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1、食管癌的诊断和治疗原则,概述流行病学解剖特点病理分型扩散方式临床表现诊断及鉴诊分期治疗原则,1概述,食管癌：起源于食管粘膜上皮细胞和事关腺上皮细胞的恶性肿瘤。早期食管癌：病变多数局限于食管粘膜，无明显肿块或溃疡形成；中晚期食管癌（进展期食管癌）：除了早期食管癌以外的食管癌。,2流行病学,食管癌的发病率与死亡率食管癌的流行地区与人群分布,食管癌的发病率与死亡率,全球食管癌居全球这肿瘤发病率的第8位，死亡率的第6位世界年龄调整发病率：男性 10.2/10万 女性 4.2/10万世界年龄调整死亡率：男性 9.3/10万 女性 3.8/10万,我国,食管癌有60%发生在我国,其发病率和死亡率居第四位发
2、病率：在某些高发区达130/10万死亡率：男性：27.23/10万 女性：13.63/10万,食管癌的流行地区与人群分布,食管癌主要流行于发展中国家，发病有明显地区差异全球高发区：亚洲“食管癌带”（由伊朗贡巴达区向北延伸，通过中 亚诸国，一直到我国太行山区）非洲（南非、津巴布韦等）南美（巴西南部、乌拉圭、巴拉圭、阿根廷北部等）欧洲（法国、瑞士等）部分欧洲国家、北美和大洋洲为低发区,我国,发病率及死亡率农村均高于城市高发区：太行山区（河南、河北、山西）四川北部地区 江苏北部地区 大别山地区（湖北、安徽交界）粤闽交届沿海地区 新疆地区，尤其是哈萨克族居住区,3解剖特点,UICC食管解剖学标准颈段：
3、自食管入口或环状软骨下缘起至胸骨柄上缘平面，据上门齿18cm胸上段：自胸骨柄上缘平面至气管分叉平面，据上门齿24cm胸中段：自气管分叉平面至食管胃交接部全长的上半，其下界据上门齿32cm胸下段：自气管分叉平面至食管胃交接部全长的上半，其下界据上门齿40cm,4病理分型,早期食管癌大体分型：1.隐伏型：癌变处粘膜发红，无其他明显异常 2.糜烂型：癌变处粘膜轻度糜烂，形状不规则，糜烂处色泽较深，呈微细颗粒状 3.斑片型：癌变处粘膜肿胀隆起，表面粗糙，呈现粗细不等的颗粒与牛皮癣样表现，食管皱襞中断 4.乳头性：肿瘤呈明显的结节状隆起，呈乳头或蕈伞状,早期食管癌,组织学分型：1.上皮内癌（原位癌）：食
4、管粘膜上皮全层发生癌变，基底膜完整。大细胞原位癌 多见于斑块型或乳头状型 小细胞原位癌 多见于糜烂型,2.粘膜内癌（最早期浸润癌）：原位癌的基底细胞群，穿破基底膜，呈不规则条索状或雨滴状侵入粘膜固有层，或累及粘膜肌层，但未穿透粘膜肌层，更为累及粘膜下层。3.粘膜下癌（早期浸润癌）：侵入粘膜下层，但未累计肌层，也无淋巴结转移。,进展期食管癌,大体分型：1.髓质型：癌组织向腔内外生长与扩展，管壁显著增厚。癌组织环形浸润食管壁大部或全周。在癌灶上下两段边缘呈坡状隆起。常可见到继发性溃疡形成。2.蕈伞型：瘤体状如蘑菇突向食管腔内生长，癌组织环周侵犯食管壁一部分或大部分。瘤体表面常见继发性溃疡。肿瘤边缘
