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1、最新：中国成人患者肠外肠内营养临床应用指南（2023版）为进一步规范营养支持治疗的流程，以指导临床和科研工作，由中华医学会肠外肠内营养学分会（CSPEN）牵头，邀请国内近百位包涵外科、内科、重症医学科、临床营养、护理、循证医学和统计学等相关领域的专家，进行中国成人患者肠外肠内营养临床应用指南（2023版）的修订工作。本着科学化、规范化、透明化和制度化的原则，指南修订工作遵循国际指南编写标准和中华医学会中国制订/修订临床诊疗指南的指导原则（2022版）中的临床诊疗指南制订/修订的核心方法与基本流程,并完成指南的注册申请（注册网址：http:/www.guidelines-registry.org
2、/）o本指南的制定将成为临床医生进行营养治疗的重要参考，可更好地规范临床营养治疗，使更多患者获益。二、指南提出的问题及推荐意见问题1:哪些患者需要进行营养筛查和评估？推荐意见1:住院患者均应进行营养筛查；对于存在营养风险或营养不良风险的患者，应进行营养评估。门诊有明显摄入不足和体重下降等情况者,也应进行营养筛查和评估（证据B,强推荐，100.0%）营养不良是指由于摄入不足或利用障碍引起能量或营养素缺乏的状态，进而导致人体组分改变，生理功能和精神状态下降，有可能导致不良临床结局。住院患者常发生营养不良，近年来国内多中心调查研究显示，住院患者入院时营养不良发生率为14.67%31.02%,其发生与
3、患者年龄、基础疾病和手术因素等有关；营养不良也是导致不良临床结局的主要因素，包括住院时间延长、并发症发生率和死亡率增加等。通过对近年席卷全球的新型冠状病毒感染的相关研究进行系统评价及荟萃分析显示，新型冠状病毒感染住院患者营养不良发生率达49.11%,合并营养不良的新型冠状病毒感染患者的死亡率是营养良好患者的10倍。多项研究证实对存在营养风险的患者进行营养支持治疗可改善其预后，如减少并发症、缩短住院时间及减少医疗费用等。首次营养筛查应当在患者入院后24h内与问诊、体格检查等同时进行。经筛查存在营养风险的应及时进行营养评估。营养筛查和评估应由有相关执业资质并经过相关培训的医务人员完成，并及时将结果
4、规范记录在病案首页上；经筛查暂无营养风险者，若住院时间较长，建议1周后再次筛查。对于门诊患者，若伴有严重疾病或存在明显摄入不足或体重下降者，也应进行营养筛查和评估。尽管已有多种营养筛查工具应用于临床和医疗机构，但其各有所长,其筛查的信度和效度受人种、生活习惯、身体组成、年龄及合并疾病等多种因素影响，但尚无适合所有患者的营养筛查工具。问题2:何种营养筛查方法适用于成人患者？推荐意见2:营养风险筛查2002(NRS2002)可用于成人患者;住院、门诊、社区居家及医养机构的成人群体可用微型营养评定法简表（MNA-SF）及营养不良通用筛查工具（MUST）等进行营养筛查（证据A,弱推荐,99.3%）。推
5、荐意见3:重症患者的营养筛查可使用NRS2002和（或）重症患者营养评估工具NUTRle评分（证据C,弱推荐,98.2%）。2018年ESPEN、ASPEN、亚洲肠外肠内营养学会（PENSA）及拉丁美洲肠外肠内营养学会（FELANPE）等共同制订并发布了营养不良诊断标准（GLIM）,将营养不良的诊断过程明确分为营养筛查和诊断评定两个步骤；并将NRS2002、MNA-SF和MUST等纳入推荐的营养筛查方法中。NRS2002有循证医学基础，多项研究结果显示存在营养风险的患者行营养支持治疗更有效（能够改善临床结局）；而对于无营养风险的患者，其疗效不明显。自2005年起CSPEN应用NRS2002在中
6、国组织的多项前瞻性研究均证实给予存在营养风险（NRS20023分）的患者营养支持治疗，可改善其临床结局指标。因其识别营养风险的敏感性和特异性均较高,国内外多个营养指南或共识均推荐NRS2002做为住院患者首选的营养筛查工具。MNA-SF用于识别营养不良或已可能发生营养不良的人群。基于大样本人群研究的系统评价显示，该筛查工具对于识别营养不良具有良好的价值，尤以老年人群为著，当体重及体质指数（BMI）无法测量时，可用小腿围替代。2011年ASPEN把MNA-SF纳入成人患者营养筛查的推荐工具。CSPEN的老年营养指南建议将MNA-SF用于住院、社区居家及养老机构的老年患者，为开展规范化营养支持治疗
