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1、第五篇 泌尿系统疾病,第五章,慢性肾衰竭,厦幽项柱刨堪限况桃郊肄菇抑卸略商巧毯窖佯婶掠谷索亏健窍拳醋拇板摸慢性肾衰竭慢性肾衰竭,定义：,慢性肾衰竭(chronic renal failure，)是常见的临床综合征。它发生在各种慢性肾脏病的基础上，缓慢地出现肾功能减退而至衰竭,概 述,肯客踊腰裔蹬览污髓披篷屏挛矣络兴刊簧椰簿质桂届兰值志驳显裕捌兰墨慢性肾衰竭慢性肾衰竭,CRF分期,肾功能不全代偿期(肾储备能力下降期):Ccr70-50ml/min肾功能不全失代偿期(氮质血症期):Ccr50-25ml/min肾衰竭期:Ccr25-10ml/min尿毒症期 Ccr10ml/minCcr=(140-年
2、龄)*体重(Kg)/72*Scr(mg/dl)Ccr=(140-年龄)*体重(Kg)/0.818*Scr(umol/l)Ccr=Ucr/Scr*V(V 每分钟尿量),女性:结果*0.85,意赘绷沃说蔼儒班持品舷勘剧酿脆舆袁踪挟痕缕锐糕粘袄拣毯矫柬咏仰垄慢性肾衰竭慢性肾衰竭,25 50 75 100,内生肌酐清除率占正常值的%,临床表现,氮质血症期,肾功能衰竭期,尿毒症期,无症状期,豆狭桂弗怜斗终拼摈饺龟促廷方撂禾蚌歹盔抄勿力兄敬镑坯柔堂冻鹊树牲慢性肾衰竭慢性肾衰竭,常见病因,原发性肾疾病:肾小球肾炎、慢性间质性肾炎、多囊肾、肾小管性酸中毒继发性肾疾病：糖尿病肾病、高血压肾病、风湿性疾病 过敏性
3、紫癜、痛风、多发性 骨髓瘤、中毒梗阻性肾病,病因与发病机制,祭断湍银贱文佑粥芯殃茎辙羡浸国险遮朋纳萝屡砰名瞄叶靡赤屎恳太彬嗣慢性肾衰竭慢性肾衰竭,病因,肾单位不断破坏,健存肾单位日益减少,肾功能失代偿,肾功能衰竭,发病机制1.健存肾单位日益减少,高灌注、高血压和高滤过等代偿性变化是导致肾小球硬化和残存肾单位进行性毁损的重要原因,肾小管-间质的纤维化是慢性肾脏疾病发展至终末肾衰竭的主要原因,债丽污曰逛均疑张项泉戒颖烂樱笑牧洞拌沿惫抿凰梯钵热析书实苟门汪卤慢性肾衰竭慢性肾衰竭,GFR,(矫枉)浓度正常,机体损害(失衡),(促进排泄),血中某物质(P),某因子(PTH),发病机制2.矫枉失衡,贰陷帘
4、糯狭任潦玛碱榔悔四齐内齿刨楷恒仪伤艺淳侗响武初莽幼记齿戍串慢性肾衰竭慢性肾衰竭,尿毒症各种症状的发生机制,1、水、电解质和酸碱平衡失调 2、尿毒症毒素在体内的蓄积 小分子含氮物质（尿素、尿酸等）中分子毒性物质（激素等）大分子毒性物质（胰升糖素等）3、肾的内分泌功能障碍,兜梁皑杜页见谋额抵耽赂霉展摸土琴贪腔诺侮博唆锯味爵姿瓦喻桶兼钳市慢性肾衰竭慢性肾衰竭,一、水、电解质和酸碱平衡失调,1、钠、水平衡失调 2、钾的平衡失调 3、酸中毒 4、钙和磷的平衡失调 5、高镁血症,临床表现,倾毫乞祸狭张曝痈墓瑞精窑秽琶裕拂帘贿燎市千似绦井骇沽彭段业蝉槛伴慢性肾衰竭慢性肾衰竭,（1）高血压（2）心力衰竭（3）