5、隆起外翻于食管粘膜间形成切迹。,3.溃疡型：肿瘤形成深陷性溃疡，外形不整，边缘隆起，溃疡底部凹凸不平。癌组织环同侵犯食管一部分或大部。4.缩窄型：瘤组织向食管壁深层浸润性生长，常环行侵犯食管全周，使管壁变厚变硬，管腔明显环形狭窄。由于癌组织内的纤维组织向心性收缩，而使癌的上下两段食管粘膜皱襞呈放射状分布，上端食管腔明显扩张。,5.粘膜下型：其特征是瘤体仅侵犯至食管粘膜及粘膜下层，岩石管壁上下两端生长。病变较长食管癌中以髓质型最常见，蕈伞型次之，溃疡型再其次，缩窄型和粘膜下型少见。,组织学分型：,以鳞状上皮癌多见，占90%左右，腺癌次之，占7%左右，但近年来食管腺癌发生率增加。,鳞状细胞癌级,鳞
6、状细胞癌级,中分化管状腺癌,低分化管状腺癌,5扩散方式,1.食管内扩散：是癌瘤扩散的常见方式。癌组织可沿组织间隙深部浸润，甚至破坏各层组织向四周蔓延。2.直接浸润临近器官：这也是食管壁直接蔓延的进一步发展。,3.食管癌的淋巴道转移：重要途径 4.食管癌的血道转移：常见于晚期患者，以肺、肝、肾、肾上腺及皮肤为多,6临床表现,食管癌的早期症状吞咽时胸骨后出现烧灼感，或针刺样 轻微疼痛，尤其是进食粗燥过热或有刺激性食物时显著，这种疼痛可经治疗暂时缓解，不久又发生食物通过缓慢或滞留感轻度哽噎感少见胸骨后闷胀，咽部干燥发紧等,食管癌的中晚期症状,进行性吞咽困难：有时会出现短暂不明原因的吞咽改善，但总的趋
7、势是进行性加重食物返流疼痛进食困难：当病人由于长期慢性饥饿，导致脱水及营养不良，体重明显减轻，使预后不良的征兆其他晚期症状还包括压迫喉返神经发生音哑，表浅淋巴结肿大，骨转移引起的疼痛，肝转移引起的肝大、黄疸等,食管癌患者体征,早期无明显体征晚期患者可出现消瘦、贫血、营养不良、失水或恶病质等体征 当癌转移时，可触及肿大而坚硬的浅表淋巴结,7诊断及鉴诊,诊断原则：主要依靠临床表现、食管镜检查及病理组织学检查、钡餐造影、胸/或腹部CT扫描、和/或腹部B超扫描对疾病在定性、定位和定量三方面进行全面、准确的诊断。,上消化道钡餐造影、CT检查应列为诊断食管癌的必须检查项目,上消化道钡餐造影,早期食管癌X线
8、征象：病变区粘膜皱襞增粗、迂曲、紊乱和中断，在中断的粘膜皱襞病灶中可出现小充盈缺损，直径0.5cm2.0cm。食管壁局限柔软度或舒张度减低，背脊通过减慢或出现痉挛现象,早期食管癌,中晚期食管癌X线征象,髓质型：管腔不规则狭窄，腔内不规则充盈缺损蕈伞型：突入腔内的结节样充盈缺损，肿物可有龛影，粘膜破坏溃疡型：一侧管壁龛影，粘膜破坏，管腔狭窄不明显缩窄型：中心性狭窄，僵硬，粘膜破坏不明显，上方食管扩张存钡粘膜下型：管腔内有较大充盈缺损，管腔略扩张,食管癌CT征象,有意义的阳性体征气管、支气管可能侵犯：CT见气管、支气管受挤移位，其后壁受压凸向管腔，与食管之间的脂肪层消失不可辨认心包与主动脉可能受侵
9、：心包及主动脉于病变食管壁间的脂肪平面消失而肿瘤部位上下端之脂肪层面尚存在时，或食管病变与主动脉圆周交接之角90纵隔及腹腔淋巴结转移：肿大淋巴结直径1cm肝转移,蕈伞形：上段食管管壁增厚，可见结节影突入腔内溃疡型：上段食管管壁环状增厚，溃疡灶内充盈造影剂，管腔狭窄髓质型：中下段食管肿块影，向腔内外扩展，致管腔明显狭窄,B超检查,能发现腹膜后淋巴结转移、肝转移等，有助于定期及确定手术指征,食管脱落细胞学检查,高发区进行大面积普查的最切实可行的办法，总的阳性检出率为90%左右,鉴别诊断,食管癌的早期发现和早期诊断十分重要。凡年龄在50岁以上（高发区40岁以上），出现进食后胸骨后停滞感或咽下困难者应