7、提供依据。MUST是英国肠外肠内营养学会（BAPEN）营养不良咨询组制订的，应用范围包括医院病房、门诊、社区及其他照护机构的成人患者。2017年ESPEN在营养不良术语的定义指南中,建议将MUST和NRS2002同用于成人患者的营养风险筛查中。NRS2002、NUTRIC评分及改良NUTRIC评分（mNUTRIC）均可用于重症患者。一项包括384例重症患者营养筛查的前瞻性研究发现，存在营养风险的占54.4%（NRS2002）和48.4%（mNUTRIC评分）若以5分为严重营养风险标准,院内死亡风险增加两倍；mNUTRlC和NRS2002预测死亡率的受试者工作特徂ROC班线下面积分别为0.693
8、和0.645,可见mNUTRIC可较好地预测死亡风险。近年伊朗一项研究也得出相同结论：mNUTRIC评分可用于识别从营养支持治疗中获益的重症患者。问题3:营养不良如何诊断？推荐意见4:对于存在营养风险或营养不良风险的患者应行营养不良的诊断；全球营养领导层倡议的GUM适合于中国患者，可用于诊断营养不良和区分重度营养不良（证据B,强推荐，99.6%）o既往营养不良和重度营养不良的诊断标准中,无论是物理测量指标（BML上臂围等），或是实验室指标（白蛋白、前白蛋白等），还是综合营养评估工具主观全面营养评定（SGA）、微型营养评估（MNA）等,均有一定的片面性，未能得到本领域多数学者的一致认同。GLIM
9、包括三个步骤：第一步使用营养不良或营养风险筛查工具进行营养学筛查；第二步对存在营养风险的患者，根据3项表现型指标（非自主的体重减轻、低BMI和肌肉量减少）和2项病因型指标（食物摄入或吸收减少、疾病或炎症）进行营养不良的诊断，当满足至少1项表现型指标和1项病因型指标时，认为存在营养不良；第三步根据表现型指标评定营养不良的严重程度，分为中度和重度营养不良。一项多中心的回顾性研究以SGA为标准，认为GLIM的灵敏度和特异度为中等程度，且GLIM对重度营养不良的诊断价值更大。Kakavas等一项前瞻性研究显示，GLIM诊断的中、重度营养不良是腹部大手术的肿瘤患者术后90d全因死亡率的独立预测因素。Ba
10、lci等研究指出,急症患者中GLIM诊断的营养不良患者5年远期死亡风险亦高于SGA和NRS2002,同时其预测5年内死亡结局的灵敏度为59.49%,特异度为76.32%,均高于SGA和NRS2002o此外,GLIM还可预测营养不良相关并发症的发生风险，亦可预测肌少症、衰弱等的临床结局。Haines等前瞻性研究纳入美国国家外科手术质量改进计划（NSQIP）数据库中31029例接受急诊胃肠手术（EGS）患者的数据，采用修订GLIM（mGLIM）进行营养不良的诊断，结果显示1.7%（n=517）的患者符合营养不良诊断的必要条件；控制协变量、多变量线性分析和逻辑回归分析表明，根据mGLIM标准诊断为营
11、养不良的结肠和小肠手术患者术后死亡率均显著增加，术后并发症增多，其中结肠手术患者住院时间更长，表明mGLIM与EGS的不良临床结果相关。Song等对918例接受结、直肠癌根治术的患者进行GLIM诊断。结果显示23.6%的患者被诊断为营养不良且其与术后总并发症相关,营养不良是总生存率和无病生存率的独立危险因素。Tan等前瞻性研究得出GLlM标准下定义的营养不良还可用于预测术前营养状况、功能状态、癌症相关症状和生活质量等。国内多项研究认为，GLIM标准下定义的营养不良适用于中国患者。GLIM出现时间尚短，其准确性需更多高质量研究在不同环境中包括国人进行验证和应用，并对不同指标的定义、切点值的确定及
12、个性化的生存预测工具等的构建进行探索。但以上情况并不妨碍GLIM标准成为目前全球业界人士高度认同的诊断营养不良的工具，在国内已有研究的基础上，成为确定营养不良和区分重度营养不良的重要方法。问题4:营养评估包含哪些临床项目？推荐意见5:营养评估应包括膳食调查、体格测量、实验室检查（含炎症指标及代谢指标）、人体成分分析（含肌肉量及肌力）、体能测试和营养综合评估量表等多层面指标,且随疾病治疗过程可多次评估（睁C,弱推荐,98.9%）。营养评估的目的是确定营养不良的类型及严重程度。近期发表的一项针对临床实践指南（CPGs）中营养评定标准或工具的概况性述评指出，18篇指南中推荐的营养评估内容具有异质性，
