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1、呼吸机在儿科的应用,讨论内容,与机械通气相关的基本呼吸生理呼吸机基本概念机械通气适应证及禁忌证呼吸机的几个重要参数几种常用的机械通气模式及特点常用的参数调节撤机问题,重要概念肺容量,潮气量(TV)：静息状态每次吸入或呼出的气量，成人约400-500ml；补吸气量(IRV)：平静吸气后所能吸入的最大气量，正常成人约2500-2600毫升；吸气量(IC)：平静呼气后能吸入的最大气量，IC=TV+IRV；补呼气量(ERV)：平静呼气后所能呼出的最大气量；,重要概念肺容量,肺残气量(RC)：最大呼气后肺内残留的气量；功能残气量(FRC)：平静呼气后肺内残留的气量，FRC=RC+ERV。肺活量(VC)：
2、最大吸气后能呼出的最大气量C=IRV+TV+ERV，正常成人约4500毫升；肺总容量(TLC)：肺内所含的总气量，LC=VC+RC。,重要概念肺容量,重要概念功能残气量(FRC),临床意义：FRC在生理上起着稳定肺泡气体分压的缓冲作用，减少了通气间隙时对肺泡内气体交换的影响；如果没有FRC，呼气末期肺泡将完全塌陷，产生静-动脉血分流；FRC增加提示肺泡扩张，FRC减少说明肺泡缩小或塌陷；机械通气：PEEP 增加功能残气量(FRC),重要概念：气道阻力,临床上气道阻力增加的常见因素COPD（慢性支气管炎，支气管哮喘，慢性阻塞性肺气肿）;炎症（喉气管支气管炎、会厌炎、支气管炎）;机械性原因（异物、
3、肿瘤、出血、气管插管、呼吸管路扭曲或积水）.,重要概念肺顺应性,肺顺应性：即肺的弹性阻力临床上降低肺顺应性的常见因素静态顺应性（肥胖、痰液滞留、肺不张、ARDS、张力性气胸）动态顺应性（支气管痉挛、气道阻塞、气管插管扭曲）,重要概念肺顺应性,VA/Q：每分钟肺泡通气量与每分钟肺血流量的比值。正常成人安静状态为0.84。VA/Q比值增大：无效腔气增加减小：（生理）解剖分流量增加,重要概念通气血流比值,整个呼吸过程(广义的“呼吸”),肺部换气：外界和肺泡之间气体的吸入和呼出；肺内气体交换(氧合)：血液中的氧气和二氧化碳在肺泡毛细血管内外的交换扩散：静脉血 动脉血；血液循环：血液将动脉血(O2)带到
4、身体各部分，将静脉血(CO2)带回肺泡毛细血管；细胞内呼吸：血液和身体中的氧气和二氧化碳在细胞间的交换扩散，动脉血 静脉血。,讨论内容,与机械通气相关的基本呼吸生理呼吸机基本概念机械通气适应证及禁忌证呼吸机的几个重要参数几种常用的机械通气模式及特点常用的参数调节拆机问题,呼吸机基本概念,什么是呼吸机？,呼吸机 电子打气筒！,开环控制系统(送气,无反馈)Vs.闭环控制系统(监测-反馈控制)=安全、准确,呼吸机系统简图,机械通气的基本原理,当呼吸器官不能维持正常的气体交换，即发生呼吸衰竭时，以机械装置代替或辅助呼吸肌的工作，称为机械通气支持（Mechanically ventilatory sup
5、port）。只是一种支持疗法，不能消除呼吸衰竭的病因，只为采取针对呼吸衰竭病因的各种治疗争取时间和创造条件。,讨论内容,与机械通气相关的基本呼吸生理呼吸机基本概念机械通气适应证及禁忌证呼吸机的几个重要参数几种常用的机械通气模式及特点常用的参数调节拆机问题,机械通气的适应证,低通气量：呼吸停止或呼吸暂停大于20秒，反复保守治疗无效。如新生儿呼吸暂停、神经肌肉疾病等。低氧血症或二氧化碳储留：吸入100氧或CPAP下吸入60氧，氧分压70mmHg，或PaCO260mmHg，但每小时上升超过10mmHg。呼吸疲劳：如哮喘持续状态、重症肺炎等预防应用：如手术需要,机械通气禁忌证,低血容量性休克严重肺大疱
6、和未经引流的气胸肺组织无功能,讨论内容,与机械通气相关的基本呼吸生理呼吸机基本概念机械通气适应证及禁忌证呼吸机的几个重要参数几种常用的机械通气模式及特点常用的参数调节拆机问题,机械通气类型,1.无创型,2.有创型,机械通气类型-无创型,机械通气类型-有创型,呼吸机辅助通气,附：年龄与气管插管型号：,年龄 气管插管内径(mm)新生儿 2.5-3.5 新生儿-6个月 3.5 6-12月 3.5-4.0 1-2岁 4.0-4.5 2岁以上：年龄/4+4.5,附：气管插管的深度,体重（kg)深度(cm)1 72 83 93岁以上 年龄/2+12,呼吸三要素:压力、容(流)量和时间,流速时间曲线,压力-
