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1、食管癌患者的诊疗护理食管癌(esophaguscancer)是常见的消化道恶性肿瘤。其发病率有明显的地域差异，高发地区的发病率可达150/10万以上，低发地区则只在3/10万。国外以中亚、非洲、法国北部和中南美洲为高发区。我国以太行山地区、秦岭东部地区、大别山区、四川北部地区、闽南和广东潮汕地区、苏北地区为高发区。食管癌发病年龄多在40岁以上，男性多于女性。一、病因食管癌的发病原因至今尚无明确定论，但可能与下列因素有关。1.亚硝胺及真菌亚硝胺类化合物是公认的化学致癌物，可使食管上皮发生增生性改变，并逐渐加重，最后发展为癌。在高发区的粮食和饮水中，其含量显著增高，且与当地食管癌和食管上皮重度增生
2、的患病率呈正相关。各种霉变食物能产生致癌物质,一些真菌不但能还原硝酸盐为亚硝酸盐，并能促进二级胺的形成，少数真菌还能合成亚硝胺。2 .遗传因素和基因食管癌的发病具有较显著的家族性聚集现象。食管癌高发家族中染色体数目及结构异常者显著增多。食管癌的发生可能与多个癌基因的激活和抑癌基因的失活有关。3 .营养不良及微量元素缺乏饮食缺乏动物蛋白、新鲜蔬菜和水果，缺乏维生素A、维生素C、维生素E、维生素B,、维生素B2及叶酸是食管癌的危险因素。食物、饮水和土壤内的微量元素名目、铜、镒、锌、镁和铁含量较低，可能与食管癌的发生间接相关。4 .饮食习惯食管癌的发生与进食粗、硬、烫的食物及进食过快等因素反复刺激食
3、管，引起慢性炎症，最终引发癌变有关。长期饮酒及吸烟者食管癌的发生率明显升高。5 .感染因素人类乳头瘤病毒(humanpapillomavirus,HPV)感染是一些食管癌高发区的重要致病因素，尤其是HPV-16与食管鳞癌发生呈正相关，HPV感染者罹患食管鳞癌的风险比常人高近3倍。6 .肿瘤相关疾病某些疾病可能增加食管癌的发病风险，如食管腐蚀伤、食管慢性炎症、贲门失弛缓症及胃食管长期反流引起的Barrett食管(食管末端黏膜上皮柱状细胞化)等均有癌变的危险。二、病理与分型食管癌95%以上为鳞状上皮癌，腺癌甚为少见，偶见未分化小细胞癌。中胸段食管癌最多，其次为下胸段及上胸段。1.分型早期食管癌按其
4、形态可分为隐伏型、糜烂型、斑块型和乳头型或隆起型，其病变均局限于黏膜表面、黏膜肌层及黏膜下层。中晚期食管癌可分为5种类型。(1)髓质型占60%。呈坡状隆起，肿瘤侵及食管壁各层及周围组织，呈中重度梗阻，切面灰白色，为均匀致密的实体肿块，恶性程度最高。(2)蕈伞型占15%o瘤体多呈圆形或卵圆形，向食管腔内突起，边缘外翻与周围的黏膜界线清楚如草伞状，表面常有溃疡，底部凹凸不平，属高分化癌，预后较好。(3)溃疡型占10%o表面常有深陷而边缘清楚的溃疡,溃疡的大小和外形不一，深入肌层，出血和转移较早，而发生梗阻较晚。(4)缩窄型(硬化型)占10%o呈环形生长，质硬，累及食管全部周径，食管黏膜呈向心性收缩
5、，出现梗阻较早,而出血和转移发生较晚。(5)腔内型较少见，占2%5%o癌肿呈息肉样向食管腔内突出。2.转移途径主要经淋巴途径转移，血行转移较晚。(1)直接扩散最先向黏膜下层扩散，继而向上、下及全层浸润，容易穿过疏松的外膜侵入邻近器官。(2)淋巴转移首先进入黏膜下淋巴管，通过肌层到达与肿瘤部位相应的区域淋巴管。上段食管癌常转移至锁骨上淋巴结及颈淋巴结，中下段则多转移至气管旁淋巴结、贲门淋巴结及胃左动脉旁淋巴结。但各段均可向上端或下端转移。(3)血行转移较少见，晚期主要向肝、肺、肾、肋骨、脊柱等转移。三、临床分期将食管癌进行临床分期，可便于了解病情，设计治疗方案及比较治疗效果。四、临床表现1.早期