10、及时做有关检查，以明确诊断。,食管良性病变,贲门失弛缓症慢性食管炎食管良性病变食管静脉曲张外压性改变,食管其他恶性肿瘤,食管其他恶性肿瘤罕见，包括平滑肌肉瘤，纤维肉瘤，癌性肉瘤、恶性黑色素瘤、食管转移癌等,8分期,2002版美国肿瘤联合会（AJCC）食管癌的分期法：原发肿瘤（T）分期 Tx 原发肿瘤大小无法测量；或痰脱落细胞、或支气管冲洗液中找到癌细胞，但影像学检查和支气管镜检查未发现原发肿瘤 T0 没有原发肿瘤的证据 Tis 原位癌 T1 肿瘤侵犯粘膜层或粘膜下层 T2 肿瘤侵犯肌层 T3 肿瘤侵犯食管外膜 T4 肿瘤侵犯邻近脏器,淋巴结转移（N）分期,Nx 区域淋巴结不能确定 N0 无区域
11、淋巴结转移 N1 区域淋巴结转移,注：区域淋巴结定义颈段食管区域淋巴结 包括颈部和锁骨上淋巴 结；胸段食管区域淋巴结 包括纵隔和胃旁淋巴结，不包括腹腔动脉淋巴结。,远处转移（M）分期,Mx 远处转移不能确定 M0 无远处转移 M1 有远处转移,注：上胸段食管肿瘤：M1a 转移至颈部淋巴结；M1b 其他远处转移 中胸段食管肿瘤：M1a 无适宜标准；M1b 非区域性淋巴转移或其他远处 转移 下胸段食管肿瘤：M1a 转移至腹腔淋巴结；M1b 其他远处转移,食管癌TNM临床分期,0期 Tis N0 M0I期 T1 N0 M0IIa期 T2 N0 M0 T3 N0 M0IIb期 T1 N1 M0 T2
12、N1 M0III期 T3 N1 M0 T4 N0-1 M0IVa期 任何T 任何N M1aIVb期 任何T 任何N M1b,9.治疗原则,外科手术、放射治疗和化疗是食管癌的主要治疗方式。大多数临床研究表明：多学科的综合治疗能提高食管癌治疗效果颈段食管癌首选放射治疗，中下段食管癌首选手术治疗,手术治疗,主要分为根治性手术和姑息性手术两大类,适应症：UICC分期中0、I期、IIa期、IIb期及III期T3 N1 M0 放射治疗未控或复发转移，尚无局部 明显外侵或远处转移征象 年龄不超过70岁禁忌症：恶病质体质 UICC分期中的III期T3 晚及IV期 重要脏器有严重合并症,手术(2006NCCN食
13、管癌指南),食管癌下段腺癌的发病率在不断地大幅度提高。通过对柱状上皮细胞监测有望更多的食管癌被早期发现。食管癌外科治疗的一大进步就是随着临床分期、病例选择和支持治疗技术的提高，手术并发症和死亡率明显降低。食管癌手术包括分期、根治性切除和姑息性减症手术，目标达到 R0 切除术。R0 术后 5 年生存率是 15%20%，中位生存期约 18 月，单独手术和诱导治疗后手术两者的生存期无差别。和 IVA 期都有可能手术切除，EUS、PET 和分子病理等有助于预后判断和患者选择，从而延长总体生存期。,放射治疗,放射治疗是目前食管癌主要的、有效的、安全的治疗手段,适应症 早期或病期能手术而因为内科疾病不能手