7、时间曲线,压力(P)：Pressure容量(V)：Volume流速(f)：Flow时间(t)：Time,吸呼比(I:E):其中：吸气相(I)=吸气时间+平台时间 呼气相(E)=呼气时间 正比通气、反比通气,呼吸机的几个重要参数,吸气峰压（PIP）呼气末压（PEEP)吸气时间（TI)、呼气时间(TE)、吸呼比（TI/TE)潮气量RRFiO2,吸气峰压：PIP,PIP：是决定潮气量的主要参数，改变PIP可以调节潮气量的大小，从而影响通气状态。提高PIP可增加潮气量和每分通气量改善通气，使二氧化碳排除增多，PaCO2下降；反之PaCO2 增高。增加PIP时，还可增加平均气道压而改善氧合；但大于30c
8、mH2O则会增加肺气压伤和支气管肺发育不良的机会。PIP：无呼吸道病变，预调为1518cmH2O；肺不张和阻塞时，2025。,呼气末正压：PEEP,PEEP：可稳定呼气时的肺容量，改善肺内气体分布和通气血流比值。提高PEEP可使功能残气量增加，潮气量和每分通气量减少，CO2排除减少，PaCO2升高；反之，则相反。PEEP过低时，肺顺应性降低，易发生肺不张和二氧化碳储留，提高PEEP可使MAP增加而改善氧合作用，但过高的PEEP可使肺顺应性下降。PEEP设定值：无呼吸道病变者23，肺不张、功能残气量减少者，46，阻塞性病变者03。,呼吸频率：RR,RR：是决定每分通气量和CO2排除的另一主要因素
9、。提高RR，则每分通气量增加，CO2排除增多。设定值：健康肺为2025次，新生儿4060次。,吸气与呼气比值（吸呼比）：I/E,一般呼吸机常设定吸气时间等于或短于呼气时间。提高I/E，可使MAP增加，吸气时间延长，有利于气体分布，改善氧合。吸气时间在健康肺一般为0.5-0.75秒；I/E在健康肺一般为1-1.5/1,肺不张型病变时为1：11：1.2,在阻塞型肺气肿为1：1.2-1:1.5。,流量：FR,流量是达到一定高度PIP及气道压力波形的决定因素。一般至少要为每分钟通气量的2倍。,吸入氧浓度：FiO2,FiO2：呼吸机氧浓度为0.21-1.0可调。提高氧浓度，可提高PaO2.优于FiO2和
10、MAP均可改善氧合，一般欲提高PaO2时，首先增加FiO2至0.6-0.7，后再增加MAP；撤机时，先降FiO2，再降MAP,因为保持适当的MAP,可以明显降低FiO2需要。但如果MAP很高时，需先降MAP,讨论内容,与机械通气相关的基本呼吸生理呼吸机基本概念机械通气适应证及禁忌证呼吸机的几个重要参数几种常用的机械通气模式及特点常用的参数调节拆机问题,呼吸模式,完全机控呼吸：CMV（机械控制通气）IPPV：间歇正压指令通气（intermittent positive pressure ventilation)，包括压力控制（PCV)和容量控制(VCV)方式。半自主呼吸：IMV：间歇指令通气（i
11、ntermittent mandatory ventilation)SIMV:同步间歇指令通气（synchronized intermittent mandatory ventilation)完全自主呼吸：PEEP:呼气末正压通气 CPAP:持续气道内正压通气,全机控呼吸:间歇正压指令通气(IPPV),临床应用：病人基本没有自主呼吸；呼吸机根据临床医生的设定参数供气：潮气量(定容）或压力（定压）流速（和流速波形），或吸气时间；呼吸频率；,控制呼吸容量控制(VCV):Volume Control,压力-时间曲线,流量-时间曲线,吸气流速波形：1.方波2.智能容量递减波降低峰值压力 减少气压伤和
12、心肺对抗,设定：潮气量、吸气流速和波形、呼吸频率压力：随病人顺应性和气道阻力变化,定容IPPV特点,吸入的潮气量恒定预定IPPV的频率一般都需要预定吸气时间和吸气平台呼气相向吸气相转换采用时间切换IPPV期间，即使病人的胸肺顺应性或气道阻力改变，也能保障通气的供给，但气道压力和气流速度发生相应变化，易产生气道高压，有气压伤的危险。故需吸气峰压报警。有漏气时，可产生通气不足。,设定：吸气压力、吸气时间、呼吸频率流速波形：递减波，随气道阻力而变化潮气量：随病人顺应性变化,压力-时间曲线,流量-时间曲线,控制呼吸压力控制(PCV):Pressure Control,定压IPPV特点,预定IPPV的吸