6、早期食管癌症状多不典型，易被忽略。主要症状为胸骨后不适、烧灼感、针刺样或牵拉摩擦样疼痛，进食通过缓慢并有滞留的感觉或轻度哽噎感。早期症状时轻时重，持续时间长短不一，甚至可无症状。2.中晚期食管癌中晚期典型的症状为进行性吞咽困难，开始时难咽干的食物，继而只能进半流质食物，发展到最后水和唾液也不能咽下。常吐黏液样痰，为下咽的唾液和食管的分泌物。患者逐渐营养不良、消瘦、脱水，最后呈恶病质，全身衰竭。中晚期可触及锁骨上淋巴结肿大。若癌肿侵犯食管外组织时可有持续胸痛或背痛；若癌肿侵犯喉返神经，可出现声音嘶哑；若压迫颈交感神经节，可产生HOnIer综合征；若侵入气管、支气管，可形成食管、气管或支气管痿，出
7、现吞咽水或食物时剧烈呛咳，并发生呼吸系统感染；若穿透大血管可出现致死性大呕血；若有肝、脑、骨等脏器转移，可出现黄疸、腹水、昏迷、病理性骨折等。五、辅助检查1 .血液生化检查食管癌目前无特异性血液生化检查。食管癌患者血液碱性磷酸酶或血钙升高考虑骨转移的可能；血液碱性磷酸酶、谷草转氨酶、乳酸脱氢酶或胆红素升高考虑肝转移的可能。2 .影像学检查(1)食管锹剂造影是可疑食管癌患者影像学诊断的首选。早期可见食管皱赞紊乱、粗糙或有中断现象，存在小的充盈缺损，局限性管壁僵硬，蠕动中断，有浅在龛影。中晚期有明显的不规则充盈缺损或龛影，病变段管壁僵硬。严重狭窄者可见近端食管扩张征象。(2)CT检查CT能够观察肿
8、瘤外侵范围及淋巴结转移情况，可以帮助判断食管癌临床分期，确定治疗方案。增强扫描有利于提高诊断准确率。(3)超声内镜检查可用于判断肿瘤侵犯深度、食管周围组织及结构有无受累，以及局部淋巴结转移情况。(4) MRI和PET-CT均不作为常规检查。MRI和PET-CT有助于鉴别放化疗后肿瘤未控、复发和瘢痕组织；PET检查能发现胸部以外更多的远处转移。3.其他检查(1)食管拉网细胞学检查主要用于食管癌高发区无症状人群普查。(2)食管纤维镜检查可直视肿块的部位、形态，并可钳取组织做病理检查。(3)支气管镜检查隆突部位以上的食管癌应行支气管镜检查，同时注意腹腔脏器及淋巴结有无转移。六、治疗原则食管癌的主要治
9、疗方法为手术治疗、放疗、化疗及内镜治疗等。临床上采取综合治疗的原则，即根据患者的机体状况，肿瘤的病理类型、侵犯范围(分期)和发展趋向，有计划地、合理地应用现有的治疗手段，以期最大幅度地根治、控制肿瘤和提高治愈率，改善患者的生活质量。1.内镜治疗早期食管癌及癌前病变可行内镜下切除，具有创伤小、并发症少、恢复快、费用低等优点。对中晚期(T3或T4)食管癌不宜手术切除及放化疗者，或手术、放疗、化疗后复发者，内镜治疗可解除或缓解梗阻、减轻患者痛苦，提高其生存质量。原则上，无淋巴结转移或淋巴结转移风险极低、残留和复发风险低的病变均适合进行内镜下切除。2 .手术治疗是食管癌首选的治疗方法。（1）手术治疗原
10、则在非急诊手术治疗前，应完成必要的影像学等辅助检查，并对食管癌进行TNM分期，以便于制订全面、合理和个体化的治疗方案。根据患者的病情、并发症、肿瘤的部位决定手术方式。经胸食管癌切除是目前常规的手术方法，有非开胸和开胸食管癌切除术两类。食管癌切除后，胃是最常替代食管的器官，其他可以选择的器官有结肠和空肠。食管癌完全性切除手术应常规行区域淋巴结切除。（2）手术适应证I、11期和部分In期（T3N,Mo和部分T4N,Mo）食管癌。食管癌放疗后复发，无远处转移，一般情况能耐受手术者。（3）手术禁忌证诊断明确的IV期、部分HI期（侵及主动脉及气管的T病变）食管癌患者。心肺功能差或合并其他重要器官系统严重