13、其中16篇至少含有一项人体成分参数（如肌肉量或皮下脂肪丢失），15篇含有膳食史调查，15篇含有临床病史（如体重丢失），10篇含有人体学测量（如低BMI）,11篇含有生化指标（如白蛋白、C-反应蛋白），8篇含有体格检查（如液体潴留/水肿、肌肉减少症和皮下脂肪丢失等）,8篇含有功能测试（如握力测量），1篇含有代谢状态。其中9篇提及营养评估综合量表，最常用的是SGA量表。因而，完整的营养评估应包括膳食调查、体格测量、体格检查、实验室指标（含炎症指标及代谢指标）、人体成分分析（含肌肉量及肌力）和体能测试等多方面，可根据临床可及性、设备要求和患者情况等进行选用或组合使用，为制定营养计划提供更为精准的指导
14、。问题5:营养评估中有哪些方法用于评估重症患者胃肠道功能?推荐意见6:重症患者可应用急性胃肠损伤（AGI）评估量表评估胃肠道功能，并可动态评估；AGI超声（AGIUS）检查评分也可评估胃肠道功能损伤情况（证据C,弱推荐，97.8%）。重症患者中胃肠功能障碍发生率高，常出现胃肠道症状，较多患者在1d内出现至少1种胃肠道症状。越来越多的证据表明，胃肠道功能状况是影响EN能否有效实施的关键因素，其不仅影响EN的实施，且与患者预后相关。AGl是指危重患者因病情急危而引起的胃肠道功能紊乱。AGI根据临床表现分为4级，分级等级越高，患者预后越差；分级等级越低，其EN的目标量越容易实现。AGI等级影响能量的
15、摄入量，是住院患者28d内死亡率的危险因素之一。此外，重症患者应该坚持动态AGIUS评估，有研究发现随住院时间的延长,重症监护病房（ICU）住院患者AGI评估IU级比例在下降，而11IIV级比例在增加。由于AGI分级较为主观，也可使用床旁超声评估重症患者胃肠功能损伤情况并预测喂养耐受情况，如AGIUS检查评分。研究显示胃窦回声密度增加与AGI的严重程度有关，通过鼻胃管开始EN后胃窦回声密度较高的患者更易发生喂养不耐受。问题6:重度营养不良患者应如何进行营养监测？推荐意见7:对于非自主体重显著丢失、极低营养摄入状态等重度营养不良患者，营养支持治疗前应常规监测肝、肾功能及血糖、血脂和电解质等代谢指
16、标。特别是存在再喂养综合征（RS）高危风险者,规范的预防措施可减少并发症的发生（证据C,强推荐,98.6%）。RS是机体经过长期饥饿或存在营养不良，重新摄入营养物质后出现以低磷血症为特征的电解质代谢及体液紊乱及由此产生的一系列症状，本质上反映了机体代谢由分解到合成的变化过程。RS的高危因素包括：主要标准为BMI16kgm2;36个月内体重减轻量原体重的15%;很少或无营养摄入10d;再喂养之前即出现了低磷、低钾及低镁血症；次要标准为BMI18.5kgm2;36个月内体重减轻量原体重的10%;很少或无营养摄入5d;既往有嗜酒或药物成瘾史。患者符合一项主要标准或两项次要标准即可判定为高危患者。识别
17、高危人群并遵循循序渐进的营养干预原则,及加强监测是RS的主要预防方法。目前认为血磷、血钾和（或）血镁的水平降低10%20%为轻度RS;降低20%30%为中度RS;降低程度30%和（或）由于这些电解质和（或）硫胺素缺乏导致器官功能障碍者为重度RS。营养支持治疗前后，应常规定期监测肝、肾功能及血糖、血脂和电解质等代谢指标的变化，以预防代谢性并发症和RS的发生。重症患者的营养治疗过程中血糖波动大，血糖监测和胰岛素治疗是必要手段，可通过微量泵控制胰岛素的剂量。近年来多项研究认为外科患者术后可直接将胰岛素加入PN液中，并将任一时间的血糖控制目标定为810mmolL脂肪乳输入速度过快或输入总量过多时，可发
18、生高脂血症。当患者出现发热、血小板减少、溶血或肝、脾肿大等症状时，要除外脂肪超载综合征，并停止输注脂肪乳剂。脂肪乳剂应用时间较长、剂量较大或脂肪廓清能力受损的患者，应定期做血清浊度试验或血脂测定，以了解机体对脂肪的利用和廓清能力，一般认为血中甘油三酯超过4.0mmol/L时，脂肪量宜降低甚至暂停。血磷、血钾和血镁等电解质中任一种减少都可能是代谢严重缺陷的信号，需定期监测或干预，如不预防或纠正，将会发展为器官衰竭或风险加重。维生素和微量元素缺乏症可能需更长时间才能表现出临床症状和体征，长时间PN还可发生代谢性骨病，定期规律随访是必要的。硫胺素缺乏可导致神经系统功能异常，包括精神错乱、脑病、眼动异