14、术（如心脏病、高血压等）或不愿手术者 局部晚期有没有淋巴结转移者，可先行术前放疗，其结果可提高切除率，降低淋巴结转移率，使部分不能手术的患者得以成功手术 对于已失去手术机会的患者，可根据病人情况性根治性或姑息性放疗 术后放射治疗：对于术中发现淋巴结阳性的下段腺癌、贲门癌，所有R1，2切除的患者，或姑息手术后的病人,禁忌症,食管穿孔 恶病质 已有明显症状且多处远处转移者（姑息性放射治疗无此禁忌症）,放疗(2006NCCN食管癌指南),以往的几个系列研究大都是观察单独放疗的结果，多数入组患者的存在不利因素，比如临床 T4 期肿瘤。单独常规剂量放疗 5 年生存率是 010%。单独放疗仅作为姑息手段或
15、用于不适合化疗的患者。乏氧细胞增敏剂和超分割放疗，还没有明显生存优势。术中放疗替代外照射的试验十分有限。适形调强放疗效果目前正在观察中。随机试验证明术前或术后单放都没有明显延长生存期。一项 Meta 分析“Oesophageal Cancer Collaborative Group”显示：术前放疗没有生存优势（No clear evidence of a survival advantage with preoperative radiation）,化学治疗,因大多数患者并不能做出早期诊断，按TNM分期标准，70%患者处于T3或T4期并有淋巴结转移，预后差，因此，化疗在食管癌治疗中占重要地位。
16、,适应症,晚期食管癌 胸下段食管腺癌和贲门癌术后 颈段和胸上段食管癌可首选放疗和化疗 不愿开胸手术者 所有为切除干净的食管癌术后患者（切缘阳性）手术后病理检查肿瘤浸润超过食管外膜者 食管癌术后复发者,化疗(2006NCCN食管癌指南),化疗缓解期不长，不及手术和放疗。单独化疗在术前治疗的作用正在观察中。一项随机试验（包括鳞癌和腺癌），随机接受术前 5-FU/DDP 化疗或单独手术，结果术前化疗没有生存优势。The Medical Research Council(MRC）一项研究：802 名可切除食管癌，随机术前化疗 2 周期 5-FU(1.0m2/d 持续 4 天)+DDP(80mg/m2，
17、d1)21 天重复，然后手术；对照组单独手术。中位随访只有 2 年，术前化疗组有 3.5 月的生存优势(16.8 月比 13.3 月)，进一步随访可能会显示更明显的生存优势。所以，NCCN 不推荐术前化疗(研究例外),R0 术后也不推荐辅助化疗。,单药化疗,5-Fu（41.7%）、顺铂（CDDP）（31.7%）、MTX(35%)、MMC(26%)、长春地辛（VDS）(22%)、洛铂（lobaplatin）(1721%)、紫杉醇（paclitaxel,Taxol）（33%）、长春瑞宾（vinorelbine）（25%）,目前已不再用于食管癌治疗的药物包括丝裂霉素（MMC）、环己亚硝脲（CCNU）