11、疾病，不能耐受手术者。3 .放疗食管癌放疗包括根治性放疗、同步放化疗、姑息性放疗、术前和术后放疗等。术前放疗后，间隔23周再做手术较为合适。术中切除不完全的残留癌组织，一般术后36周开始放疗。单纯放疗多用于颈段、胸上段食管癌，也可用于有手术禁忌证而病变不长、可耐受放疗的患者。4 .化疗食管癌对化疗药物敏感性差，与其他方法联用可能提高疗效，化疗分为姑息性化疗、新辅助化疗（术前）、辅助化疗（术后）。食管癌常用的化疗药物有顺铀、紫杉醇、博来霉素、氟尿咯唳等。化疗后应定期检查血象，并注意药物不良反应。5 .其他免疫治疗、激光治疗、电化学疗法及中医中药治疗等亦有一定疗效。七、护理评估（一）术前评估1.健
12、康史（1） 一般情况询问患者年龄、性别、婚姻、职业、居住地和饮食习惯有无吸烟史，有无长期饮烈性酒及每日饮酒的量等。（2）家族史了解患者家族中有无食管癌或其他肿瘤患者等。(3)既往史患者有无其他部位肿瘤病史或手术治疗史;有无糖尿病、冠心病、高血压、慢性阻塞性肺疾病等。2 .身体状况(1)主要症状与体征评估患者有无吞咽困难、呕吐等；评估患者营养状况，有无消瘦、贫血、脱水或衰竭；了解患者有无锁骨上淋巴结肿大和肝肿块；有无声音嘶哑、黄疸、腹水、胸腔积液等。(2)辅助检查了解食管领剂造影、食管纤维镜、超声内镜及CT等检查结果；有无其他有关手术耐受性检查的异常发现。3 .心理-社会状况了解患者对疾病的认知
13、程度及主要存在的心理问题。了解患者家属对患者的关心程度、支持程度，家庭经济承受能力等。(一)术后评估1 .手术情况了解患者手术、麻醉方式与效果，病变组织切除情况,术中出血、补液、输血情况和术后诊断等。2 .术后情况评估患者生命体征是否平稳，呼吸形态有无异常，观察伤口敷料是否干燥，有无渗血、渗液，胸腔闭式引流及胃肠减压引流是否通畅，引流液的颜色、性质、量等。评估患者营养状况是否得以维持或改善，术后有无吻合口疹、乳糜胸、出血、感染等并发症。3 .心理-社会状况了解患者有无紧张、焦虑；术后是否配合后续的治疗和护理；对出院后的继续治疗是否清楚。八、常见护理问题1.营养失调：低于机体需要量与进食量减少或
14、不能进食及消耗增加等有关。4 .体液不足与吞咽困难致水分摄入不足有关。5 .焦虑与对癌症的恐惧、担心手术及预后、疼痛等因素有关。6 .潜在并发症肺不张、肺炎、出血、吻合口痿、乳糜胸等。九、护理目标(1)患者营养状况改善，体重增加。(2)患者的水、电解质维持平衡，尿量正常，无脱水或电解质紊乱的表现。(3)患者焦虑减轻或消失，患者情绪稳定，能配合治疗和护理。(4)患者无并发症发生，或并发症得到及时发现和处理。十、护理措施(一)术前护理1.心理护理食管癌患者常因进行性加重的吞咽困难和体重减轻而焦虑不安。患者及家属都迫切希望早日手术，但又害怕手术风险及术后产生并发症等。同时，较高的手术治疗费用使经济困