19、常（主要为水平眼麻痹）和体温过低，甚至昏迷等。缺乏硫胺素的患者易发生高乳酸血症，导致充血性心力衰竭。问题7:如何设定成人患者营养支持治疗的能量和蛋白质目标？推荐意见8:通过间接测热法可实际测量机体静息能量消耗值以设定能量目标，也可参考2530kcalkg-1d-1（1kcal=4.18kJ）进行经验估算（证据B,强推荐,98.6%）。推荐意见9:营养支持治疗中蛋白质供给应根据临床实际情况进行判断，一般应达到121.5gkg-1d-1（证据B,强推荐,97.5%）。人体对营养物质的需要量呈现个体化，应根据疾病的不同状况、不同阶段及机体重要器官功能情况而定。SiOn-Sarid等认为，通过定期测定
20、患者的间接能量代谢，有助于制订动态且个体化的营养目标。ZUSman等对ICU患者的研究表明间接测热法优于通过预测方程得到的静息能量消耗。精准测定静息能量消耗是精准营养支持治疗的基础，近年来国内、外多个营养支持治疗指南均推荐使用间接测热法测量机体静息能量消耗值。但间接测热法需要的设备是非医疗机构的常规设备，因而可能无法适用于临床。若患者的总能量无法测定，采用2530kcalkg-1d-1估算的方法更为简单实用，并与实测数值较为接近，对于严重创伤或重症患者，第1周提供目标能量的70%更适合创伤应激的代谢特点。创伤应激状态下皮质醇和肾上腺素等分泌增加，胰岛素分泌减少，体内肌肉蛋白分解增加为糖异生提供
21、原料。与此同时，尿氮的排出量也相应增加，机体处于明显的负氮平衡状态。在营养干预中增加蛋白质的补充量，有益于改善营养状态并使患者受益。Weijs等的报道指出相较于单纯能量达标,能量和蛋白质均达标可明显降低患者的死亡风险。需机械通气的非脓毒症患者在无过度喂养时，蛋白质摄入量越高，其病死率越低。近年来越来越多的研究显示，蛋白质的供给量是肠外肠内营养支持治疗的疗效及临床结局的独立预测因素。Ferrie等分别给予重症患者氨基酸含量为0.8gkg-1d-1（低氨基酸含量组）及1.2gkg-1d-1（高氨基酸含量组）的PN溶液，结果高氨基酸含量组患者的握力、疲劳及前臂肌肉厚度改善程度均优于低氨基酸组。Nak
22、amura等对比高蛋白（目标能量20kcalkg-1d-1,蛋白质1.8gkg-1d-1）和中等量蛋白（目标能量20kcalkg-1d-1,蛋白质0.9gkg-1d-1）的营养方案对重症患者肌肉减少程度影响的随机对照试验（RCT）中，结果显示高蛋白组的肌肉丢失程度较低，且持续性炎症、免疫抑制和分解代谢综合征的发生率也降低。0Keefe等的回顾性研究显示EN中加入2gkg-1d-1的蛋白质对于外科大手术和创伤患者是安全的。最新的ASPEN指南推荐重症患者蛋白摄入量1.22.0gkg-1d-1;ESPEN指南推荐重症患者蛋白摄入量应13gkg-1d-1,肥胖患者应调整体重后进行估算。问题8:重症患
23、者营养支持治疗的能量和蛋白质目标值以多少为宜？推荐意见10:高营养风险或重度营养不良的重症患者，营养治疗初始时进行适度喂养（目标量的50%70%）可使临床获益;并建议在预防RS的同时，于48-72h内达到预估目标能量和蛋白质的80%（证据A,弱推荐，97.1%）。充足的能量和蛋白质是影响营养疗效和临床结局的重要因素，能量及蛋白质摄入不足会造成机体组织消耗，影响器官的结构和功能，进而影响预后。早期适度喂养被证实对重症患者更有益。一项纳入了4项RCT研究的荟萃分析比较了早期低能量喂养（目标量的60%-70%）和完全喂养（目标量的90%100%）对仅接受EN治疗的急性重症患者的总体死亡率的影响，两者
24、间的差异无统计意义（P=0.61）,但适度喂养亚组（目标量的33.3%）的总体死亡率低于完全喂养组（P=0.05）o同年发表的另外一项纳入了8项RCT研究、共计1895例研究对象的荟萃分析也得出类似的发现。虽然低能量喂养组和高能量喂养组之间的死亡率、感染发生率及胃肠道不耐受风险间的差异无统计意义，但进一步做亚组分析发现将低能量喂养组分为3组（目标量的66.6%）,并与高能量喂养相比，仅在适度喂养（目标量的33.3%66.6%）组观察到患者的死亡率低于高能量喂养组（P=0.01）。Tsai等研究发现，入院后接受60%目标能量的患者，其死亡风险是接受60%目标能量患者的2.43倍。在一项前瞻性多中
