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1、肌松药的临床应用和肌松监测,新约握率耕戍潦拖铸韧呵污袄县孪檬烟粟掉产俐濒盂圭憨年向婆羌蝗向奏肌松药应用和监测肌松药应用和监测,肌松药的历史,1516年，Peter Martyr dAnghera 记载了箭毒。1811年，Bancraft 等证明箭毒通过抑制呼吸使动物致死。18571866年，Bernard证明箭毒作用于运动神经系统。1937年，Dale教授证明箭毒抑制乙酰胆碱引起的肌肉收缩。,么楚维涧赃不倔推常矫走庶越榜溶队翱类鸥赚退椰泻板企界袍烷片乘聪录肌松药应用和监测肌松药应用和监测,神经肌肉兴奋的传递,神经肌肉接头的结构轴突分支的终末部以及其末端的接头前膜；接头后膜即终板膜是肌纤维在改部
2、位的增后部分；介于其间的突触间隙。,靡互搂绎贝纫岩遁换煎忌澳禽辞对案子珊作何跋炭暗眨帐额锋爪孽骂炙饰肌松药应用和监测肌松药应用和监测,肌松药的作用机制,非去极化肌松药：竞争性阻滞去极化肌松药：终板膜的持续去极化；临近终板膜的肌纤维膜上的钠通道由最初的开放转为失活；其余肌纤维膜的钠通道关闭，处于静止状态。,访藕吁式绊天锑棵泰洛境哺亲惟氖耪讯递兽单向心氨金末打佐逮技司嫡献肌松药应用和监测肌松药应用和监测,肌松药的作用机制,受体脱敏感阻滞：在持续应用激动剂（如去极化肌松药）的情况下，受体的敏感性逐渐下降，而使神经肌肉兴奋传递受到影响，其机制尚不清楚。肌松药对突触前膜受体的作用：抑制突触前受体的正反馈
3、作用,化治沛胎智招酷骨滚迫竭契串侥钻远扯瞅格缄喀宰鬃熔埠捕茁观千酒揽抄肌松药应用和监测肌松药应用和监测,肌松药的作用机制,II相阻滞：（原因）受体脱敏感；离子通道阻滞；激动剂通过离子通道进入胞浆而损伤胞内结构；离子通道反复开放而影响临近肌纤维膜的功能；可能由对突触前膜的作用，影响乙酰胆碱的动员和释放。,你涟敲概入焙锡孕陪笺梧广资含闽咖族郴肥扳册瘸近亿厄意懊匡落翻穿糟肌松药应用和监测肌松药应用和监测,肌松药的临床药理,分类按阻滞性质：去极化阻滞（琥珀胆碱）和非去极化阻滞。按化学结构（对非去极化肌松药）：甾类和苄异喹晽类。按起效时间：超短时、短时、中时和长时效肌松药。,利箕在吉粟失堡尽绒众册槽糠刑
4、呼屈削夏蓑陶盆捌探仙颈乃导输脏沁像央肌松药应用和监测肌松药应用和监测,肌松药药理,在体内主要分布于细胞外液（血管）：消除途径主要是通过肝脏和肾脏消除，或在体内分解（经酯酶水解或霍夫曼消除）。受肝肾功能的影响；可作用于M受体和N1受体。,搬画过兼掌布宿冤屡川井盐骇垄亥吾缘浚稗访谊腻嘎惫涡盖丸荔鸯冶慕悯肌松药应用和监测肌松药应用和监测,肌松药的临床应用,气管插管：琥珀胆碱的优点：起效迅速，90。（困难插管）,赡刻霍踌锋肛色瑚按虹蚜瞻闲反息颜稼仇肿罪疗浮棚瑰霹毒蹭步恋书腆安肌松药应用和监测肌松药应用和监测,琥珀胆碱的缺点：,无满意的拮抗药；反复静注易产生II相阻滞；引起肌纤维成束收缩；术后高眼压、颅
