清扫组与未清扫组的5年总生存率相当；SiewertID型患者清扫组5年总生存率优于未清扫组（62.4%比39.2%,P=0.006）33o胃癌中国肿瘤整合诊治指南（CACA）2022推荐肿瘤位于胃大弯、长径6cm、cT3T4期的中上部胃癌，清扫第10组淋巴结;除非直接侵犯，不推荐预防性切脾11.对于胃大弯侧肿瘤，应行保留脾脏或切除脾脏的脾门淋巴结清扫术180四、微创背景下的消化道
15、重建全胃切除术后常用经典食管空肠Roux-en-Y吻合；近端胃大部切除术后常采用双通道重建,食管-残胃吻合（管胃、双肌瓣及Side-Over1.ap吻合法等），间置空肠吻合3类。具体应结合患者解剖生理学特点、肿瘤侵袭范围、手术硬件条件、患者经济水平及手术团队操作技术水平与习惯等，选择合理消化道重建方式12o腹腔镜胃癌手术消化道重建包括完全腹腔镜和腹腔镜辅助2种形式。完全腹腔镜消化道重建需在具有熟练腹腔镜经验的医学中心开展，辅助重建也需在腹腔镜下充分完成游离和清扫，吻合中应特别注意空肠系膜方向和近远端关系。(-)全胃切除术后消化道重建Siewert型AEG患者因食管切缘较高，吻合平面提升，吻合难
16、度增高，增加吻合口漏发生率，影响完全腹腔镜的实施。行全胃切除术后小切口辅助采用圆形吻合器完成Roux-en-Y吻合仍是主流，管型吻合分为传统的直接插入法、OrVi1.TM法和反穿刺法。有经验的医学中心多采用OVer1.aP法行消化道重建。SiewertHI型AEG患者采用OVerI叩法、形吻合法较多。因吻合前无法检查切缘，形吻合更适用于未侵犯食管胃结合部的胃上部癌和胃体癌34JO腹腔镜或机器人下行食管空肠手工吻合也有较多报道35-36Jo手工缝合对于术者腹腔镜下缝合技术要求较高，建议在已经熟练开展全腹腔镜吻合技术的医学中心尝试进行。(二)近端胃切除术后消化道重建近端胃切除术后消化道重建是目前腹
17、腔镜下重建的热点问题，尚无经典吻合方式，如何有效解决反流性食管炎是其焦点和难点。各种改良和衍生手术方式层出不穷。双通道重建残胃可保留1/2,适应证更广。Ahn等37的研究结果显示：行双通道重建患者术后反流性食管炎发生率为4.6%o但双通道重建操作复杂、吻合口多、吻合漏风险高，且术后存在食物无法进入残胃的问题。有学者使用直线切割闭合器在空肠禊后方行残胃前壁空肠吻合，使残胃空肠吻合口较大，有利于食物进入残胃38o间置空肠消化道重建操作复杂，腹腔镜下实施难度大。食管管状胃吻合、管状胃制作需更多的直线切割闭合器，导致费用增加，且抗反流作用不确定。程向东团队提出管状胃Giraffe吻合手术方式，100例
18、患者术后6个月食管反流病量表和胃镜检查结果显示：反流性食管炎发生率为11.0%,具有较好的抗反流效果39oSide-Over1.ap吻合法不足之处在于侧壁重叠需要游离5cm腹段食管，不适于肿瘤位置较高患者40o食管胃双肌瓣吻合（Kamikawa吻合）操作复杂，技术要求高，吻合时间较长,但吻合口少,发生吻合口漏风险低,可显著减少胃食管反流发生率，但有发生吻合口狭窄风险4101项纳入464例行Kamikawa吻合的研究结果显示：其反流性食管炎发生率为10.6%421.有更多学者已在腹腔镜下完成该吻合，随着手术流程的优化和技术的成熟，相信其能更多应用于患者43-44JO2021年国内学者率先开展并报
19、道右开襟单肌瓣成形术,进一步简化了手术操作45o目前国内近端胃切除术后常采用双通路、管状胃和双肌瓣吻合。笔者中心1项纳入172例胃上部癌患者近端胃切除后行食管胃吻合或双通路吻合消化道重建的研究结果显示：双通道吻合更适用于胃大弯侧SieWert型AEG或位置偏下肿瘤；双通道吻合与食管胃吻合比较，不增加并发症，且术后胃食管反流和吻合口狭窄发生率降低460我国11家医学中心回顾性研究338例行近端胃切除后消化道重建胃癌患者，结果显示：双肌瓣技术手术时间长于管状胃吻合及双通道重建，但术后早期并发症发生率相当47o双肌瓣技术更有利于患者术后营养状态和生命质量的改善，其优势较管状胃吻合更明显，双通道重建术
