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1、泰州市公共机构能源审计前期填写资料机构名称（公章）：负责人：填写日期：单位：泰州市计量检测服务中心地址：泰州市江州南路105号联系人：朱爱菊赵凯峰手机：电子邮箱：电话：1、公共机构简介从公共机构的组成部分，机构性质，常住人员数量，其中在编人数，不在编人数等角度阐述。2、公共机构建筑综述从公共机构建筑竣工时间，地址，建筑总面积，其中空调面积、特殊使用面积（特殊使用面积指计算机中心、网络信息中心、厨房、洗衣房、实验室、洁净室等用能相对集中的场所所占的面积）3、介绍空调系统的组成部分和运行方式以及特殊用能装置的说明（可以参考设备资料说明）。4、提供公共机构成立节约能源领导小组的相关文件，比如：注：该
2、图组长应为公共机构负责能源的最高管理人员，副组长次之（一般为办公室主任或副主任），如果设有专职或兼职能源管理员的应注明，再下一级应为公共机构的下属部门，如果一栋楼有几个工作单位组成,则以单位为单元划分,如果一栋楼只有一个工作单位组成，则按照部门来划分。同时注明负责能源工作的人员。5、公共机构能源审计单位配合小组人员表（表1）姓名部门职务职责联系电话组长全面配合能源审计工作副组长全面配合能源审计工作副组长全面配合能源审计工作组员专业部门能源审计配合组员专业部门能源审计配合组员专业部门能源审计配合组员专业部门能源审计配合组员专业部门能源审计配合组员专业部门能源审计配合组员专业部门能源审计配合组员专
3、业部门能源审计配合组员专业部门能源审计配合组员专业部门能源审计配合组员专业部门能源审计配合组员专业部门能源审计配合组员专业部门能源审计配合组员专业部门能源审计配合注：该表根据能源管理组织机构图中划分的各部门来填写。6、提供该机构目前拥有的能源管理模式和各种能源管理制度以及相关文件，比如，能源计量管理制度、能源统计管理制度、能源定额考核管理制度、能源宣传教育和培训制度、车辆能耗定额考核制度、使用水电气管理制度、关于资源节约工作情况的报告等07、阐述自2009年以来，该机构在节能技改方面做了哪些节能措施，节约了多少能量，提供节能改造事实情况的文字材料。8、能源计量方面，结合标准GB17167-20
4、06用能单位能源计量器具配备和管理通则填写能源计量器具统计表表2（电、水、柴或汽油、天然气等）计量器具统计表等级计量器具名称型号、规格配备位置安装数量进出用能单位出级能位进次用单主要用能设备表3用能设备操作人员培讥情况统计表序号姓名部门培训内容培训时间备注1234567899、填写的各种表格汇总如下:表4公共机构基本信息表名称性质地址邮编常住实有人数（人）在编人数（人）公车数量（辆）编制数量（辆）汽油车数量（辆）柴油车数量（辆）节能工作联系人联系电话电子邮箱表5建筑基本信息表建筑群名称：详细地址:建筑性质：出租n,出售一m2,自用m2,出租/售率/使用率_建筑类型：一办公建筑商场建筑宾馆饭店建
5、筑文化教育建筑医疗卫生建筑体育建筑通信建筑其他（请注明）：建造年代：建筑运行时间表：一天运行小时：从到一周运行一天:从到一年运行一月：从到假期：建筑朝向：;建筑高度：m；建筑层数：地上一层，地下一层，标准层层高：m；独立建筑数量：栋，名称：、等各栋建筑下辖单位或部门：总建筑面积：m2；总空调面积：m2；其中，中央空调面积m2;分体式空调面积11采暖面积：m2;特殊区域面积：m2注：特殊区域是指采用特殊专业设备且终端能耗密度高的区域，包括厨房、信息中心、洗衣房、实验室、洁净室等等。独立建筑一名称：建筑面积Jm?;空调面积Im2；采暖面积Im2；特殊区域面积m2独立建筑二名称：建筑面积2m2；空调