25、心队列研究中，Jie等表明，对于高营养风险（NRS2002评分5分）的手术患者来说,与未接受充分治疗的患者相比，接受充分术前营养支持治疗（连续7d能量摄入10kcalkg-1d-1）的患者其总体并发症的发生率显著降低，术后住院时间显著缩短。Heyland等回顾性研究亦证实，随EN能量及蛋白质供给量的增多，机械通气重症患者发生感染的风险降低，且两者存在剂量-效应关系。问题9:规范化营养诊疗流程包括哪些内容？推荐意见11:住院患者规范化营养诊疗流程应包含筛查、评估、诊断、干预及监测等关键步骤,并形成连续的诊疗模式（证据B,强推荐,99.6%）。研究证实按照营养诊疗标准流程实施营养诊疗方案，能满足患
26、者蛋白质和能量的供给并改善临床结局。因此规范化营养诊疗流程应包括筛查、评估、诊断、干预及监测等关键步骤，并应形成连续的诊疗模式（图1）。医疗机构应加强院级营养筛查、评估及诊断管理，并列入医院医疗管理内容以进行监管和制定相应的工作制度和流程；应当按照有关规定规范书写及保存病历，如将营养风险及营养不良及时记录在病案首页上，并加强相关诊疗信息的统计分析。问题10:建立营养支持治疗团队有何意义？推荐意见12营养支持治疗团队的负责人为临床专家建立包括临床医师、营养（医）师、康复医师、临床药师及专科护师等在内的多学科团队，提供规范的筛查、评估、诊断、干预及监测等营养诊疗工作（证据D,弱推荐,99.3%）营
27、养支持治疗团队的组成中，临床专家发挥协助组建和管理的作用，营养（医）师、临床药师、物理康复医师和专科护师作为团队的主要成员，外科、口腔科、神经科和心理医学科等临床专科医师为管理团队提供技术保障。营养支持治疗团队的主要工作目标是为患者提供合理的营养支持治疗,包括：（1）识别是否存在营养不良或营养风险；（2）制订合理的营养支持治疗方案；（3）提供安全、合理和有效的营养支持治疗；（4）监测及评价营养支持治疗的效果。已有部分研究证实营养支持治疗团队的存在能提高治疗的效价比，尤其在降低并发症及医疗费用等方面更为明显。国内研究也显示，对于食管肿瘤接受放、化疗的患者，营养支持治疗团队的参与有利于维持患者的营
28、养状况，提高患者治疗的依从性，缩短住院时间，降低住院费用。问题11：全程规范化营养支持治疗卫生经济学效益如何？推荐意见13:建立在筛查和评估基础上的全程规范化营养支持治疗，不仅可改善营养代谢和临床结局,还可产生良好的卫生经济学效益（证据A,强推荐，100.0%）全程营养管理即将规范化的筛查、评估、诊断、干预和监测贯穿于疾病诊断、治疗及康复的全过程，从而将营养治疗的效率和产出最大化，即在满足患者临床受益的基础上，优化医疗成本与效益比。医学营养治疗包括口服营养补充（ONS）、管词EN和PN三个部分。2017年的一项系统评价分析了对于住院患者营养支持治疗的成本效益情况，纳入分析的16项研究结果均证明
29、营养支持治疗可节省医疗成本，如其中一项涉及116万例患者的大样本、回顾性研究证明在营养支持治疗上每投入1美元，可节省52.63美元的医疗投入。2020年一项经济学评价显示，对于营养不良患者的医学营养治疗，其住院30d内的总住院费用比对照组节省199欧元，节省原因主要来自于减少ICU停留时间及并发症的发生。一项纳入超过1400万例肿瘤生存患者的研究发现应用营养补充的患者与未使用的患者相比,再住院比例显著降低（12%比21%）;研究亦显示营养治疗与增加质量调整生命年（QALY鹿关,在剩余生存周期平均为13年的情况下，应用营养补充的患者可增加0.48QALY,仅增加成本2094美元，具有成本效益；敏
30、感性分析显示营养补充应用6年后，其降低住院率带来的益处已超过其成本。我国针对营养支持治疗的经济学研究的系统评价显示对于有营养风险的患者，相比无营养治疗，营养治疗的成本更高、疗效更好,对应的增量成本效果比（ICER）T殳不超过4000人民币。问题12:EN适合哪些成人患者？推荐意见14:存在营养风险和（或）营养不良，且胃肠道有功能且能安全使用的患者，应首选EN;根据疾病和代谢特点制定合理的EN计划，以调理营养代谢，维护脏器功能，改善临床结局（证据A,强推荐，99.3%）。推荐意见15:能经口进食的患者，首选ONS;无法经口进食或饮食联合ONS无法达到60%能量目标者,可选择管饲EN（证据A强推荐
