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1、2022前庭性偏头痛与良性阵发性位置性眩晕的鉴别(全文)前庭性偏头痛(VM)是临床常见的具有遗传倾向的以反复发作头晕或眩晕、可伴恶心、呕吐或/和头痛为症候的一种疾病。良性阵发性位置性眩晕(BPPV)是一种相对于重力方向的头位变化所诱发的、以反复发作的短暂性眩晕和特征性眼球震颤为表现的外周性前庭疾病，常具有自限性，易复发。VM和BPPV是不同的独立疾病，治疗手段完全不同且治疗方式的选择影响疗效和预后。两种疾病发病率高、存在共病和症状交叉，对不典型患者的鉴别诊断困难。VM的临床表现和体征具有多样性，部分患者偏头痛与前庭症状不同步，约30%VM患者会出现孤立性的发作性眩晕/头晕和眼震,此时极易与部分
2、非典型BPPV混淆。临床上部分反复复位治疗无效拟诊为顽固性BPPV的患者最终发现是VM,故在国内、外诊疗标准中均强调两者需要仔细鉴别。诊断标准眩晕诊治多学科专家共识指出，VM的确诊标准如下:(1)至少发作5次中到重度的眩晕/头晕,每次持续5min72h;(2)现病史或既往史中存在符合国际头痛疾病分类(ICHD)标准的偏头痛；(3)至少50%的眩晕/头晕发作合并下列症状中的一项：头痛：至少符合2项，即位于头部一侧或呈搏动性或疼痛达到中到重度或活动后加重头痛；畏光且惧声；视觉先兆；（4）临床表现不能用其他疾病解释。除了（1）之外，若患者只存在（2）或（3）,则应诊断可能的VMo前庭性偏头痛诊疗多学
3、科专家共识指出，VM的诊断标准要求5次中重度的前庭症状发作，突出强调的是前庭症状的多次反复发作，但哈5次”的标准缺少统计学数据。对于有明确偏头痛家族史或既往有偏头痛史的首次前庭性眩晕发作者，应注意VM的诊断与鉴别。在良性阵发性位置性眩晕诊断和治疗指南（2017）中，BPPV诊断标准如下：（1）相对于重力方向改变头位后出现反复发作的、短暂的眩晕或头晕（通常持续不超过Imin）;（2）位置试验中出现眩晕及特征性位置性眼震；（3）排除其他疾病。作为临床最常见的反复发作性眩晕疾病，BPPV主要依赖于Dix-Hallpike试验和仰卧翻滚试验（thesupinerolltest）确诊。完整的诊断包括受累
4、半规管和病理生理学（管石症和靖帽结石症）的辨别。BPPV的确诊需进行位置试验（该试验可诱发待测半规管产生相应的位置性眼震诊断所需的临床信息包括位置性眼震的潜伏期、方向、时程。通常，如果怀疑患者存在其他内耳疾病,则需进一步行前庭功能和听力学检查。典型的BPPV病例不需要颅脑和耳的影像学检查。该病有一定的自限性，手法复位疗效显著。前庭症状BPPV的前庭症状单一，其特征性的眩晕/头晕是指头部运动到新的固定位置诱发的短暂的眩晕/头晕。VM的临床表现呈多样性，其前庭症状不仅有眩晕还有头晕，不仅有自发性症状还有诱发性症状。VM前庭症状的常见表现有以下5种：1 .自发性眩晕/头晕：没有明确诱因，出现自身旋转
5、或不稳，以及周围旋转或坠落的错觉。2 .位置性诱发性眩晕/头晕：头部位置相对于重力位置改变，并在达到新的头部位置之后发生的眩晕，比如起床、躺下、左右翻身、仰头、弯腰向下时。3 .视觉诱发性眩晕/头晕：由复杂或较大运动性视觉刺激诱发。4 .由头部运动诱发的眩晕/头晕：在直立性位置，头部运动过程中并没有产生相对于重力位置改变所发生的眩晕，比如在立正时左右转头。5 .由头部运动诱发的头晕伴恶心，头晕的特点是感觉到空间定向受损。鉴别要点1 .发作时间:BPPV发作持续时间以秒和分钟计算而VM个体差异很大，一般为5min72h,其中，约30%持续几分钟,约30%发作几小时，约30%则可发作几天，剩余10
6、%仅持续几秒。2 .发作频率：有研究表明，VM眩晕发作频率明显高于BPPV,前者以天计，后者以周计,VM发作更频繁,尤其遇到拟诊BPPV反复复发需要反复复位治疗，甚至单次发作通过反复复位治疗效果欠佳的患者需要考虑排除VM。眼震特征在特异性位置诱发试验（Dix-hallpike或headrolltest试验）中，患者出现眩晕/头晕症状以及出现所累及半规管特有的眼震是诊断BPPV的关键。检查发现不同特征的眼震是鉴别BPPV和VM的重要依据。临床工作中眼震检查会受到检查者的经验和仪器设备的限制，因此需要正确的临床诊断思路，以期减少偏差。BPPV的临床诊断思路如下：1 .BPPV在诱发过程中存在假阴性
7、，位置诱发试验开始时将患者头部移动到待测半规管处于垂直位，并与重力线平行。检查过程中保持头部在待测半规管所处平面进行转动，才可以记录到最大强度的BPPV,有助于判别BPPV的侧别和责任半规管。2 .在后半规管BPPV位置诱发试验中，患者悬头位出现扭转上跳眼震，回到座位时眼震方向出现逆转,即扭转下跳眼震,如果眼震不逆转可能为VMo3 .BPPV不出现自发性眼震，水平半规管靖帽结石BPPV可能会在直视时的正中凝视眼位产生眼震，称为假性自发性眼震。将头部向前倾斜30。，眼震会消失，将头部进一步前倾时，出现眼震方向逆转，本质上是触发性眼震的另外一种形式。4 .水平半规管BPPV位置诱发试验中,患者出现
8、水平的变向性位置性眼震(DCPN),依据眼震的强弱协助判断责任半规管的侧别，依据眼震的方向判断管结石还是崎帽结石。如果BPPV诊治中出现非DCPN,或眼震由向地性到背地性转变，可能和耳石异位有关，也可能提示为VM或轻峭帽。5 .前半规管和多半规管BPPV少见，尤其面对反复复位效果欠佳，诱发出垂直型眼震被拟诊为难治性BPPV患者，需要排除中枢性疾病包括VM、前庭阵发症、先天性颅底畸形以及第四脑室肿瘤等。参考文献：1 .中国卒中学会卒中与眩晕分会，中国医师协会神经内科医师分会眩晕专业委员会.前庭性偏头痛诊疗多学科专家共识J.中华内科杂志，2019z58(2)102-107.DOI:10.3760c
9、ma.j.issn.0578-1426.2019.02.006.2 .中华耳鼻咽喉头颈外科杂志编辑委员会，中华医学会耳鼻咽喉头颈外科学分会.良性阵发性位置性眩晕诊断和治疗指南(2017)J.中华耳鼻咽喉头颈外科杂志，2017,52(03):173-177.DOI:10.3760cma.j.issn.l673-0860.2017.03.0033 .蒋子栋.应重视良性阵发性位置性眩晕与前庭性偏头痛的鉴别J.中华医学杂志，202L101(37):2925-2929.DOI:10.3760ll2137-20210118-00157.4 .王小奇，余力生.漫话前庭性偏头痛J.健康世界,2020,27(04):54-58.DOI:10.3760cma.j.issn.l005-4596.2020.04.120