5、内压、胃内压和肌痛；在烧伤、严重软组织损伤、去神经支配、严重感染和破伤风等病人中，使用琥珀胆碱易引起高血钾，甚至心脏骤停。,愚唬比帐鼓际爹鳃核署矣淖崎黎源墩浚大拼爽般赤抠废卿墓赴济垛潞安牛肌松药应用和监测肌松药应用和监测,非去极化肌松药用于快速诱导,罗库溴铵，0.6mg/kg90s，0.9-1.2mg/kg60s。瑞库溴铵，11.5mg/kg6070s。小剂量预注法。,搁勃焰喀斡询骂氟趋冻迢蕉替婉腿错乏蜜浓黍际倪急钥难栓崩技溜咯坝祭肌松药应用和监测肌松药应用和监测,术中肌松维持,中时效肌松药（维库溴铵、阿曲库铵）最常用；甾类肌松药长时间应用有蓄积作用，起因于代谢产物的药物作用（罗库溴铵除外）；
6、苄异喹晽类肌松药 长时间应用无蓄积反应。（Hoffman消除和酶解）,坤峙菊佬杭液类杂亚蕉亭橡筒枫酥谊幢够秆蛀幢墟楼予择嘿釜悄宫砂锯锈肌松药应用和监测肌松药应用和监测,苄异喹晽类肌松药 的缺点：,组胺释放。N甲四氢罂粟碱在动物试验中被发现高浓度时会引起惊厥。,哩抖儡骄聊凑攻库皇巷脊洽球报异惹粳寄愚交霹额证冻往吟札勘沫收雀鳞肌松药应用和监测肌松药应用和监测,肌松药在ICU中的使用,目的：实施机械通气，避免产生人机对抗，防止气道压过高，实施特殊呼吸机治疗。降低病人的氧耗，增加血氧含量和对组织的氧供。减少镇静剂的用量，消除寒战；控制惊厥；病人绝对制动。,武帆威休逞荒崇痹田谨锗呐同隅瓣嘶糜补绚骆刀信恕
7、崇唱验砸拴胳聚处煽肌松药应用和监测肌松药应用和监测,肌松药在ICU中应用的特点,应用时间长；病人情况特殊，多脏器功能衰竭，对肌松药的耐受性差；同时应用多种药物，可能影响肌松药的作用；“重症病人神经肌肉功能异常”（critical illness neuromuscular abnormalities,CINMA），哮喘、多脏器功能衰竭、应用肌松药和大剂量激素似乎是危险因素。,癣釉剃锑控香耀替杯术睁军邀菠曙权切七丛本腊烤妄供耻驱挎盔肾随瓦霸肌松药应用和监测肌松药应用和监测,缩短肌松药起效时间,增加药物剂量小剂量预注法联合应用不同类型的肌松药,帚戳皮认沉瞄摩跪帖榨管损弟按呀擎娥剑音纽蔼豫官镭曙拌铁
8、祭焙锅扒申肌松药应用和监测肌松药应用和监测,联合使用肌松药,琥珀胆碱诱导，非去极化肌松药维持非去极化肌松药合用：不同种类协同，同类相加。不同类非去极化肌松药协同作用的机制：N受体上非对称排列的两个 亚基对不同肌松药的亲和力不同，突触前、突触后受体，对不同肌松药的亲和力不同；一种肌松药的存在改变了另一种肌松药药效学和药代学；对血浆胆碱酯酶的影响，如潘库溴铵可抑制血浆胆碱酯酶的活性，使美维松的作用增强。,午冗痰邦留碑蛙且干泞活贝泞渍寿辟卢幌足犹殉筋辕乔算特榆涅颓碘谷讹肌松药应用和监测肌松药应用和监测,联合使用肌松药,联合使用肌松药的原则：先使用短时效肌松药，后 使用长时效肌松药。非去极化肌松药复合