6、面积2m?;采暖面积;m2；特殊区域面积2m2独立建筑三名称：建筑面积Jm2；空调面积Jm2；采暖面积Jm2；特殊区域面积2m2新能源使用情况：如太阳能路灯、风能、地热能等等使用情况（如果有，描述一下使用情况）以前是否进行过能源统计？（如果是，给出统计日期）否，_是，日期：以前是否实施过节能改造？（如果是，注明改造项目）_否，是，改造项目：资料）（提供相关电力公司名称：自来水供应公司名称：建筑围护结构:建筑结构形式：砖混结构_混凝土剪力墙一钢结构木结构玻璃幕墙其他（请注明）：窗墙比：外墙材料：一实心粘土砖一空心粘土砖（多孔）一灰砂砖加气混凝土砌块混凝土小型空心砌块（多孔）其他（请注明）：是否睡
7、一电是内保乙外（瞩其他一外窗类型：单玻单层窗单玻双层窗一单玻单层窗+单玻双层窗中空双层玻璃窗_中空三层玻璃窗_中空充惰性气体有无遮阳：一否一是：内遮阳一固定外遮阳一活动外遮阳一空调系统：玻璃类型：一普通玻璃镀膜玻璃Low-e玻璃其他（请注明）：窗框材料：一钢窗一铝合金_木窗一断热窗框其他（请注明）：冷热源设备（可多选空调设定温度：供冷,供热eC；特殊区域：供冷,供热C水冷式机组（离心式、螺杆式等）空调设备信息_空气源热泵机组一水源热泵机组-地源（土壤源）热泵机组_水环热泵机组型号功率（kW）数量安装位置-直燃型滨化锂吸收式机组蒸汽型溟化锂吸收式机组-热水型滨化锂吸收式机组分体式空调或VRV的局
8、部式机组其他（请注明）：照明系统:照明灯具形式：室内照明：室外照明：白炽灯W只白炽灯W只普通荧光灯W只荧光灯W只细管型荧光灯W只高压汞灯W只紧凑型荧光灯W只高压钠灯W只低压钠灯W只金属卤化物灯W只高压汞灯W只LED灯W只高压钠灯W只_金属卤化物灯W只室外照明总功率：W,每天工作时间：h镇流器类型：普通电感镇流器，节能电感镇流器，电子镇流器建筑室内照明系统:照明区域区域面积m2灯具类型照明灯具数量总功率W照明开启时间调节方式大厅上午一点到下午一点办公区域上午一点到下午一点走廊上午一点到下午一点其他公共区域上午一点到下午一点室内办公设备:.台式电脑：台，额定功率W,共kW,运行时间：从上午点到下午
9、点.打印机：台，额定功率W,共kW,运行时间：从上午点到下午点复印机：_一台，额定功率_w,共_kW,运行时间：从上午一一点到下午一一点传真机：一台，额定功率_w,共_kW,运行时间：从上午_点到下午_点一笔记本电脑：台，额定功率_W,共一_kW,运行时间：从上午一一点到下午一一点碎纸机：一一台，额定功率_w,共_kW,运行时间：从上午一一点到下午一_点其他（请注明）：台，额定功率W,共kW,运行时间：从上午一点到下午_点电梯:共台电梯安装位置电梯类型厂家及型号功率kW每天运行时间小时控制方式小时小时小时供配电系统（电力变压器）:序号变压器名称台数（若是备用请注明）厂家及型号额定电压UeUe2
10、(kV)额定电流IeI2（八）短路电压百分数Uk%（%）功率因数COSe全年运行时间2011年输入电量(kWh)其他用能设备:水泵:_生活给水泵：一台，流量：_m3h,扬程：_m,功率：_kW,全年运行时间：_h_热水泵：一台，流量：_m3h,扬程：_m,功率：_kW,全年运行时间：_h_消防给水泵：一台，流量：_m3h,扬程：_m,功率：_kW,全年运行时间：_h污水泵：一一台，流量：_m3h,扬程：_m,功率：_kW,全年运行时间：_h风机：加压送风机：一台，风量：_m3h,风压：_Pa,功率：_kW,全年运行时间：_h排烟风机：一台，风量：_m3h,风压：_Pa,功率：_kW,全年运行时
11、间：_h卫生间排气扇：台，额定功率_w,共kW,全年运行时间:h厨房设备：炉子：台,燃料形式：，燃料消耗量：kgh（或m3h）,全年运行时间：h一洗碗机：台,额定功率_W,共.kW,全年运行时间：一h微波炉：台,额定功率_W,共.kW,全年运行时间：一h冷藏箱：台,额定功率_W,共.kW,全年运行时间：一h一排气罩：台,额定功率一W,共.kW,全年运行时间：一h热水器：台，额定功率_W,共_kW,全年运行时间：_h其他设备：（注明台数、功率、总功率、年运行时间、安装位置等信息）附表A建筑能源统计账单附表A1建筑能源账单表-电平均电费:元/kWh,年度2009年度2010年度2011年度月份月总