15、难者产生了较大的心理压力。因此，应加强与患者及家属沟通，了解患者的心理状况，耐心细致地给予心理疏导,增强患者战胜疾病的信心，争取家属在心理上、经济上的支持与配合。2 .营养支持和维持水、电解质平衡大多数食管癌患者因不同程度的吞咽困难导致摄入不足，出现营养不良及水、电解质失衡，使机体对手术的耐受力下降。因此，术前应保证患者营养的摄入。能进食的患者，应指导其合理进食高热量、高蛋白、丰富维生素饮食并观察进食反应；若患者感到食管黏膜有刺痛时，可给予清淡无刺激的食物；告知患者不能进食大块、粗硬的食物，可食半流质或水分多的软食。若患者仅能进食流质而营养状况较差,可遵医嘱补充液体、电解质或进行肠内、肠外营养
16、。3 .术前准备(1)呼吸道准备术前2周督促吸烟患者严格戒烟。指导患者进行有效的咳嗽排痰和深呼吸训练，以促进肺膨胀,预防术后发生肺炎和肺不张等并发症。(2)消化道准备保持口腔清洁，避免口腔内细菌随食物或唾液进入食管，在梗阻或狭窄部位停留、繁殖，造成局部感染，影响术后吻合口愈合。术前3日改流质饮食,术前1日禁食。食管癌伴梗阻和炎症者，术前1周遵医嘱分次口服抗生素溶液抗感染。进食后有滞留或反流者，术前1日晚遵医嘱予生理盐水100nlL加抗生素经鼻胃管冲洗食管及胃，可减轻局部充血水肿、减少术中污染、防止吻合口痿。拟行结肠代食管手术者，术前35日口服肠道抗生素；术前2日进食无渣流质，术前晚行清洁灌肠或
17、全肠道灌洗后禁食禁饮。手术日晨常规留置胃管。胃管插入不通畅时应考虑是否遇到梗阻部位，不能强行进入，以免穿破食管,可置于梗阻部位上端，待手术中直视下再置于胃中。(一)术后护理1.观察生命体征手术后23小时，严密监测患者的生命体征变化；待生命体征平稳后改为30分钟至1小时测量1次，维持患者生命体征平稳。4 .饮食护理(1)术后34日吻合口处于充血水肿期，患者应严格禁食禁饮并持续胃肠减压，经静脉补充营养。(2)停止胃肠减压24小时后，若无呼吸困难、胸内剧痛、患侧呼吸音减弱及高热等吻合口痿的症状时，可开始进食。患者可先试饮少量水，一般术后第5日开始进食全清流质，每2小时进食100mL,每日6次。术后第
18、10日左右可进食半流质饮食。术后3周患者无特殊不适可进普食，但应注意少食多餐，细嚼慢咽，不宜进食过多、过快，避免进食生、冷、硬食物，以防发生后期吻合口疫。(3)食管癌切除术后，可因胃液反流至食管致反酸、呕吐等症状，平卧时加重，嘱患者进食后2小时内勿平卧,睡眠时抬高床头。(4)食管-胃吻合术后患者，进食期间应观察患者有无胸闷、胸痛、呛咳、呼吸困难等症状，发现异常及时报告医生。5 .呼吸道护理食管癌术后患者易发生呼吸困难、缺氧，并发肺不张、肺炎，甚至呼吸衰竭。护理措施如下。(1)密切观察呼吸形态、频率、节律，听诊双肺呼吸音是否清晰，观察有无气促、发劣等缺氧征象。(2)术后带气管插管者，严密观察气管
19、插管的位置和深度，防止滑出或移向一侧支气管，造成通气量不足；及时吸痰，保持气道通畅。(3)术后第1日，鼓励患者每12小时进行深呼吸、吹气球等训练，促使肺膨胀。(4)痰多、痰液黏稠不易咳出、咳痰无力的患者，可予雾化吸入。(5)胸腔闭式引流患者，应注意维持引流通畅，妥善固定引流管，防止滑脱；观察引流液颜色、性质和量。6 .胃肠道护理(1)胃肠减压的护理术后34日内持续胃肠减压,妥善固定胃管，防止脱出。观察引流液的量、性质、颜色、气味并准确记录。若引流出大量鲜血或血性液体，患者出现烦躁、血压下降、脉搏增快、尿量减少等症状应考虑吻合口出血，立即通知医生并配合处理。经常挤压胃管，勿使管腔堵塞。不通畅者可
