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1、2022迟发性医源性胆道损伤的内镜外科治疗策略(全文)摘要医源性胆道损伤的治疗较为复杂，尤其是迟发性医源性胆道损伤，其治疗时机及治疗措施的把握至关重要。内镜外科治疗、介入治疗及外科手术均发挥重要作用。内镜外科治疗因其创伤小、患者恢复快、手术时间短、疗效确切等优势，已成为医源性胆道损伤的主要治疗选择。且内镜外科治疗可为二次胆道修复手术创造机会与条件，也可以控制修复术后并发症的发生。随着内镜技术的进一步普及和应用，影像学三维重建技术及可视化分析等技术的发展，内镜外科治疗必将成为迟发性医源性胆道损伤的主要治疗方法。胆道损伤是临床常见的疾病，各种创伤性因素或医源性因素均可导致肝内外胆道损伤,其中创伤性
2、胆道损伤较为罕见,医源性胆道损伤居多L20医源性胆道损伤指因肝胆外科手术等医源性操作过程中或术后发生的胆道损伤，是肝胆外科手术中严重的并发症之一，其发病率可达04%L5%30LC是目前发生医源性胆道损伤主要的原因。肝移植、内镜有创操作等也会造成医源性胆道损伤。LC开展之初，医源性胆道损伤的发生率(0.4%0.6%)相较于开放性手术发生率(0.2%0.3%)居高不下4-90随着肝胆外科手术操作的进步与日益规范，医源性胆道损伤的发生率已明显下降，但胆囊结石发生率高，医源性胆道损伤仍是临床常见问题。当前医源性胆道损伤趋向于复杂化与困难化，常涉及胆道、肝动脉和门静脉等重要解剖结构的损伤或合并性损伤IO
3、rl1这对修复措施及时机的抉择提出新挑战。以早期手术修复理念为基础的无炎症、无缺血、无瘢痕的健康胆道手术原则，以胆管又摊吻合及胆管-空肠吻合为主要的确定性修复手术方式，已成为广泛共识。但是再次手术需要具备一定条件，不可避免会有二次创伤及术后并发症问题。此外，外科手术的最佳修复时间仍有待进一步探索。内镜外科治疗作为微创非手术治疗方法，在医源性胆道损伤的处理方面进行了多种有益尝试。内镜外科治疗被认为需要重新考虑其医源性胆道损伤治疗的定位，并规范适应证。笔者根据近年来国内外内镜外科治疗在医源性胆道损伤治疗方面取得的最新成果，结合笔者团队经验，对迟发性医源性胆道损伤的内镜外科治疗策略进行阐述。一、医源
4、性胆道损伤的分型医源性胆道损伤情况复杂，分型方法繁多。根据损伤部位，损伤程度及类型（阻塞、缺失、横断、缺血等），以及是否伴有血管损伤及其他组织器官损伤，国内外学者提出多种医源性胆道损伤的分型系统，如Bismuth分型、Strasberg-Bismuth分型、McMahon分型、SteWart-Ways分型、HannoVer分型、黄志强分型、张永杰分型、刘允怡分型、CUHK分型等12-13o但目前应用最广泛的仍是以Bismuth分型为基础，结合LC胆道损伤特点制订的Strasberg-Bismuth分型14o但上述分型均针对胆囊切除术的胆道损伤，无法全面、准确涵盖所有胆道损伤类型,并且各分型在胆
5、道修复或重建治疗措施的选择以及长期预后判断方面仍缺乏指导性。胆管损伤的诊断和治疗指南（2013版）将胆道损伤分为3型4类，包括I型损伤（胰十二指肠区胆道损伤I型损伤（肝外胆道损伤I印型损伤（肝内胆道损伤）；根据胆道损伤的病变特征分为4类：非破裂伤、裂伤、组织缺陷、瘢痕性狭窄。各分型再依据损伤部位的高低、有无合并伤以及损伤的病理学特征分为不同亚型，并以此为基础提出分型施治的原则、策略和方法。目前尚无一种系统而全面的分型标准被大家广泛认可和接受，用于指导临床医源性胆道损伤的诊断与治疗15160从临床实用性以及指导临床治疗的角度，笔者结合本中心经验和文献分析，将医源性胆道损伤按时间分为两种类型：早期