18、、丙咪踪（MeGAG）、环磷酰胺（CTX）、氨甲喋呤（MTX）等,单药化疗普遍存在低疗效的共性特点多用于晚期食管癌的姑息治疗中,联合化疗,疗效优于单药化疗。CDDP与5-Fu联合治疗方案曾经是食管癌化疗较成功的方案含紫衫类药物、长春瑞宾（NVB）、奈达铂（NAP）、卡培它滨（Xeloda）、吉西他滨（GEM）和依立替康（CPT-11）等的联合化疗已经显示较高活力,联合化疗(2006NCCN食管癌指南),与腺癌相比，鳞癌看起来对放疗、放化疗、化疗更为敏感；然而，两种组织学类型的肿瘤远期效果没有明显差异。5-FU/DDP：使用最广泛，研究最多，有效率 2050%。紫杉醇联合 5-FU/DDP 对鳞
19、癌和腺癌都显示了疗效。CPT-11 联合 DDP 也有效，尤其是对食管鳞癌 紫杉醇+卡铂：晚期食管癌 RR43，但 52 有 3-4 级骨髓抑制。吉西他滨和 DDP（期），RR 45 中位生存时间为 7.3 个月。紫杉特尔+DDP+CPT-11：期试验 RR 63（10/16，但也伴随着较大的毒性。,化疗方案举例,5FU：375 mg/m2，持续24小时静脉注射，第1-5天；DDP：总量80 mg/m2，静脉滴注，第1-5天，水化、抗呕、利尿。21天为一个治疗周期。用于差体质、和/或非高危病例,多西紫杉醇+顺铂+5-FU（晚期食管癌的一线治疗方案）多西紫杉醇，75mg/m2,静脉持续滴注，第1
20、天；顺铂，75 mg/m2,静脉持续滴注，第1天；5-FU，750 mg/m2,静脉持续滴注，第1-5天；粒细胞集落刺激因子支持,紫杉醇+顺铂紫杉醇，175 mg/m2,静脉超过24小时；顺铂，75 mg/m2,静脉滴注；粒细胞集落刺激因子支持。每21天重复，在三个周期后每隔一个周期给顺铂，这一方案对腺癌有效，对鳞癌也有一定疗效,综合治疗原则,食管癌、贲门癌的早、中期病例均采取以手术为主、结合放疗和化疗的综合治疗原则；而晚期食管癌、贲门癌病例应采取化疗、放疗为主、可以结合手术的综合治疗原则放射治疗可以作为手术治疗方法的替代、补充手段而与化疗联合应用用于食管癌的手术前降低临床分期治疗、胸上段和颈
21、段食管癌相对根治性治疗和晚期食管癌病例的减肿瘤负荷治疗；对于不能接受化疗者，放射治疗也可单独应用于上述治疗中食管癌的放射治疗以外照射为主，腔内治疗仅能作为外照射的辅助治疗手段，不能单独应用,化学药物治疗单独应用适合用于食管癌、贲门癌的根治术前、后辅助性治疗，和晚期病例的减肿瘤负荷治疗，以及食管癌减积术后的强化性治疗与放疗联合应用适合用于胸上段和颈段食管癌的相对根治性治疗、小细胞食管癌和粘膜下型食管癌的相对根治性治疗和/或减肿瘤负荷性治疗、晚期食管癌的减肿瘤负荷性治疗、食管癌减积术后的强化性治疗、和部分中晚期食管癌手术后的辅助性治疗中医药适合用于食管癌、贲门癌的扶正、减症治疗。单独应用用于减肿瘤负荷治疗的疗效不确切，增敏化疗作用同样不确切。生物因子治疗食管癌、贲门癌减肿瘤负荷作用的有效性缺乏确凿的临床证据,髓质型,蕈伞形,溃疡型,缩窄型,粘膜下型,上段食管管壁增厚，可见结节影突入腔内,上段食管管壁环状增厚，溃疡灶内充盈造影剂，管腔狭窄,中下段食管肿块影，向腔内外扩张，致管腔明显狭窄,上段食管癌可侵犯食管旁、喉后、颈深与锁骨上淋巴结 中段食管癌当其局部食管旁淋巴结转移后，可进一步向上侵犯颈淋巴结，向下累及胃贲门周围的膈下淋巴结，或沿着气管、支气管旁淋巴结向肺门扩展下段食管癌除侵犯局部淋巴结外，常侵犯胃贲门旁、胃左、腹腔丛淋巴结,
