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1、脓毒症脓毒症休克诊疗规范实用总结脓毒症定义：由感染导致危及生命的器官功能障碍。一：诊断：1）脓毒症诊断：对于感染或疑似感染的者，当脓毒症相关的序贯器官衰竭SOFA评分较基线上升22分可诊断脓毒症。（SOFA评分2分的情况：格拉斯哥昏迷量表评分Io-12分、呼吸氧合指数300、血压需要血管活性药物维持多巴胺5ugminkg或多巴酚丁胺任何剂量、胆红素2-6mgdl（34.2-101umoll）、月几酊2-3.4mgdl（176-300mgdl）血小板100s）（意识,呼吸,血压.血小板.肝.肾）。临床可用床旁快速qSOFA识别重症者，如符合qSOFA（呼吸R22次min、意识改变、收缩压100m
2、mhg标准中至少2项，应进一步SOFA评估是否有脏器功能障碍。2）脓毒性休克诊断：脓毒症基础上经充分容量复苏后仍需血管活性药来维持平均血压MAP65mmhg并且血乳酸浓度2mmoll（20mgdl）o（正常范围：4.0mmolL;死亡率高：9.0mmolL）o3）病因诊断（我致病菌及感染病灶或感染途径）：怀疑脓毒症或脓毒性休克者推荐常规微生物培养（血培养），同时积极寻找感染病灶或感染途径。（病源微生物有八大类：病毒/细菌/真菌/寄生虫/非典型致病菌/放线菌/立克次体/螺旋体）。二：治疗：（一）对病因治疗一抗感染及去除感染灶：抗菌药物最佳在Ih延迟不超过3h应用；对脓毒症或脓毒性休克者推荐经验性
3、使用可能覆盖所有病原体的抗菌素。（L对脓毒性休克推荐经验性联合使用抗菌素；2,对没有休克者或中性粒细胞减少者不推荐常规联合使用抗菌药物。多数情况下可用一种碳青霉烯类、广谱青霉素/-内酰胺酶抑制剂组合，也可用3代或更高级别头抱菌素。）抗菌药物疗程7-10d是足够的，建议降钙素原PCT水平为辅助手段指导抗菌药物疗程（使用长程IOd抗菌情况包括临床改善缓慢、感染源难以控制、金黄色葡萄球菌相关的菌血症（尤其是MRSA）.某些真菌、病毒感染及免疫缺陷患者）尽快去除感染病灶（一般诊断后不超过6-12h）。（包括腹腔脓肿、胃肠道穿孔、胆管炎、胆囊炎、肾盂肾炎伴梗阻或脓肿、肠缺血、坏死性软组织感染和其他深部间
4、隙感染（如脓胸或严重的关节内感染），当血管内植入装置为疑似感染源时，拔除导管可能是有益的）（二）对症支持：1：循环支持：液体复苏：复苏目标：脓毒休克者推荐平均动脉压MAP65mmhg（舒张压13脉压差）且血乳酸水平恢复至正常为目标。自拟诊脓毒性休克起3h内输注至少30mlkg晶体溶液进行初始复苏；初始复苏后,如血流动力学指标持续改善时补液应谨慎,液体正平衡是有害的，应限制性液体复苏。初始液体复苏及随后容量替代推荐使用晶体液，当需大量晶体时可加用白蛋白，不推荐用羟乙基淀粉进行容量替代。（胶体液无显著获益且可能致肾损伤以及凝血机制异常等不良事件）晶体液包括非平衡盐溶液（生理盐水/林格液等）和平衡盐
5、溶液（乳酸林格液/醋酸平衡盐溶液）：a）生理盐水：只含Na+和Cl-的高氨酸性液体与正常血浆成分相差较大。因含Cl-可引起高氯性酸中毒、促进肾血管收缩减少肾脏血流并导致肾小球滤过率降低增加AKI的发生;不含血浆中的钾、钙、镁等电解质，也缺乏维持血浆正常PH值所需的碳酸氢盐或其前体缓冲剂可破坏体液内环境稳定。即使不得已临时用生理盐水,也应控制总量1000mL/d,并监测血液中Cl-和酸碱平衡。b）平衡盐溶液是较理想液体，部分指南将平衡盐溶液作为复苏或补充液体治疗首选晶体液，尤其伴休克和器官功能障碍危重者。常用平衡盐溶液包括乳酸林格液和醋酸平衡盐溶液，主要差异为缓冲剂不同,分别为乳酸根和醋酸根。乳
6、酸代谢依赖肝脏和肾脏，而醋酸代谢主要通过三竣酸循环，受肝肾影响较小，醋酸代谢速度是乳酸2倍。故对肝肾功能受损或高乳酸血症的病人，醋酸平衡盐溶液治疗优于乳酸林格液。c）血液制品输入：推荐只有在血红蛋白降至70gdl且排除心肌缺血、严重低氧血症或急性出血等情况时才可输注红细胞。血小板计数小于10或20同时存在高出血风险者建议预防输注血小板。对活动性出血或需进行手术及有创操作时血小板计数需达到50。对无出血或无计划进行有创操作的脓毒症者，不建议预防性输注新鲜冰冻血浆，仅当证实有凝血因子缺乏、活动性出血或在外科手术或侵入14操作之前建议输注新鲜冰冻血浆。血管活性药物：推荐去甲肾上腺素为首选（降低病死率