6、医源性胆道损伤和迟发性医源性胆道损伤。早期医源性胆道损伤指在术中发生，能在术中发现并及时处理的胆道损伤。1/31/2的胆道损伤能在术中被及时发现,但是其中70%的胆道损伤首次修复措施不当17180早期医源性胆道损伤主要见于：胆总管或肝总管缺损、横断；术中盲目使用胆道金属探子探查胆总管致胆总管穿孔、后腹膜感染、胆总管十二指肠漏以及胰腺和十二指肠损伤；迷走胆管或副肝管胆漏；胆道出血等。迟发性医源性胆道损伤是指术中未发现，术后发现或发生的胆道损伤，主要包括：（1）肝总管和（或）胆总管破损、横断，左右肝管、肝内胆道损伤。（2）肝总管和（或）胆总管狭窄（急性和慢性1（3）肝血管损伤致胆道血运障碍、所致胆
7、道狭窄。（4）迷走胆管及胆囊管残端瘦。（5）胆汁性腹膜炎、胆道术后胆总管下段严重狭窄、T管拔除困难等。（6）胆道十二指肠瘦、胆道出血。（7）ERCP导致的胆总管穿孔、后腹膜感染等。医源性胆道损伤加重患者医疗负担，严重时可导致患者死亡，部分患者需行肝移植才能挽救生命。迟发性医源性胆道损伤的发生与发现具有延迟性的特点。此类型胆道损伤处理不当更易引起医疗纠纷，对其处理原则及处理时机的把握至关重要。迟发性医源性胆道损伤的提出基于临床诊治过程中对胆道损伤修复策略以及内镜治疗病例选择的思考。早期医源性胆道损伤发生在术中，大部分可在术中被发现，及时行一期修复手术是目前大多数肝胆外科专家的共识。部分迟发性医源
8、性胆道损伤患者，因个体耐受程度、局部炎症程度与消退时间、感染控制、开展及时修复的条件，以及对胆道损伤的延迟诊断，导致外科手术无法及时修复。内镜外科治疗具有创伤小、恢复快、可多次操作以及术后并发症低的优点，部分患者（如良性胆道狭窄）可在胆道损伤后短时间内耐受内镜外科诊断与治疗，及时治疗并发症、改善预后，并为下一步外科确定性修复手术创造条件19O因此，对于迟发性医源性胆道损伤，内镜外科治疗可作为治疗的首选方式之-,并有望成为外科修复手术围手术期不可替代的辅助性治疗方式。二、医源性胆道损伤的诊断术中及术后精准诊断胆道损伤的部位及程度是制订正确治疗方案的前提。术中及时识别胆道损伤有助于行术中修复手术避
9、免术后二次修复，从而提高修复的成功率、减少并发症的发生。手术视野可见胆汁渗出、异常解剖结构以及术中胆道造影检查显示造影剂异常外溢等方式可有效诊断早期医源性胆道损伤。目前临床最常用的术中诊断胆道损伤的影像学检查方法包括：术前口即朵菁绿荧光胆道造影(indocyaninegreenfluorescencecholangiography,ICG-C)和术中胆道造影技术(intraoperativecholangiographyJOCIOC与胆道损伤率显著降低无关，不建议常规使用20-210因此JOC目前被推荐仅在术中怀疑有胆道损伤、对胆道解剖结构不确定的情况下使用。对于有急性胆囊炎或急性胆囊炎病史的
10、患者，在有条件的情况下可以行IOCz以降低胆道损伤发生风险并早期识别胆道损伤220ICGY是一种无创、快速、安全且易于应用的胆道成像方式，可在手术期间提供肝外胆道的实时成像230一项基于病例匹配的研究结果显示：LC联合ICG-C早期识别胆道解剖标志安全、有效。与LC联合IOC比较,术前使用ICG-C可有效缩短手术时间24L近期一项系统分析比较了IOC与ICGY对肝外胆管解剖结构的可视化率，结果显示：ICG-C的可视化率优于IOC25oICG-C预防和诊断术中胆道损伤具有明显优势，值得临床更大规模推广使用。此外对于有经验的外科医师，术中超声检查是诊断胆道损伤的良好选择。术后胆道损伤的诊断更为复杂