13、气压力，并保证在不高于此压力下吸气，压力一旦高于，即切换为呼气。预定IPPV频率（f）,呼气向吸气转换常采用时间切换。一般无吸气平台一般需预定吸气流速（常用恒流），流速越快，吸气时间越短。,优点可减少气压伤的发生率；可使塌陷或过度膨胀的肺泡恢复；改善气体分布；缺点当病人顺应性发生变化时，潮气量随着改变(如 ARDS、肺水肿病人)，可能出现通气不足；如吸气时间延长(适当的吸气时间延长以保证潮气量),病人可能需要使用镇静剂或麻醉剂。,定压IPPV特点,呼吸模式,完全机控呼吸：CMV（机械控制通气）IPPV：间歇正压指令通气（intermittent positive pressure ventil
14、ation)，包括压力控制（PCV)和容量控制(VCV)方式。半自主呼吸：IMV：间歇指令通气（intermittent mandatory ventilation)SIMV:同步间歇指令通气（synchronized intermittent mandatory ventilation)完全自主呼吸：PEEP:呼气末正压通气 CPAP:持续气道内正压通气,半自主型:间隙指令通气(IMV),病人有自主呼吸（但不能保证通气量）机器在自主呼吸期间给予定量、定时或定压的控制呼吸。IMV按自己的频率供给，与病人的自主呼吸频率无关，它一般为时间切换，可发生在自主呼吸的任何时间。易发生人机对抗。,半自主型
15、:同步间隙指令通气(SIMV),临床应用：病人有一定频率的自主呼吸；由呼吸机强制通气和自主呼吸组合而成；强制通气是由机器启动(IMV)或病人触发(SIMV)；在自主呼吸时，病人决定潮气量和呼吸频率。,Time,Pressure,病人触发的强制通气,病人触发,自主呼吸,机器启动的强制通气,半自主型:同步间隙指令通气(SIMV),优点同步呼吸可改善病人的舒适性；可减少病人和呼吸机之间的对抗；相比A/C模式，可减少过度通气的发生；缺点如果设定频率或潮气量太低，对病人的支持就会不足；,呼吸模式,完全机控呼吸：CMV（机械控制通气）IPPV：间歇正压指令通气（intermittent positive
16、pressure ventilation)，包括压力控制（PCV)和容量控制(VCV)方式。半自主呼吸：IMV：间歇指令通气（intermittent mandatory ventilation)SIMV:同步间歇指令通气（synchronized intermittent mandatory ventilation)完全自主呼吸：PEEP:呼气末正压通气 CPAP:持续气道内正压通气 PSV:压力支持通气,自主型(Spontaneous),临床应用：病人有足够的自主呼吸频率；定义要求有主动的自主呼吸驱动力；连续气道正压(CPAP)：恒定的正压(PEEP)；作用于整个自主呼吸过程中；可提供或不
17、提供吸气支持(PSV)。,可减少呼吸作功(WOB)；潮气量和呼吸频率由病人自己决定；通常是拔管前最后的通气模式。,10 cm H2O PEEP,Time,自主型(Spontaneous),自主呼吸 CPAP(持续气道正压呼吸),压力-时间曲线,流量-时间曲线,吸气触发灵敏度,呼气灵敏度,PEEP(呼气末端正压),增加功能残气量(FRC),并可改善氧合使塌陷的肺泡复原；扩张已打开的肺泡；使肺泡分布至肺毛细血管周围空间；可用于所有呼吸模式。,10 cm H2O PEEP,PEEP/CPAP,优点：预防和/或改善肺不张；改善氧合；可与其它通气方式合并应用；潜在的副作用：由于胸廓内正压的增加，使病人的