31、,98.9%EN是存在营养风险和（或）营养不良，且胃肠道有功能并可安全使用时首选的营养干预方法。ONS是指以增加营养摄入为目的，能为患者提供多种宏量和微量营养素等的液体、半固体或粉剂的营养制剂，加入饮食中或单独服用的营养干预方式。ONS符合生理模式、简便、经济且易于携带，是能经口进食但不能满足机体需求时首选的营养治疗方法。ONS干预方式灵活，可代替部分食物，也可作为加餐以增加摄入。ONS适用人群较为广泛，有营养补充需求并保留基本吞咽及胃肠功能的人群均可应用ONS,如大手术前后、抗肿瘤治疗中、虚弱或肌少症的老年人等。多项临床试验和系统评价显示，在医院和社区医疗环境下，ONS均能够改善患者营养状况
32、并从多个方面使患者获益,如增加患者体重、BMI及肌肉力量,改善生活质量，降氐患者病死率和并发症的发生率；缩短住院时间、降低入院和再入院比例，减少医疗费用支出并提升成本效益。无法经口进食或饮食联合ONS无法达到60%能量目标的患者，可给予管饲ENo其主要适应证如下：（1）不能经进食、摄食不足或有摄食禁忌者，如口腔、咽峡部或食管肿瘤术后者；烧伤、化学性损伤等造成的吞咽困难者；因疾病导致营养素需要量增加而摄食不足如烧伤、创伤的患者;由于脑血管意外及咽反射丧失而不能吞咽，脑外伤导致中枢神经紊乱、知觉丧失而不能吞咽者；（2）胃肠道疾病，包括胃肠道手术、短肠综合征、胃肠道瘦、炎性肠道疾病、吸收不良综合征、
33、胰腺疾病、结肠手术与诊断准备、神经性厌食或胃瘫等；（3）胃肠外疾病，包括手术前后、肿瘤放、化疗中及肝、肾功能衰竭等。下列情况不宜应用EN:（1）严重应激状态、上消化道出血、顽固性呕吐、严重腹泻或腹膜炎；（2）完全性肠梗阻及严重胃肠动力障碍。下列情况应慎用EN:（1）严重吸收不良综合征及长期少食衰弱的患者；（2）小肠缺乏足够吸收面积的空肠瘦的患者；（3）休克或昏迷者；（4）胃大部切除后产生倾倒综合征的患者。问题13:如何选择管饲EN的给予途径？推荐意见16:鼻胃管适用于接受EN时间4周的患者；管饲时患者床头抬高3045。，可减少吸入性肺炎的发生（证据C,强推荐，98.2%）。推荐意见17:接受腹
34、部手术且术后需较长时间EN的患者，建议术中放置空肠营养管（证据C,弱推荐，98.2%）。推荐意见18:其他需要接受4周的管饲EN的患者，如重度白页脑外伤、卒中或严重吞咽困难等，建议使用经皮内镜下胃造术（PEG）途径（证据Cz强推荐，97.5%）o为患者选择正确的管饲途径是保证EN安全、有效的基本条件。EN输注途径的选择原则包括：满足EN的需要；置管方式尽量简单、方便；尽量减少对患者的损害；患者舒适并有利于长期带管等。具体方案的选择主要取决于胃肠道解剖的连续性、功能的完整性、EN实施的预计时间及有无误吸风险等因素。目前国内外尚无关于各类EN管饲途径对患者临床结局影响的多中心RCT研究报告。鼻胃管
35、是最常用的EN管饲途径，适用于胃肠道功能完整、短期行EN且上消化道无梗阻者。将患者床头抬高30。45。，可减少反流性肺炎的发生。幽门后置管（鼻十二指肠管和鼻空肠管）的适应证与鼻胃管相似，但更适合有胃排空障碍或不适合胃内喂养者，此法明显减少误吸等并发症的发生；对于机械通气患者，幽门后置管还显著降低呼吸机相关肺炎的发生，但对置管技术和营养液渗透压的要求更高。造口置管技术主要适应于需长期EN的患者。胃造口是最常用的长期置管技术之一，适用于各种原因导致的贲门以上进食障碍的患者；空肠造口广泛适用于咽、食管、胃及十二指肠病变不能进食的患者，对有明显胃食管反流、误吸风险、腹部大手术后、胃切除术后及胃排空不良
36、者尤为适用。对接受腹部外科手术并需要进行EN的患者，建议术中造口置管或留置鼻胃管。对接受食管吻合的患者，空肠置管可显著减少对吻合口的影响，且有利于进行早期EN（EEN）oPEG/经皮内镜下空肠造口术（PEJ）符合生理要求，患者无明显不适感，给予营养物质的速度和种类选择灵活，可长期在家庭予以ENoPEG比鼻胃管喂养简单，患者易耐受，EN使用的连续性更好，且可减少食管反流和吸入性肺炎的发生。问题14:如何选择EN输注方式？推荐意见19:重症患者和大手术后的患者实施EEN,建议使用EN输注泵连续输注；病情稳定、耐受良好且接受长期EN的患者，建议使用间歇输注法，以恢复正常的饮食节律；若出现不耐受，建议
37、暂停或降低输注速度至原先耐受的水平后，再逐渐增加输注速度，或将间歇输注改为连续输注（证据D,弱推荐，98.6%）。推荐意见20:对于有高误吸风险的患者，建议使用EN输注泵连续输注，并调控适宜的输注速度但应避免24h持续输法证据D强推荐z98.6%IEN的输注方式包括连续输注和间歇输注等。EN输注速度过快或过慢，一方面可引起患者血糖水平的明显波动，不利于营养物质的吸收和利用，甚至发生高渗性非酮症性昏迷或低血糖反应及其他严重的代谢性并发症；另一方面，可能造成或加重患者的胃肠道症状。治疗初期的输注方式以连续输注为佳，选择低能量密度、低剂量及低速度的方式，可避免大量输注造成的消化道刺激，可有效减少胃潴