7、及心律失常风险）；心动过缓或快速心律失常风险低者多巴胺作替代。去甲肾上腺素因收缩血管而升高MAP（平均动脉压），对心率和每搏输出量影响小，有效改善脓毒性休克低血压状态。多巴胺通过增加心率和每搏输出量升高MAP,可能对心脏收缩功能受损者疗效更好，但可能致心动过速增加心律失常风险。经充分液体复苏及血管活性药物后,仍持续低灌注建议用多巴酚丁胺。多巴酚丁胺将心输出量提高至高于正常水平但不会改善临床结局，然而一些患者可能通过正性肌力药物改善组织灌注而增加氧气输送。糖皮质激素：休克者经充分液体复苏及血管活性药后血流动力学仍不稳定，建议氢化可的松每天200mg（甲强龙40mg）,增加血管对液体和血管活性药物
8、反应性。有研究表明对血管活性药无反应（液体复苏和血管活性药治疗超过1h,收缩压90mmHg）脓毒性休克者使用氢化可的松可明显逆转休克降低病死率。2:呼吸支持（机械通气）：ARDS（氧合指数200）机械通气推荐保护性通气策略：小潮气量（6-8mlkg）、低平台压（上限不超30cmH2O）、高PEEP（防止肺泡坍塌）、俯卧位通气（氧合指数150者）。ARDS限制性液体策略：如无组织低灌注（监测乳酸）推荐限制性液体策略，可减少ARDS发生率、减少ARDS者机械通气时间及住院时间及病死率。（ARDS发病机制：毛细血管通透性增加、静水压力增加及胶体渗透压的降低）。神经肌肉阻滞剂建议早期短疗程使用神经肌肉
9、阻滞剂（48h）,阻滞剂最普遍适应证是减少人机对抗，短疗程（48h）连续输注顺阿曲库钱可降低机械通气所致气压伤降低病死率，且并不延长机械通气时间及不会增加ICU获得性肌无力的风险）镇痛和镇静：机械通气者推荐用最小剂量连续或间断镇静（最小化镇静）以达特定镇静目标。减少镇静剂的使用方法如下：镇痛和镇静目标设定、镇静评估方案、使用间歇镇静而不是持续镇静（每日唤醒）、使用阿片类药物镇痛（芬太尼）而避免或减少镇静剂使用及使用短效药物镇静药物如丙泊酚、右美托咪定等，都证明可使机械通气者获益。（观点建议：镇痛基础上镇静，设定镇静目标后定期评估后调整用药剂量）。3:肾脏替代治疗（RRT）对脓毒症合并急性肾损伤
10、（AK工）者，如需行RRT,CRRT和间歇性血液透析IDH均可。对于血流动力学不稳定者建议用CRRTo（CRRT:连续肾脏替代疗法、又称床旁血液滤过：定义是采用每天24h或接近24h的一种长时间，连续体外血液净化疗法以替代受损肾功能；在ICU中最常用到的是连续静脉静脉血液滤过（CVVH）和连续静脉静脉血液透析滤过（CVVHDF）对于脓毒症合并AKI的患者，如果仅有肌肝升高或少尿而无其他透析指征时,不建议进行RRTo早期RRT对病死率无显著影响但可增加透析次数及血液感染的发生。急诊透析指征AEIOU:Acidosis（酸中毒）：严重酸中毒；EleCtrOlytes（电解质紊乱）：尤其血K6.5m
11、molL）;Input（M入）摄入可引发肾衰的物质如某些抗生素,OverTransfusecI（负荷过多）：如容量负荷过多引起肺水肿；Uremia（尿毒症），指尿毒症及相关症状：如顽固性恶心和呕吐、神志改变、心包炎、神经疾病病变、癫痫发作。此外，血透还可用于一些急性药物或毒物中毒、高尿酸血症等。CRRT适应症：与血透基本相同，但在以下情况下更推荐血滤：高血容量所致心衰、顽固性高血压、低血压和严重水钠潴留、肝昏迷等。（总之：血透适用于血流动力学稳定患者，血滤适用于适用于危重病人包括：血流动力学不稳定、脑损伤及高颅压脑水肿风险的病人。）4:消化系统及营养支持：保护胃功能：预防应激性溃疡（保护胃功能
12、）如存在消化道出血危险因素（如凝血障碍、机械通气超过48h等），推荐行应激性溃疡预防减少消化道出血。维持肠道功能：应用胃肠动力药、通便药、调节肠道菌群药，尽快进行肠内营养，加强血糖管理。血糖管理：对脓毒症者采用程序化血糖管理方案：推荐每l-2h监测一次血糖，连续两次测定1OmmOI/1时启用胰岛素治疗，目标血糖为10mmoll,推荐血糖水平7.8-10mmoll,血糖水平稳定及胰岛素用量稳定后每4h监测一次。建议对有动脉置管的患者采集动脉血测定血糖（准确度高于末梢血）。5:血液系统支持：抗凝治疗：不推荐常规使用抗凝血酶治疗脓毒症和脓毒性休克。1）研究结果显示抗凝血酶未能显著降低患者病死率，且与患者出血风险的增加有关，因此不推荐常规使用该药物；2）但近期关于肝素用于脓毒症及脓毒性休克的研究取得了较好进展，对无大出血风险脓毒症者生存率具有潜在收益，早期给予肝素治疗可显著抑制血小板减少改善组织灌注,降低活动性出血风险。3）国内研究显示，血必净注射液可改善脓毒症者凝血指标，改善血流动力学障碍，降低脓毒症DIC发生率和DIC患者病死率,故脓毒症合并凝血功能障碍发生D工C时可用血必净治疗。
