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1、医疗机构住院患者压力性损伤风险评估与报告制度压力性损伤风险评估：责任护士对患者入院或转入后2小时内完成评估，入院行急症手术患者返回后完成评估，遇抢救等情况可延长至抢救结束后完成，根据Braden压力性损伤风险评估量表对患者情况进行评估，高危（IOT2分）与极高危W9分患者每48小时评估记录1次，中危（13-14分）及低危（15-18分）患者每周至少评估记录1次，患者病情变化时随时评估，择期手术病人前1日、手术当日、术后第一日分别评估一次，出院前评估。高危及极高危患者床头放置“防压力性损伤”警示标识。2 .报告制度和程序：1 .1一旦病人评估值达各风险临界值，要逐级上报：低危向护理组长报告；中危
2、向病区护士长报告；极高、高危评分W12分的患者，一式2份填写压力性损伤高危/极高危报告单，一份上报护理部，一份科室存档。积极采取预防措施，观察皮肤变化，及时准确记录。2 .2院内发生或发现压力性损伤、院外带入压力性损伤,由发现者一式2份填写压力性损伤上报表，在24h内一份报告护理部，一份科室存档。3 .会诊：3.1 对压力性损伤、疑难病例需请伤口造口专科护理小组会诊并提供指导。3.2 对评估高危患者发生院内压力性损伤时，由伤口造口专科护理小组组织2人以上会诊，对其压力性损伤的发生进行定性，讨论并最终定为难免压力性损伤或者可避免压力性损伤。4 .对院内或院外发生的压力性损伤，均要使用压力性损伤与
3、伤口观察及护理措施记录表。5 .病人转科时，Braden压力性损伤风险评估记录表交由转入科室继续填写。6 .病人出院或死亡后，将Braden压力性损伤风险评估记录表和压力性损伤与伤口观察及护理措施记录表科室保存，压力损伤风险患者登记表上交护理部。7 .护理部负责到科室核查并记录。如科室隐瞒不报，一经发现按护理质量管理相关规定处理。8 .难免压力性损伤，实行三级报告制度。8.1 申报条件：以强迫体位如骨盆骨折、高位截瘫、生命体征不稳定、心力衰竭等病情严重、医嘱严格限制翻身为基本条件，并存在大小便失禁、高度水肿、极度消瘦、高龄270岁、血清白蛋白V30g/L、5项中的2项或以上可申报难免压力性损伤
4、。8.2 申报程序：科室护士长根据申报条件向护理部书面报告难免压力性损伤病例，护理部和伤口造口专科小组成员到病区核实，批准后登记在册。8 .3科室上报难免压力性损伤后，组织科室人员进行分析，评价。9 .4跟踪处理：对已申报的难免压力性损伤的病例由伤口造护理小组组织院内护理会诊，制订预防措施，护士长根据患者具体情况组织实施。压力性损伤诊疗与护理规范一、压力性损伤定义：压力性溃疡/损伤预防与治疗临床实践指南（国际指南2019版）（以下简称“2019版指南”）对压力性损伤的定义为：是由压力或压力联合剪切力所致的皮肤和/或皮下组织的局限性损伤，常见于骨隆突处，但也可能与医疗器械或其他物品相关。压力性损
5、伤常见部位枕骨、肩胛骨、撕尾部、肘部、足跟、骼骨崎、股骨头下、足踝、坐骨、膝部等。评估压力性损伤危险因素患者感知、潮湿、活动能力、移动能力、营养、摩擦和剪切力四、压力性损伤的分期1期：皮肤完整，局部出现压之不变白的红斑。常位于骨性突起之上。对肤色深的患者判断为1期压力性损伤时，应根据皮肤温度、湿度、组织一致性变化和皮肤疼痛的情况来判定，而非单纯依据红斑。2期：部分皮层缺失。可伴有真皮层暴露，伤口床呈粉红色或红色、湿润，也可表现为完整或破损的浆液性水疱，脂肪组织和更深层的组织不可见，无肉芽组织、腐肉和焦痂。不应使用2期压力性损伤来描述皮肤撕裂、黏胶相关性皮肤损伤、失禁相关性皮炎或表皮脱落。3期：
6、全层皮肤缺失。溃疡处可见脂肪，常见肉芽组织及伤口卷边，可能存在腐肉和/或焦痂、窦道和潜行，软骨、骨骼、筋肉、筋膜均不可见。此期压力性损伤的深度依据解剖学位置而不同，脂肪厚的区域会形成很深的伤口，鼻、耳、枕部、足踝等部位发生3期压力性损伤可呈浅表状。4期：全层皮肤和组织缺失。溃疡处可见或可直接触及筋膜、肌肉、肌腱、韧带、软骨或骨骼，可见腐肉和/或焦痂，常出现卷边、潜行和/或窦道；可扩展至肌肉和/或支撑结构（如筋膜、肌腱或关节囊），有可能引发骨髓炎。此期压力性损伤的深度依据解剖学位置而不同。不可分期压力性损伤：全层皮肤和组织缺失。由于被腐肉或焦痂覆盖，无法确定溃疡处组织损伤的程度；清除腐肉或焦痂，
7、会显示出3期或4期压力性损伤。在缺血的肢体或足跟部稳定的焦痂（干燥、粘附、完整、无红斑或波动）不应被软化或清除。深部组织损伤：皮肤完整或部分缺失。局部区域有持续压之不褪色的深红色、褐红色、紫色改变，或表皮分离后暴露暗色的伤口床或充血性水疱，是由皮下组织受压力和/或剪力所致损伤而造成。皮肤颜色变化前，可出现与周围组织相比有痛感、硬实、潮湿、有渗出、发热或发凉，创面进一步演变，可覆有薄层焦痂；在深肤色的患者身上，很难辨识出深层组织损伤。该损伤即使处以最佳治疗方案也可能进一步发展为开放创面，根据创面进展及暴露程度确定为4期压力性损伤。粘膜压力性损伤。出现于粘膜部位的压力性损伤，常见于呼吸道、胃肠道或泌尿生殖道粘膜，多因使用医疗器械所致。此类损伤无法使用分类系统进行分类。器械相关压力性损伤。是指由医疗器械或常规物品（如餐具、笔和电话）、家具或设备与皮肤和组织接触时而引起的压力性损伤，器械相关压力性损伤一般与器械的式样或形状密切一致。