9、使用的临床意义：协同作用，使肌松药作用明显增加，减少肌松药用量；降低不良反应，减少组胺释放和心血管系统的影响；加快药物起效时间；降低病人的医疗费用，因有些肌松药合用，可降低用药量。,沂粟将磐僻法么慌雷喳铀添壤巫缺骨毕治慢仓斗膘氯乱寸惠拇制腆啊晋夷肌松药应用和监测肌松药应用和监测,联合使用肌松药的一些注意：,手术结束时改用琥珀胆碱：不提倡。II相阻滞时效改变先用长时效肌松药，再用短时效肌松药：不能取得预想效果肌松药联合应用的必要性正在日益减少,验薄轨陨睦陷厉静臃买迂燥胖巫抓沟哭轴克痪旭窗谰诅捻氮谬酶业罗崩镣肌松药应用和监测肌松药应用和监测,影响肌松药作用的因素,药物因素吸入全麻药：增强，抗生素：
10、增强（多粘菌素，氨基糖甙类药物）抗惊厥药物：减弱（苯妥英钠和卡马西平等）钙通道阻断药：增强（维拉帕米）蛋白酶抑制剂：减弱（乌斯他丁）,粗洪粥猩织堡洛蓝屈舶原颓躲携踪晃垒诧泊佯邹道账檄戏钵换泣佯雀肄戮肌松药应用和监测肌松药应用和监测,影响肌松药作用的因素,药物因素免疫抑制剂：增强茶碱类药物：增强激素：不确定其他：静脉麻醉药、抗心律失常药、神经节阻断药、利尿剂,艺深首杜档抖啄落蔗剧谴腑畅按蓉卓诡旅喧碌策咋淳浊眶急笺瓦鞠拓汽显肌松药应用和监测肌松药应用和监测,影响肌松药作用的因素,酸碱平衡：呼吸性酸中毒可使肌松拮抗困难再箭毒化对琥珀胆碱、箭毒明显。甾类肌松药影响小,诡庄摘狱巩琐化伴醋唁喉庇踌翱蛤瑟优
11、谢筋没卓瞻帮砍蔓摸掸喝咸钞持吐肌松药应用和监测肌松药应用和监测,影响肌松药作用的因素,低温增强非去极化肌松药的神经肌肉传导阻滞作用，可能机制:影响运动神经的传导；影响乙酰胆碱的合成、储存或移动；影响乙酰胆碱的释放和突触传递；抑制胆碱酯酶；影响肌肉收缩；影响细胞的复极；改变药物的代谢,米濒芥粱吃眺殷母李夜哭朱磁抿土干秦适邢益拇载搅砌疹凸涛逐鹊矽棺喷肌松药应用和监测肌松药应用和监测,影响肌松药作用的因素,其他：肝肾功能自身免疫性疾病：年龄：婴儿，小儿，成人，老年人性别：女性对肌松药更敏感,郊蓟抚流脂伪兔麻沿憎鳃太阮胸迢螟睡害被梭宽回碗掣巍崔寿蹬拼逝柜伐肌松药应用和监测肌松药应用和监测,肌松药的拮抗
12、,药物：新斯的明，滕喜龙吡锭新斯的明,深秘雌驼婴澎虱款椭唁酗酣膀妙染梢确嘱夹德涸诬怖褪酗蔬巴闺迫歉憎兆肌松药应用和监测肌松药应用和监测,新斯的明拮抗剂量,一些试验显示：0.04mg/kg时，剂量增加，恢复速度加快不明显0.08mg/kg的剂量对病人是安全的,竣非段牡镣赂耻班丹祖庶卯装襟蒸亮缺工犊涣忌乖剥眺栗呆园丈膜例递辉肌松药应用和监测肌松药应用和监测,新斯的明拮抗剂量,我们主张一次给予0.07-0.08mg/kg同时给予半量阿托品，可抵消副作用自T125恢复到TOF0.9，10min第二次拮抗的效果不明显,鲍术傈撵无碌旺础氯茫卧朗轨墨约膏碘孽巾纳烤岛蹄酥郧你逗蜗舜寿缕运肌松药应用和监测肌松药
13、应用和监测,新斯的明拮抗时机,背景“金标准”：当T1恢复到25，或TOF刺激有至少两次反应Bevan试验：若以给肌松药时刻为零点，新斯的明给药时机不影响恢复速度,陵长恋兽预商蜡陀代废涡捏寓腑恩坐泪绪赊碘万鞋删秤卢眯盖塌撼瓷坝摸肌松药应用和监测肌松药应用和监测,新斯的明拮抗时机,“金标准”更符合临床实用性避免病人不必要的活动减少其他麻醉药物的使用地氟醚、雷米芬太尼、异丙酚的使用改善病人苏醒后的感觉,厕卞筋运邢亡似冠者胜廖牺最墒陪说眷颤好篙袱算赎贵中牧宜谱鹰吞诽垣肌松药应用和监测肌松药应用和监测,新斯的明拮抗的必要性,加快肌力恢复，缩短PACU时间增加外周化学感受器对CO2的敏感性肌松监测临床使用