11、，强调能够精准及时诊断胆道损伤的部位、程度、类型，以及是否伴有肝脏萎缩、肝血管损伤及其他肝门部脉管系统的异常。对于早期伴有胆漏以及胆道梗阻患者，通过观察发热、腹痛、黄疸等明显症状，进行详细体格检查以及常规实验室检查，能够初步判断胆道损伤发生情况。但上述结果缺乏特异性，容易被医师错误解释，也缺乏对胆道损伤具体情况的判断，仅具有提示作用。术后腹部超声检查对于胆漏以及胆道狭窄或扩张诊断的灵敏度较高。基于腹部超声检查的异常结果,结合患者的其他临床表现，临床医币可以使用CTsMRCP等影像学检查方法进一步明确诊断。CT及MRl检查可鉴定胆道狭窄的良恶性，排除肿瘤及结石等原发性疾病造成的狭窄。对于胆漏型胆
12、道损伤，ERCP不仅是准确的诊断方法，也是大多数患者的确定性治疗方案26o对于狭窄型胆道损伤，ERCP及其相关技术(如细胞学刷检和钳夹活组织病理学检查)不仅可以鉴定狭窄的性质，还可在诊断明确的基础上行胆道支架置入治疗191施行胆道损伤修复术前，应通过影像学检查方法明确胆道损伤的部位、程度以及是否合并其他损伤，而非进行盲目术中探查。三维重建技术及可视化分析技术，可在术前精准评估胆道狭窄累及范围、部位和分型、解剖变异，血管损伤部位，肝脏萎缩情况并测量肝门旋转角度，有助于制订相应手术方案，提高胆道修复质量并减少修复术后并发症的发生271三、医源性胆道损伤的治疗(一)外科手术治疗外科手术治疗是术中胆道
13、损伤、胆管横断、结扎、组织缺损较大等严重胆道损伤以及合并血管及其他组织损伤的首选治疗手段。胆管对端吻合术是目前公认的首选修复手术方式。胆管对端吻合术难以成功修复的严重胆道损伤，胆管空肠Roux-en-Y吻合术可作为该类型疾病的标准手术方式。遵循黏膜对黏膜的缝合原则，使用可吸收缝线仔细缝合，确保吻合口血供及张力适宜，是吻合成功的关键。当存在高位肝管损伤、肝脏萎缩及肝组织缺血时需行肝切除术治疗。肝移植是胆道损伤后出现急性肝衰竭和修复手术失败导致终末期肝病患者的最终选择。需要全面评估术后发现的胆道损伤患者情况，如感染控制情况，患者耐受程度，并通过多种诊断方式明确损伤情况，制订合理修复方案。外科手术修
14、复时机也逐渐达成共识：术中发现的早期医源性胆道损伤由经验丰富的专科医师行术中一期修复是最佳时机；迟发性医源性胆道损伤外科手术修复时机已经从推迟、分期修复（3个月）转变为早期修复或延迟修复28-30oBattal等31回顾性分析13例LC后发生胆道损伤患者行立即手术修复（72h）后的长期效果，结果显示：患者住院时间为（6.63.0）d,随访时间为35（6-56）个月，随访期间患者胆道损伤发生率为30%（4例），无患者死亡。一项系统性评价分析胆道损伤最佳修复时间,共纳入24项研究（15609例患者），结果显示：各研究对于胆道损伤修复时间的定义缺乏标准化，这影响了关于最佳修复时间研究结论的可靠性32
15、0胆道损伤修复时间并非修复结果的唯一影响因素，对脓毒症的控制、全身营养状况改善、胆道损伤的准确定位与判断以及外科手术经验更为重要32o（二）介入治疗介入治疗以PTCD技术为代表，在医源性胆道损伤的治疗方面有一定的实用价值。然而，除了极少部分患者，大部分胆道损伤患者无法从根本上得到治疗，介入治疗的长期疗效不佳。对于无法早期手术及内镜处理的患者,才考虑短期PTCD治疗以缓解症状后续仍需要外科手术彻底治疗。目前,介入治疗主要被用作辅助性治疗手段，术前通过经皮引流减轻胆道炎症和改善术前的梗阻性黄疸，术中通过导管注射造影剂定位胆道损伤范围，术后可以继续进行胆汁内外引流，减少术后并发症发生33JO（三）内
