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1、食管异物病人的护理难点及对策概述食管异物(foreignbodiesinesophagus)常见于进食匆忙大意,幼儿好奇误吞,咀嚼功能不良或食管本身存在导致狭窄的器质性疾病,如食管癌切除术后吻合口狭窄等。食管异物如处理不良,可引起严重并发症,甚至威胁生命,是耳鼻咽喉头颈外科常见的急症之一。病人常自述吞咽困难、疼痛、梗阻感,位置较固定,合并感染会引起发热,损伤黏膜或大血管还会呕血或者呕吐物中带血块。CT、食管镜检查可明确诊断。疑有食管穿孔时,采用碘油食管造影,禁用领剂食管造影。因食管有三个狭窄,一旦异物嵌顿,则很难随吞咽动作进入胃内。根据异物的性质、形状、大小、嵌顿部位以及有无并发症,选择手术方
2、式,可采用硬管食管镜、Foley管、胃镜、颈侧切开、开胸手术等取出异物。异物嵌顿可导致食管局部黏膜的炎症反应,严重者可发生溃疡或食管穿孔,进而形成食管周围炎、纵膈炎或脓肿等危重并发症,如发生气管食管建、大血管破溃可危及生命。因此,积极的治疗和护理尤为重要。护理难点及对策一、术前护理难点及对策难点1吞咽疼痛及梗阻的评估和护理干预解析:由于异物嵌顿,病人有吞咽疼痛及吞咽梗阻感。根据病人吞咽疼痛及梗阻感的位置,可以判断异物嵌顿的位置。对策:1.详细询问病人的异物史,异物的性质、大小、停留时间,疼痛的部位等。因为食管有三个狭窄,异物的性质和嵌顿位置不同,其临床症状及风险不同。(1)第一处狭窄在环状软骨
3、下缘平面,即食管人口处,异物嵌顿在此,病人常述咽喉处疼痛,异物较大时自述有气紧。(2)第二处在食管与左主支气管交点处,有主动脉和左支气管横跨食管,尖锐异物如果嵌顿在此,有刺破主动脉引起大出血的危险。(3)最后一处在食管下端,即食管穿过膈肌裂孔处,病人常述剑突处有疼痛。(4)尖锐和形状不规则异物对食管损伤大,容易导致并发症。2 .嘱病人禁食禁饮,防止进食时异物损伤食管或穿出食管,引起感染、食管损伤及穿孔等并发症。3 .做好心理护理,尽量满足病人合理的要求,向其讲解手术的相关知识,缓解其焦虑、紧张等不良情绪,使其调整心态,配合治疗。解析:病人由于咀嚼、吞咽困难,有时伴有疼痛,术前需要禁食禁饮,可导
4、致食物摄人不足,病人营养状态低下,不利于术后恢复。对异物停留时间较长或有并发症的病人进行营养状态评估,为采取干预措施提供指导。对策:1.评估病人营养不良的症状,观察体重的变化,监测生化指标,检测白蛋白数值是否小于30gL.2 .根据营养评估结果,遵医嘱予以补液,必要时运用全胃肠外营养(TPN)o对于不适合经口、管饲或胃肠造口进食的病人,TPN是重要的选择。通过TPN使病人维持机体正常生理需要,促进康复。同时,应当注意预防TPN并发症。3 .营养状态较差、消瘦的病人注意皮肤的护理。观察病人皮肤是否完整、有无压红,根据病人的年龄、感觉、活动度、皮肤有无潮湿、营养状况、有无潜在摩擦力及剪切力,来评估
5、病人的压疮危险因素,做好皮肤清洁,制订翻身计划,采取相应预防压疮措施。二、术后护理难点及对策临床病例病人,男,56岁,因“食管异物”急诊住院。病人述有吞咽疼痛,吞咽梗阻,口中分泌物无血丝,有胸背部疼痛,在全麻下行“硬性食管镜检异物取出术”,术中在距中切牙18CnI的食管内见一长约3cm的鱼刺嵌顿,食管内黏膜部分剥落,食管内穿孔,见大量的脓性分泌物,取出鱼刺、吸出脓性分泌物后,留置胃管。术后病人神志清楚,自动体位,口中分泌物无血丝,自述胸背部疼痛较术前减轻,胃管妥善固定。术后第1天管饲流质饮食,无恶心、呕吐,无发热。术后第3天病人带胃管出院,术后1周行食管气钢双重对比造影,发现食管黏膜完整,穿孔
6、愈合,拔出胃管,经口进食。难点3术后饮食要求及护理解析:异物取出后食管无损伤者,全麻清醒后可进食;异物取出后有食管损伤者,根据情况禁食或留置胃管。因此,护士应该了解术中情况,根据医嘱及病情,合理指导病人饮食。对策:1.异物取出后,无明显食管黏膜损伤者,指导其全麻清醒后先进流质、半流质饮食,逐步过渡到软食、普食。4 .食管黏膜损伤或食管穿孔者,禁止经口进食,遵医嘱留置胃管,根据营养师配置的营养餐进行鼻饲,注意口腔护理。一般情况下,安置胃管一周后,行食管造影检查证实食管黏膜恢复,无穿孔,可遵医嘱拔出胃管,经口进食。5 .有脓肿形成,鼻饲不能满足机体需要的病人,遵医嘱行TPNo6 .指导病人早日下床
7、活动,逐步增加活动量,预防肺部感染和深静脉血栓形成。解析:尖锐异物容易导致食管黏膜损伤、食管穿孔等并发症。食管损伤及食管穿孔后如进食不当,则容易引起食管周围脓肿、纵膈感染等严重并发症。对策:1.监测病人生命体征,尤其是体温的变化。7 .全身支持治疗,遵医嘱合理使用抗生素。8 .有食管损伤者,禁止经口进食,留置胃管,注意口腔清洁,预防并发症的发生。9 .脓肿形成时,行脓肿切开引流术,观察引流物的颜色、性状及量,做好相应护理。10 脓肿压迫喉部及气管出现呼吸困难时,立即吸氧,观察病人意识及呼吸状况,必要时行气管切开。11 颈部出现皮下气肿或纵膈气肿时,症状不明显者暂不需特殊处理,12周后可自行吸收;积气较多时,行穿刺排气或胸骨上切口排气减压;食管穿孔严重者可行食管修补术。12 有大出血先兆者,应绝对卧床休息,颈部制动,保持呼吸道通畅,建立静脉通道。做好急救和急诊手术准备,发现异常立即配合医生处理。