38、留、腹泻的发生，并可以为吸收能力受限的患者提供最大程度的营养支持。然而，相较于间歇输注，连续输注可能改变胃内PH水平，导致细菌繁殖。对于有误吸风险的患者，不应24h持续输注。间歇输注比连续输注更接近正常膳食，使患者在两次给药间有更大的自主时间还能维持适当的胃内PH水平刺激胃肠道激素的分泌，有助于促进消化，且有利于糖尿病患者的血糖控制。但间歇输注可能会引起腹胀和腹泻，而且向空肠输送营养液可能会引起倾倒综合征，因此间歇输注时，若出现不耐受等情况，建议改为连续输注。每隔46h使用至少30ml的生理盐水对EN管路进行冲洗,以避免管路堵塞。问题15:EN启动时应选用何种配方？推荐意见21:标准型整蛋白配
39、方适用于大部分患者，大部分重症患者在启动EN时建议使用整蛋白配方；也可根据患者代谢和胃肠道耐受等情况选择不同类型的EN制剂，高蛋白配方有益于部分重症患者的预后；从成分或含量不明确、堵管和感染风险等技术方面考虑，一般不推荐使用家庭制备膳食（证据B,强推荐,98.2%）。EN制剂按氮源可分为整蛋白型、短肽型和氨基酸型；其中整蛋白型又分为标准型和疾病适用型。国内市售的EN制剂有液体剂（孚剂、混悬液）和粉剂等多种剂型。标准型整蛋白配方成本低、等渗且耐受性好，更加符合饮食标准，适用于需EN支持的胃肠功能基本正常的患者。整蛋白配方（等渗或近等渗）适合于大多数重症患者，且耐受性良好。文献报道除了合并高血糖的
40、重症患者使用糖尿病特异型配方，外科大手术患者可使用免疫配方，常规使用特殊配方对一般重症患者的临床结局益处不明显。Suzuki等近年的研究发现应用含高蛋白EN制剂（蛋白质供能比20%）的方案使蛋白摄入量1.2gkg-1d-1的患者与对照组（蛋白摄入量1.2gkg-1d-1）相比，接受机械通气的重症患者28d和90d的病死率降低To高脂肪低碳水化合物配方因可降低呼吸商而适用于肺部疾病患者，但应避免过度喂养。问题16:含免疫营养的EN配方适合哪些患者？推荐意见22:对于接受大手术的营养不良患者（包括肿瘤患者），可在围手术期或至少在术后使用含免疫营养（强化精氨酸、-3脂肪酸或核甘酸等）的EN配方（证据
41、B,弱推荐,97.1%）。一项包括83项RCT研究、含7116例患者的系统评价证实了围手术期使用含免疫营养的EN配方有助于降彳氐术后并发症的发生率和术后住院天数,尤以营养不良的肿瘤患者为著。相关RCT研究中的免疫调节底物大多包括精氨酸、3脂肪酸和核甘酸等。一项系统评价对术前免疫营养、口服标准营养和无营养补充进行了区分，结果显示术前免疫营养与无营养补充的研究相比，感染性并发症和术后住院天数显著降低。在另一项系统评价中，与正常饮食和等氮标准营养相比，术前使用免疫营养可显著减少术后感染性并发症的发生；在术后住院时长方面，免疫配方与正常饮食相比显著降低，与标准配方相比有下降趋势，且有一定的成本-效益优
42、势。一项RCT研究显示，相对于标准EN制剂，结、直肠癌患者术前使用免疫调节型EN制剂显著降低切口出血、伤口感染和肺部感染的发生率，并改善患者营养状况。目前尚缺乏足够的有关术前使用含特殊免疫营养配方优于标准型配方的证据。含m3多不饱和脂肪酸（-3PUFA）的EN可增加慢性阻塞性肺疾病（COPD）患者的体重、降低炎症反应、减少急性呼吸窘迫综合征（ARDS）患者的通气时间、ICU停留时间和28d死亡率；改善脓毒症患者的器官功能并降低死亡率等；降低重型颅脑损伤并行机械通气患者呼吸机相关性肺炎的发生率、机械通气时间，改善患者病情危重程度、缩短住院天数；改善心衰患者的营养状况、心功能并降氐炎症反应。问题1
43、7:含膳食纤维的EN配方有何适应证?推荐意见23:对于一般患者，推荐常规使用含膳食纤维的EN配方（证据C,强推荐，98.2%）。含膳食纤维的商业化EN配方可以是混合型的（既含有可溶性纤维，也含有不溶性纤维），也可以是非混合型的。在一般成人患者中常规使用含膳食纤维的EN配方有助于促进肠道蠕动，且有助于改善粪便性状，但合并肠狭窄的患者要慎用。对于持续性腹泻患者（除外药物和艰难梭菌感染等原因），使用含混合纤维的配方或仅含可溶性纤维的标准EN配方可能获益。建议膳食纤维摄入量2530gd0不溶性纤维配方可能导致重症患者发生肠梗阻，因此对存在肠缺血或肠梗阻等较高风险的患者应慎用混合纤维配方。问题18:短肽