16、镜外科治疗内镜外科技术在医源性胆道损伤中的应用已愈发成熟，其不仅可使部分患者免于外科手术干预带来的二次创伤及潜在的术后并发症，还可与外科手术紧密配合，获得最佳的治疗及预后。胆道损伤外科修复术后并发症发生率不容忽视，部分患者后期仍可出现胆瘦、月旦道狭窄、反复胆道感染、胆道结石形成，最终导致胆汁淤积性肝硬化。究其原因，医源性胆道损伤常合并胆道血管损伤，造成胆道修复术后缺血，导致吻合口漏和狭窄，部分患者需要再次手术。修复手术过程中分离粘连等操作容易对重建的胆道血管网造成再次破坏，使胆道缺血性损伤持续性加重，从而形成恶性循环。外科手术导致的胆管炎症与水肿是修复术后胆管再狭窄的重要因素。内镜外科技术尤其
17、是ERCP技术其微创的优点可有效避免重建手术造成的狭窄T手术T再狭窄的问题及其他并发症。相较于外科修复手术对患者自身状况、术者手术水平、手术开展条件以及手术时机的严格要求，内镜外科治疗在患者的可耐受性、修复的及时性以及预后等方面具有明显优势。内镜外科治疗是一种确定性治疗手段，其适应证为胆漏或轻度狭窄胆道损伤患者(需保持胆管连续性完整I胆道损伤内镜支架置入治疗1年无效的患者则应及时手术修复。一项回顾性研究分析46例LC+胆管重建术后发生胆漏及胆道狭窄患者行ERCP治疗效果，其研究结果显示:46例患者中,2例因狭窄位于肝门部,效果欠佳而行胆肠吻合术；1例胆道狭窄术后复发；43例术后效果良好,随访6
18、个月未发现胆漏和再次胆道狭窄340笔者团队20072016年对117例迟发性医源性胆道损伤患者运用ERCP技术行鼻胆管引流、胆道塑料支架或金属覆膜支架联合应用治疗，术后随访1年，ERCP治疗成功率达74.4%(87/117),其中7例术后发生急性胆管炎,6例发生急性胰腺炎均经保守治疗痊愈无其他并发症发生350ERCP治疗胆漏型胆道损伤StrasbergA型有效率为100%(56/56),C型有效率为30.0%(3/10),D型有效率为94.1%(16/17),E型有效率为35.3%(12/34)350这表明ERCP治疗StrasbergA、D型疗效较好；ERCP治疗合并副右肝管损伤的C型和部分
19、StrasbergE3、E4型高位狭窄及少数ELE2型严重狭窄患者的疗效不理想，这类患者对于处理方式的选择应更为谨慎。因此，ERCP治疗经严格筛选后的胆道损伤，其安全性与有效性可得到保证。ERCP对于胆漏型胆道损伤的诊断与治疗效果良好，是明确胆漏位置和胆汁内外引流的首选治疗方式之一26,36oERCP作为狭窄型胆道损伤的初始治疗手段，应严格选择适应证，对于胆管严重狭窄，胆管横断损伤或结扎，胆管高位损伤以及合并血管等其他损伤时，不宜行ERCP治疗，若患者条件允许，应积极寻求及时或早期外科手术治疗。但也有部分胆管横断伤尝试行ERCP治疗，取得意料之外的疗效：ERCP术中导丝意外跨越横断胆管进入肝内
20、胆管，放置支架后达到治愈胆漏并实现胆道修复，但拔除支架后是否再次狭窄或需远期外科干预有待进一步观察。关于支架放置及更换时间目前并无统一定论，应按照患者个体差异及治疗效果进行综合考虑。对于医源性胆道损伤中胆道狭窄患者，推荐首次ERCP治疗成功后术中放置多个塑料支架或金属覆膜支架作为一线治疗措施，持续使用支架612个月可达到最佳疗效。关于胆管支架的选择，胆道良性狭窄目前认为放置塑料支架更安全，金属裸支架严禁应用于各类良性胆道狭窄。已有的研究结果显示：全覆膜自膨式金属支架(fullycoveredself-expandablemetalstents,Fc-SEMS)可替代多个塑料支架，Fc-SEMS