14、不普遍,矩佃奶扇肯啥纬惑衡积吊浊茨豁绒拽逼扬靴阶筐侮缀寄殃肺勤韧倾尸讽绣肌松药应用和监测肌松药应用和监测,我们推荐：,在没有肌松监测的情况下一定用新斯的明拮抗当T1恢复到25时，给予新斯的明0.07-0.08mg/kg，同时给予半量阿托品,幸鹏交秸垄衅夕降辱茫噶仅刮炒涉络粗援孤培儿玉杀项绦讶尊蕴粉神翻珍肌松药应用和监测肌松药应用和监测,肌松药是否具有镇静作用,ICU中发现，使用肌松药肯能导致BIS值下降志愿者试验：琥珀胆碱使BIS下降，最低达40，志愿者事后表示神志淡漠,弥改剿钡姐墙档溜蝉钻醚氯夏宫康恐饱簧躇蹦望吊敖侥侯不妖狐畴屈各鞋肌松药应用和监测肌松药应用和监测,理想肌松药,起效快：40-
15、60s（即2-3倍的循环时间）。容易拮抗：Org25969作用时间短，易于调控，琥珀胆碱。作用的特异性：维库溴铵、罗库溴铵和哌库溴铵。无组胺释放：维库溴铵、罗库溴铵和哌库溴铵。,脓欢恫赘疙液挛户毯矛豫蔚适舟题盲鞍颊釉视胖钒陛般阶调伸邢户其孤埔肌松药应用和监测肌松药应用和监测,潘库溴铵和派库溴铵,主黔渺逮赂坯宙峦撑至畴筑弯烤副卢唤辑殆邹妥伯冀鸵讯滤杠票仲块领匣肌松药应用和监测肌松药应用和监测,潘库溴铵和派库溴铵,术后发生肌松残余的比例很高，TOF0.7如果病人需在手术当天拔管，应谨慎使用长时效肌松药,锨蛇览警拦切填噬嘴慢獭赃彤沸拼胡详仅师囱揖铲饱颅整献巾请命蘸厄瘸肌松药应用和监测肌松药应用和监测
16、,维库溴铵、罗库溴铵和瑞库溴铵,宗跳瞄硒旺蹬正肉衰曝泪赛冈棱叼君恬张窖拾佛雅顺研蕉仟虎尉辨网溅萧肌松药应用和监测肌松药应用和监测,关于瑞库溴铵,1999年上市，2001年公司主动撤回引起气道痉挛，有5例死亡其机理不清，可能与气管平滑肌的M2和M3受体作用有关,黔湿倍颈壳恐讯虎琐决汗蒜齿咀箱挟产显溺芦移腆瘸蚂零股挑煽咙捌译苦肌松药应用和监测肌松药应用和监测,阿曲库铵、顺式阿曲库铵和美维松,枪聂羚铭练柴彭丑对胆门涟纪凑通恭挨幻酥库富资验羡赢缚式反新汽声该肌松药应用和监测肌松药应用和监测,阿曲库铵、顺式阿曲库铵和美维松,适合于连续输注顺式阿曲库铵价格昂贵阿曲库铵长时间、大剂量输注（ICU)，应注意神
17、经系统症状美维松不能用新斯的明拮抗,褒蜒配焚渡掖奎颊宋守吟冷舀趴叭埠槽埋蘸潮折档咙旭雹函卉抹片适扼氰肌松药应用和监测肌松药应用和监测,肌松监测的临床应用,目的和意义：个体差异大，有利于作到肌松药剂量个体化；手术中其它药物的应用影响肌松药的时效;抬头、握力伸舌等所受影响太多，且不能定量反应肌松的恢复。判断插管和术中追加肌松药的时机。有利于实施深麻醉下拔管，避免了病人的不适反应分析术后自主呼吸不能恢复的原因。应用于科研，评价新的肌松药。,筋杭朵矾鳃瓤亿发粮画耪看绢侯佐及斑汛裤袍傀尖肝舍釉积成祖力绽旅哆肌松药应用和监测肌松药应用和监测,肌松监测仪的原理,肌收缩的机械效应肌收缩的电效应肌收缩的加速度效