44、型EN配方有何适应证?推荐意见24:对于消化吸收功能不全的炎症性肠病患者，初始可考虑短肽型EN配方；合并严重吸收不良或对膳食纤维反应不敏感的腹泻患者，可考虑使用短肽型EN配方;重症胰腺炎、短肠综合征及放射性肠炎等患者，使用短肽型EN配方亦可获益（证据B,强推荐，98.9%）o短肽型配方易吸收，可改善喂养不耐受的现象，各种高营养风险人群，如克罗恩病、短肠综合征和急、慢性胰腺炎及重症患者的营养治疗获益的情况均有报道。短肽型EN的氮源来自于蛋白质的分解物，更易消化吸收，且残渣少，用于肠功能不全患者的初始EN治疗。对于持续腹泻伴严重吸收不良或对膳食纤维反应不敏感的腹泻患者可使用短肽型配方。有研究显示，
45、等渗短肽型EN配方的营养吸收率显著高于传统短肽制剂。一项前瞻性研究指出，给予活动性克罗恩病患者短肽配方治疗12周后，营养状态显著改善；白蛋白和BMl升高；HarVey-BradShaW指数显著下降;大便次数减少。对急性胰腺炎患者进行的一项RCT研究发现，短肽型和整蛋白型配方都是安全的，且耐受性良好；短肽型配方在住院时长和体重维持方面较标准整蛋白型配方疗效更佳；对于重症急性胰腺炎且存在吸收不良的患者，使用短肽型EN制剂是可获益的。问题19:特定疾病的EN配方适合哪些成人患者？推荐意见25:肝硬化患者可使用富含支链氨基酸（BCAAs）的EN配方；对于已接受乳果糖治疗的肝昏迷患者，无证据表明使用富含
46、BCAAs的EN配方可改善患者的肝昏迷等级（证据C,弱推荐，99.6%）o推荐意见26:糖尿病型EN配方（DSF）有益于血糖控制，减轻胰岛素抵抗，减少胰岛素用量，可改善临床结局（证据B,强推荐，97.8%）。推荐意见27:肿瘤型EN配方富含3PUFA,可下调炎症反应并维持肿瘤患者体重与营养状态，可使临床获益（证据B,强推荐，97.8%）。随机试验结果表明，长期口服（1或2年）BCAAs可延缓肝脏疾病和（或）衰竭的进展，延长无事件生存期；但在已接受乳果糖治疗的肝性脑病患者中，尚无证据表明添加BCAAs能进一步改善其精神状态或昏迷等级。糖尿病型EN配方含有基础营养成分，同时添加缓释淀粉、果糖、膳食
47、纤维和单不饱和脂肪酸等，以此延缓葡萄糖的吸收，减少血糖的波动。一项系统评价显示，与标准EN制剂相比，DSF可更好地控制血糖、减少胰岛素用量。一项纳入6年间有高血糖的重症急性胰腺炎患者的研究发现，与标准EN制剂相比，含缓释淀粉和果糖的DSF可显著控制血糖、减少ICU住院时间和总住院时间，并降低60d和90d死亡率。另一项纳入伴2型糖尿病且使用DSF的ICU患者的研究显示，与未接受DSF治疗的患者相比，接受DSF的2型糖尿病患者死亡率显著降低，胰岛素处方需求亦降低JCU住院总费用明显更低。胰岛素是治疗高血糖的首选药物，但DSF亦可控制血糖、减少胰岛素用量，从而减少高血糖事件的发生，并降低患者的住院
48、总费用。肿瘤型EN配方提高了脂肪供能比（50%）,富含3PUFA,可改善食欲，维持体重和（或）肌肉量，且具有抗炎作用，故可能防治肿瘤的恶病质。对于接受化疗且有体重丢失风险或营养不良风险的恶性W瘤患者，可补充匕3PUFA,以稳定或改善食欲，增加食物摄入、肌肉量和体重，减轻化疗反应。一项包含35项研究的系统评价报告了3692例因消化道肿瘤（包括胃癌、结直肠癌、食管癌、壶腹周围癌或胰腺癌等）接受手术的患者，与对照组相比，含匕3PUFA等免疫营养组分的EN可降低总并发症（如感染性并发症、吻合口瘦等），缩短住院时间。问题20:微生态制剂是否可应用于临床？推荐意见28:特定疾患使用微生态制剂是有益和安全的；但基于目前的研究结果，无法对普通患者或重症患者常规使用微生态制剂作出推荐意见（证据B,弱推荐,98.9%）微生态制剂指富含益生菌或益生元及合生元等益生菌制剂，由对人体有益的正常微生物或调节代谢的物质制备而成。有系统评价表明以乳酸杆菌为基础的微生态制剂可降低肿瘤患者抗肿瘤治疗过程中出现的腹泻的严重程度和频率，减少止泻药物的使用，降低围手术期感染的发生率，并减少住院费用。最新一项系统评价显示益生菌或合生元治疗组呼吸机相关性M炎和脓毒症发生率显著降低；亚组分析表明其发生率的降低与接受合生元治疗有关，而单独给予益生菌的患者其发