21、治疗LC和肝移植后良性胆道狭窄疗效良好37-39oC。抬等40开展一项多中心RCT,共纳入112例良性胆道狭窄患者，患者被随机分为塑料支架组与Fc-SEMS组,研究结果显示：良性胆道狭窄和胆管内径6mm患者中，覆盖的金属支架不会与胆管重叠,随访12个月，FuSEMS治疗胆道狭窄疗效并不逊于多个塑料支架。同时，Fc-SEMS留置时间更长，内镜治疗次数和置入支架数目较塑料支架减少，但需要警惕支架移位或术后胰腺炎等风险41在一项前瞻性国际多中心研究中，分析胆囊切除术后胆道狭窄患者Fc-SEMS移除后的长期疗效，结果显示：单次Fc-SEMS移除5年后，84.6%狭窄消退患者仍然保持胆管通畅无需再次支架
22、置入420笔者团队回顾性分析65例迟发性胆道良性狭窄行内镜外科治疗的患者资料，其中35例行胆道支架置入治疗，FlSEMS治疗9例，其中拔除支架后狭窄解除4例，拔除支架后狭窄未完全缓解再次置入金属覆膜支架获得良好疗效5例；El型医源性胆道损伤狭窄，放置Fc-SEMS的远期疗效与手术治疗相当43Jo此外,笔者团队回顾性分析肝移植后胆道狭窄患者的临床资料,其中行FC-SEMS治疗7例，仅行多支塑料支架治疗14例，结果显示：Fc-SEMS治疗患者所用支架数量少于仅行多支塑料支架治疗患者（P0.050）,且前者单次支架留置时间长于后者（P0.050）,两者疗效和治疗后并发症比较，差异均无统计学意义44J
23、O与传统塑料支架比较zFc-SEMS优势在于操作相对简单，支架留置时间长，内镜操作次数减少，且支架支撑力集中，可减少对周围胆管壁的损伤。四、内镜联合外科手术治疗迟发性医源性胆道损伤策略内镜联合外科手术治疗可以提高胆道损伤的治愈率，并降低迟发性医源性胆道损伤的手术风险及术后并发症。外科手术治疗是内镜外科治疗失败的难治性胆道损伤的补救措施，同时内镜外科治疗也是外科修复手术围手术期的辅助性手段。外科修复术前：部分患者全身感染衰竭，通过联合介入以及内镜外科等治疗技术，使患者的腹腔或全身感染以及胆管局部炎症状态得到改善并达到耐受手术的条件，可以保证尽早施行外科手术修复或重建胆道。在此期间，部分迟发性缺血
24、狭窄可达到最终狭窄的稳定状态，术中避免将该部分胆管保留引起二次狭窄。外科修复术后：行MRCP检查对修复术后胆管通畅情况进行随访，对于修复术后出现胆漏或再狭窄患者，ERCP是可行的治疗手段。ERCP联合胆管支架置入是修复术后胆漏或轻微胆道损伤的有效处理措施；修复术后出现的胆道良性狭窄，ERCP联合球囊扩张及胆管支架置入，同样安全、有效450对于消化道重建后无法采用ERCP治疗的患者，可考虑行PTCD联合经皮内镜治疗。五、结语医源性胆道损伤仍是肝胆外科手术不可避免且困扰术者及患者的严重并发症。术中发生的早期胆道损伤易于识别，大部分可及时行一期修复手术,具有较满意的修复效果。迟发性医源性胆道损伤，因
25、损伤发生及发现的延迟性，受患者身体状况及开展及时修复的条件限制，大部分无法进行及时外科修复，其修复时机和条件值得进一步探讨。迟发性医源性胆道损伤的概念具有临床指导性和实用性。随着ERCP手术操作的进步以及胆管支架材料的发展，如生物可降解胆管支架的应用，胆漏型及部分良性狭窄型胆道损伤患者大多可获得满意治愈率及长期疗效46o三维重建技术及可视化分析的应用，可在术前精准评估胆道狭窄累及范围、部位和分型、解剖变异，血管损伤部位，肝脏萎缩情况并测量肝门旋转角度，有利于制订治疗原则270基于迟发性医源性胆道损伤提出的内镜外科诊断与治疗策略，对于特定适应证的迟发性医源性胆道损伤患者具有确定性治疗效果,内镜治疗失败的患者应及时转为外科手术治疗。内镜联合外科手术治疗的优势在于为修复手术创造机会，争取早期或延迟修复，挽救性处理修复手术后并发症，提高长期疗效。