20、后反流性食管炎发生风险低于双肌瓣技术，但仍需要更多基础实验研究、前瞻性临床研究为临床决策提供指导。五、新辅助化疗后的微创手术应用目前，多项临床研究已证实Siewert型和In型AEG行新辅助化疗或放化疗结合手术治疗优于单纯手术治疗48-49o但对于局部进展期Siewert型和I型AEG患者新辅助治疗后是否生存获益仍存争议50o最新国内单中心报道219例AEG患者的临床资料，结果显示：直接手术组、新辅助化疗组和新辅助放化疗组患者的5年总体生存率分别为62.1%、68.6%和41.4%,差异无统计学意义（P=0.083）旦新辅助化疗和新辅助放化疗可降低AEG患者T34期、N+期和脉管癌栓比例510
21、新辅助化疗后进展期胃癌患者行腹腔镜手术的安全性和可行性尚存争议。目前缺乏前瞻性循证医学证据。新辅助化疗会增加手术难度，增加术中及术后并发症发生风险。随着腹腔镜高清成像设备的发展，精细化解剖及操作可减少术中意外损伤，可能降低新辅助化疗后胃癌外科手术并发症发生率。Fujisaki等52回顾性分析49例行新辅助化疗的局部进展期胃癌患者,分为腹腔镜组和开腹组,结果显示:腹腔镜组患者术中出血量更少，住院时间更短；2组患者并发症情况相当，5年生存率分别为44.4%和53.3%,总生存率分别为46.9%和54.0%,差异均无统计学意义。笔者认为新辅助化疗后行腹腔镜手术安全是有潜力的治疗手段。国内1.i53的
22、1项前瞻性随机研究纳入96例新辅助化疗（XE1.OX）后进展期胃癌患者，分为腹腔镜辅助组和开腹组，结果显示：腹腔镜组患者手术并发症低于开腹组（20%比46%）,并有更低的疼痛评分、较高的后期化疗完成率。笔者认为：较低的并发症发生率与单一术者熟练的腹腔镜操作有关，同时研究未纳入AEGo笔者建议在有丰富腹腔镜经验的大型医学中心可开展新辅助放化疗后腹腔镜手术的临床研究，对于AEG患者慎重施行腹腔镜手术。术前综合患者心肺功能、影像学及胃镜评估肿瘤退缩情况进行多学科综合诊疗讨论，术中仔细探查，若肿瘤累及肿瘤脏器、重要血管，果断中转开腹，保证手术安全和RO切除率。六、机器人手术在AEG治疗中的应用达芬奇机
23、器人手术系统在食管癌和胃癌中的应用逐年增多。2002年日本Hashizume等54首先报道胃癌患者施行机器人手术切除。日本Ojima等55的1项前瞻性随机研究纳入241例患者，分为机器人组和腹腔镜组，结果显示：机器人组总体并发症发生率和级严重并发症发生率均明显低于腹腔镜组（8.8%比19.7%,5.3%比16.2%国内1项多中心回顾性队列研究纳入7家医学中心1829例机器人和3593例腹腔镜胃癌手术患者，结果显示：机器人组出血量少、淋巴结清扫数目多；且机器人组总体并发症发生率低于腹腔镜组（12.6%比15.2%）,两组患者术后级严重并发症发生率（2.5%比2.9%）比较，差异无统计学意义；术后
24、3年、5年无病生存率比较，差异均无统计学意义56JO上述研究均证实机器人胃癌手术安全、可行。机器人手术系统由于其清晰的3D显示系统、灵活操作的手术臂以及更好的视野放大倍数等优势，使其可达到较高平面的胃食管吻合口，为AEG患者经TH路径清扫下纵隔淋巴结、清扫脾门淋巴结、完全腹腔镜下消化道重建提供新选择，同时机器人手术系统下缝合的优势为手工吻合提供了可能。但目前开展机器人胃癌手术的医学中心仍相对较少，临床技术尚不完善，仍缺乏前瞻性高级别循证医学证据，同时机器人手术费用高昂，限制了其发展。机器人手术可能是未来微创外科发展的方向。七、结语在微创外科蓬勃发展的大时代背景下，伴随着微创技术的不断更新和提高,腹腔镜、机器人手术在AEG的手术治疗中明显增加。Siewert!型AEG的手术方式尚未达成共识，也是胃肠外科与胸外科争议的核心。笔者建议：随着多学科综合诊疗模式的推广，胃肠外科医师需要联合胸外科医师团队进一步优化手术模式，同时针对我国进展期AEG比例上升、患者增多的特点，积极组织开展AEG微创手术的临床研究，以期获得高质量的循证医学证据，更好指导AEG的手术治疗，是未来需要努力的方向和目标。