18、心输出量降低；气压伤；增加颅内压。,自主呼吸压力支持(PSV):Pressure Support,压力-时间曲线,流量-时间曲线,吸气流速:递减波病人决定呼吸频率、峰流速吸气时间和潮气量,低的PSV设定值 5-10 cm H2O PSV；可减少病人克服气管插管和人工气道的阻力所作的功；可作为脱管的最后支持水平；高的PSV设定值PS 可增加自主呼吸的吸气作功能力，最高可达 10 ml/kg的潮气量；可满足病人几乎总的通气要求。,自主呼吸压力支持(PSV):Pressure Support,优点病人控制呼吸频率、潮气量和整个呼吸过程；克服吸气流速通过气管插管和人工气道时的阻力；病人感到舒适；可减少
19、人机对抗；缺点如果病人状况改变时，由于呼吸机保持恒定的支持水平，可能会发生通气支持不足；病人顺应性、阻力的变化；病人疲劳,自主呼吸的减弱。,自主呼吸压力支持(PSV):Pressure Support,病人的评估值监测呼出潮气量(7-10ml/1kg)；监测是否有呼吸频率的降低；PSV的适用人群有完整呼吸中枢的自主呼吸病人。,自主呼吸压力支持(PSV):Pressure Support,呼吸机的触发方式,同步触发方式,压力触发(Press.Trigger)流速触发(Flow Trigger),触发灵敏度,触发灵敏度：病人的努力程度；达到触发灵敏度时，呼吸机将触发供气；触发可选择压力或流速触发。
20、,压力触发,封闭回路：吸气阀和呼气阀关闭；病人横膈收缩，开始吸气动作；病人作功使呼吸机回路系统内 产生负压。,压力触发,当压力下降至医生所设定的灵敏度时，呼吸机将触发呼吸从病人吸气作功到呼吸机触发呼吸之间，有短暂的延迟时间（吸气阀打开时间+气体从吸气阀到插管时间）如存在AUTO-PEEP,触发较困难(须克服AUTO-PEEP)气道漏气时(如小儿无囊气切、气插)无法应用,Baseline,Patient effort,人机对抗存在AUTO-PEEP时,触发较困难,压力触发,压力触发灵敏度设定在-2 cm H2O图中，前二次病人作功达到压力灵敏度；呼吸机触发呼吸通气第三次病人没有达到灵敏度；呼吸机
21、不能触发通气,-2 cm H2O,流速触发,开放系统：吸气阀和呼气阀打开呼气末，呼吸机提供一个低水平的连续气流（基础流速）进入病人呼吸回路,No patient effort,Base Flow,无触发:吸入端流速=呼出端流速,流速触发,病人横膈收缩，吸气作功开始当病人开始吸气，一些连续气流转移至病人处，呼吸机将触发呼吸,病人触发:吸入端流速-呼出端流速触发灵敏度,流速触发,低水平的流速满足了病人触发呼吸所作的功，有效地降低病人触发呼吸机工作所作的呼吸功可用于有AUTO-PEEP(COPD和哮喘)的病人可减少病人作功和呼吸机供气之间的时间延迟；与压力触发相比，可改善呼吸机的反应时间克服气道漏气
22、(设置超过漏气的触发灵敏度)，用于小儿病人可减少胸部手术病人伤口疼痛,All inspiratory efforts recognized,Time,Pressure,讨论内容,与机械通气相关的基本呼吸生理呼吸机基本概念机械通气适应证及禁忌证呼吸机的几个重要参数几种常用的机械通气模式及特点常用的参数调节撤机问题,呼吸机参数设置,潮气量 呼吸频率 吸呼（IE）比 氧浓度（FIO2）呼气末正压（PEEP）吸气峰压（PIP),呼吸机参数调节的依据及调节范围,调节依据：血气分析是参数调节是否适宜的唯一指标，每次参数调节后1020分钟后监测，或病情突变后监测，参数无变化者，每天测12次。原则：采用尽量低
23、的氧浓度和吸气峰压，维持PaO2在6090mmH2O一般一次只调12个参数（其中一个常是FiO2），调整范围：RR:2-10次/分；PIP：23cmH2O；PEEP:1-2cmH2O；TI或TE:0.25-0.5秒；FiO2：0.05,当PaO2接近正常时0.02-0.03,大于100mmH2O，为0.1。,呼吸机参数的调节方法,提高PaO2：可采用FiO2、PIP、RR、PEEP、TI降低PaCO2：可采用PIP、RR、PEEP,讨论内容,与机械通气相关的基本呼吸生理呼吸机基本概念机械通气适应证及禁忌证呼吸机的几个重要参数几种常用的机械通气模式及特点常用的参数调节撤机问题,撤机问题,撤机指针原发病消除和基本控制。FiO20.4,PIP20,血气分析正常。或PSV较低的情况下，血气维持正常。呼吸道分泌物不多，能耐受2小时1次的吸痰。心血管系统和CNS稳定。,