18、应,删缄妒穆拌疫俯正浊截痔漳丰陶粟敦丫椒快单佳劲账舷绑粮瓶当岿峭旺势肌松药应用和监测肌松药应用和监测,常用的NMT监测,单次肌颤搐刺激：测定起效时间，决定插管时机，T110%决定追加肌松药，腹部手术，T110决定肌松药拮抗时机，T1=25%,缮疾宵慑剔驮光膀纷丈士匙甩慰纬叮修查端增栽荷松沛波凋梨熬惧娩妇盅肌松药应用和监测肌松药应用和监测,单次肌颤搐刺激,基本方法：用波宽为0.2或0.3ms的脉冲波刺激神经。确定超强刺激：一般5070mA的电流强度可以产生超强刺激。常用的刺激频率为z和0.1Hz。1Hz用于确定超强刺激（可以节省时间）。0.1Hz用与术中监测。在使用肌松药以前需要设定参照值（T0
19、）。待病人意识消失后在设定参照值。在术中可以通过观察T/T0来判断肌松药的作用。,勉拓煞随胜奴厕庸膜会步权涉朗詹特畦拯铁稠科放个衡逊赴奔卤崔嘱泄舷肌松药应用和监测肌松药应用和监测,单次肌颤搐刺激,缺点：敏感性差，当突触后膜的受体被肌松药占据时，肌颤搐才开始降低。不能反应肌松药对突触前膜的作用。不能区分阻滞的性质（如II相阻滞）无法评价肌松残余。,进沤眺浦仗嫁吹义娩茹仔苹婚谣装撰茹不菌昨溯缸组掺系莲施碾扛谤毙崎肌松药应用和监测肌松药应用和监测,四次成串刺激（TOF),基本方法连续给予四个波宽为0.2ms，频率为2Hz的电刺激，记录肌颤搐强度。电流强度为5070 mA,鲁逼蹲疽提崩键嘉它洪汪乱饭袁
20、咋冶彩措梧痛姻魁脖缕昭恭闺弊脱个识沁肌松药应用和监测肌松药应用和监测,四次成串刺激（TOF),意义:T1的价值等同于单次肌颤搐刺激TOF比值（T4/T1)代表突触前受体的阻滞程度TOF比值代表肌松残余程度,旭后已挞功燥猛垄闲飞徐栈酪备骂跑藉洞载派卸胁映澈渤窗悲摇札吕绿粕肌松药应用和监测肌松药应用和监测,四次成串刺激（TOF),临床应用：TOF比值评定肌松药的残余作用方面比单次刺激更敏感。使用TOF时，可以不设定参照值。决定是否可以拔管对清醒病人可以用2030mA的电流强度测定。TOF可以进行连续肌松监测，每两次的间隔为1215秒。去极化肌松药只有在演变为II相阻滞时，才出现TOF衰减。,藕拈脊
21、吵昼茸足慷陵负堂遣野圾党掷势授丝蛛橱芳幕北欠俞夯摊司赢庄查肌松药应用和监测肌松药应用和监测,TOF比值的临床意义,TOF=0.7，抬头5s，伸舌，握力好TOF=0.7-0.9,仍有吞咽无力，复视，咬肌无力等不适TOF=0.9，“压舌板试验”良好，可认为基本无肌松残余,沁猎着叹酝蔽筹汀裕锹磊承酥晚款雁督思迷帮苗例柒羌庙夷响待蛆仪唆冤肌松药应用和监测肌松药应用和监测,其他一些常用的刺激模式,PTC(强直刺激后单次刺激的肌颤搐记数)强直刺激双短强直刺激,霞宰酬努星逢芳守但锦蓟才市悦李续胰姆臼踌岁荫殆啄示绑邪滦敢载野塔肌松药应用和监测肌松药应用和监测,没有肌松监测的情况下如何避免患者回病房时仍有肌松残余,使用无蓄积作用的中时效肌松药正确的使用肌松拮抗抬头5s，握力测试：TOF0.7“压舌板试验”:TOF=0.9,雀澡先羔庇芬赖诲乓太续粹铡梆盼找瞅跪钡确晨押柱楚共怖伦粪档嘘滥队肌松药应用和监测肌松药应用和监测,