12、耗电量kWh特殊区域a耗电量kWh月总电费（元）特殊区域a电费（元）月总耗电量kWh特殊区域a耗电量kWh月总电费（元）特殊区域a电费（元）月总耗电量kWh特殊区域s*耗电量kWh月总电费（元）特殊区域a电费（元）1月2月3月4月5月6月7月8月9月10月H月12月合计注：特殊区域是指采用特殊专业设备且终端能耗密度高的区域，包括厨房、信息中心、洗衣房、实验室、洁净室等等。统计人员：统计日期：附表A2建筑能源账单表-燃料年度2009年度2010年度2011年度月份原煤燃气原煤燃气原煤燃气原煤种类耗煤量kg元燃气种类耗气量m3元原煤种类耗煤量kg元燃气种类耗气量ID3譬元原煤种类耗煤量kg譬元燃气
13、种类m费用元1月2月3月4月5月6月7月8月9月K）月11月12月合计注：燃料种类应参考下面资料，消耗多少种填写多少种，并填写其单价，没有消耗的不填写，比如燃气种类，若单位消耗天然气和液化石油气这两种，则应填写天然气和液化石油气的平均单价：燃料油种类及其单价I原煤：平均单价元/kg。燃气：天然气：平均单价元/m3：液化石油气：平均单价元/m3：液化天然气：平均单价元/m3；焦炉煤气：平均单价元/m?；发生炉煤气：平均单价元/n?;水煤气：平均单价元/n?。统计人员：一统计口期：年度2009年度2010年度2011年度月份耗水量（I）水费（元）耗水量（t）水费（元）耗水量（D水费（元）1月2月3
14、月4月5月6月7月8月9月10月11月12月合计水平均单价:元/t;统计人员:统计日期:附表B交通能耗统计附表Bl交通设备统计台账:度2009年2010年2011年车牌号额定百公里油耗行驶里程km耗油量/L行驶里程Zkm耗油量/L行驶里程km耗油量/L统计人员：统计日期:附表B2交通能耗账单表年度2009年2010年2011年月份汽油柴油其它汽油柴油其它汽油柴油其它单价元/L耗量1.单价元/L耗量L费用元单价元/L耗量1.费用元单价元/L耗量1.费用元单价元/L耗量1.费用元单价元/L耗量1.费用元单价元/L耗量1.费用元单价元/L耗量L费用元单价元/L耗量1.费用元1月2月3月4月5月6月7
15、月8月9月10月11月12月合计/注：其它是指包括电、燃气、乙醇、氢气等其它用于交通功能的车辆燃料。其它需要说明的：统计人员：统计日期:附表C能源收支平衡表（2011年）源称能名计量单位收入支出盈亏量期初库存量购入量自产量直接消耗量期末库存量外销量1234567注：4=1+2+3-5-6附表D公共机构外购能源费用表（2011年）能源名称计量单位购入量外供量库存变化量净消费量能源平均单价净费用（万元）合计注：外供量指租用本单位建筑使用的其他单位所消耗的能源数量。库存变化量指2009年底能源库存量减去2008年底能源库存量。附表E2009年、2010年外购能源耗用表能源名称计总单位净消费量2009
16、年2010年附表F能源流向平衡图填写数值空调通风系统总耗量填写数值照明系统填写数值填写数值室内设备系统填写数值综合服务系统填写数值特殊区域系统填写数值损耗注：此图为电力流向平衡图（单位：万kWh）,其他能源如水、气、油等也应绘出各自的流向平衡图。（格式为：某种能源消耗总量一各个独立建筑物消耗量一每个建筑使用系统消耗量）序号项目名称整改方案内容（万元）预计节约量计算预计回收期（月）实施起止时间实物量/年金额（万元）当量tce年等价tce年1234567附表G公共机构节能管理与技改项目表（09年来已完成的项目）序号项目名称整改方案内容计资Tc)预投万(预计节约量计算预计回收期（月）实施起止时间实物量/年金额（万元）当量tce年等价tce年123456附表G公共机构节能管理与技改项目表（正在实施的项目）