20、用少量生理盐水冲洗并及时回抽，避免胃扩张使吻合口张力增加而发生吻合口痿。待肛门排气、胃肠减压引流量减少后，拔除胃管。若胃管脱出应密切观察病情，不应盲目再插，以免戳穿吻合造成吻合口瘦。(2)结肠代食管(食管重建)术后护理保持置于结肠祥内的减压管通畅。注意观察腹部体征，观察有无发生吻合口痿、腹腔内出血或感染等，发现异常及时通知医生。若从减压管内吸出大量血性液体或呕出大量咖啡样液体伴全身中毒症状，应考虑代食管的结肠伴坏死，立即通知医生并配合抢救。结肠代食管后，因结肠逆蠕动，患者常嗔到粪臭味，需向患者解释原因，并注意其口腔护理，一般此情况半年后可逐步缓解。(3)胃造疹术后的护理观察造矮管周围有无渗液或
21、胃液漏出。及时更换浸湿的敷料，并在痿口周围涂氧化锌软膏或置凡士林纱布保护皮肤，防止发生皮炎。妥善固定暂时性或永久性胃造痿管，防止脱出或阻塞。7 .并发症的观察与护理(1)出血观察并记录胸腔引流液颜色、性质和量。若引流量持续2小时超过4mL(kgh),伴血压下降、脉搏增快、躁动、出冷汗等低血容量表现，应考虑活动性出血，立即报告医生，并做好再次开胸准备。(2)吻合疹吻合口痿是食管癌术后最严重的并发症。多发生于术后510天，死亡率高达50%。术后应注意观察患者有无发热、心悸、脉搏快而弱、呼吸困难、胸部剧痛；有无患侧呼吸音低，叩诊浊音；有无白细胞计数升高甚至休克发生。术后注意以下几方面的治疗与护理：纠
22、正低蛋白血症。保证胃管通畅，避免胃排空不畅增加吻合口张力。加强患者的饮食护理与监控。若发生吻合口痿，立即通知医生并配合处理。采取的护理措施包括：嘱患者禁食禁饮。协助医生行胸腔闭式引流并常规护理。严密观察生命体征变化，如有高热，应给予降温处理；若出现休克症状，应积极抗休克治疗。遵医嘱给予抗生素和静脉营养支持。需再次手术或支架封堵者,应积极配合医生完善术前准备。(3)乳糜胸乳糜胸多发生在术后210天，少数患者可在23周后出现，多因伤及胸导管所致。由于乳糜液中95%以上是水，并含有大量脂肪、蛋白质、胆固醇、酶、抗体及电解质，若未及时治疗，短时间内可造成全身衰竭而亡，故须积极预防和及时处理。主要护理措
23、施包括：密切观察患者是否有胸闷、气急、心悸，甚至血压下降。一旦确诊立即协助行胸腔闭式引流，及时排出胸腔内乳糜液，使肺膨胀。可利用负压持续吸引，以促进胸膜形成粘连。给予肠外营养支持治疗。(三)健康教育1 .疾病预防避免接触引起癌变的因素，如不吃霉变食物，增加新鲜蔬菜和水果的摄入；改良水质，减少饮水中亚硝酸胺含量；推广微量元素肥料，纠正土壤缺铝等微量元素状况；保持规律健康的生活方式，戒烟忌酒，勿食过烫、过硬食物；积极治疗食管炎、食管白斑、贲门失弛缓症、食管憩室等与食管癌发生相关的疾病；在高发区人群中做普查和筛查。2 .饮食指导根据不同的术式，向患者讲解术后进食时间及注意事项,指导患者选择合理的饮食
24、，避免粗、硬、烫、冷及刺激性食物，预防并发症的发生。3 .休息与活动劳逸结合，保证充足的睡眠，循序渐进地增加活动量,一般不宜做上半身剧烈活动，也不要将头过度后屈及回转。4 .心理指导指导患者保持乐观、稳定的情绪，增强战胜疾病的信心。5 .自我观察告知患者如出现进食困难、梗阻、呕吐、黑粪、胸骨后疼痛，应及时就诊。6 .坚持后续治疗，定期复查十一、护理评价(1)患者营养状况是否改善，体重是否增加。(2)患者的水、电解质是否维持平衡，尿量是否正常，是否有脱水或电解质紊乱的表现。(3)患者焦虑是否减轻或消失，是否情绪稳定，是否能配合治疗和护理。(4)患者有无并发症发生，或并发症是否得到及时发现和处理。