5、心包炎 可分为尿毒症性或透析相关性（4）动脉粥样硬化（5）呼吸系统症状,二、心血管和肺症状,叮制挤歇痊够了奸记达橡口绊械界粪馋贯汽绚寒颓乞逼咏泅斜准衫肯临勿慢性肾衰竭慢性肾衰竭,1.贫血：正常色素性正细胞性贫血,三、血液系统表现,兆挂杠嘎僻寝袋悲纹激逗殷争钡橇绒眶摸裳腹扯界瓤粪坏停讳诉塘裙恰蔚慢性肾衰竭慢性肾衰竭,EPO生成减少 CRF时潴留的毒性物质抑制RBC的生成 RBC破坏加速*毒物作用于RBC膜，ATP酶的活性，钠泵失灵，RBC膜的脆性，易于破坏*肾血管内纤维蛋白沉着，RBC流动，机械损伤 铁的再利用障碍 出血,贫血发生的机制：,孝尘风怎符佩门改奏涯栖纯贯渴肌哮咙卯澄娶媳鸵暖橱蜂生虫遣
6、澡蚕就潜慢性肾衰竭慢性肾衰竭,2.出血倾向,表现为皮肤淤斑、鼻出血、月经过多、外伤后严重出血、消化道出血等 多认为是血小板质的变化而非数量减少引起，如血小板粘附和聚集功能下降、血小板第三因子释放减少等,瞒憾忙母乏怔斋毁湍月戎哭疙杭赠施卢秽颤贩涛汛五挖病拇城囚炮班隙礁慢性肾衰竭慢性肾衰竭,WBC可减少，白细胞趋化、吞噬和杀菌能力减弱，易发生感染,3.白细胞异常,顿灰莹谎愁桥载烯韧嘿撅雁烤箍垃示窃均以豹连液恫痪坐芋庚欣沃抵邀代慢性肾衰竭慢性肾衰竭,四、神经、肌肉系统症状,早期：疲乏、失眠、注意力不集中性格改变、抑郁、记忆力减退、判断错误，神经肌肉兴奋性增加，如肌肉颤动、痉挛和嗝逆等尿毒症时精神异常
7、、惊厥、昏迷等,狂渺匈抨膏十桶游尺个撂挨排凳窒峦底婿锅咸洛捌嗡赌陀谦叭续宜荷锚锈慢性肾衰竭慢性肾衰竭,五、胃肠道症状,食欲不振（常见的最早期表现）恶心、呕吐口气常有尿味消化道出血病毒性肝炎（透析患者发病率较高）,副庄近汞诣菱纶花圭倘粤洛昔碴事琢跃纷慢辫皇垢脂酶冻峰科象坦浪酝醚慢性肾衰竭慢性肾衰竭,六、皮肤症状,皮肤搔痒（常见症状）面部肤色常较深并萎黄，有轻度浮肿感（尿毒症面容）下肢浮肿或皮肤粗糙、弹性差,唯袭零裙铁堤炊诬理韧豆孜慕页谱翼咒卖嚼刑区笆豪瓮拈暴尧狙椿涩亚谁慢性肾衰竭慢性肾衰竭,七、肾性骨营养不良症,为尿毒症时骨骼改变的总称，常表现为：纤维性骨炎 肾性软化症(小儿为肾性佝偻病)骨质疏
8、松症 肾性骨硬化症,晨哪悟姬篆佣褂翰牌遂盆狰钧膝题砂呼靳信梯蔓充惮赫笔巧挑抢孔半补窘慢性肾衰竭慢性肾衰竭,八、内分泌失调,胰岛素、胰升糖素及甲状旁腺素作用延长 小儿性成熟延迟 女性雌激素水平降低，男性性欲缺乏,燥区押谢带挝蚁寂铺为窒徘毅狠峪喂很枣鞋碗浑狙川衫狂侠根涨及箔安啦慢性肾衰竭慢性肾衰竭,九、代谢失调及其他,体温过低 碳水化合物代谢异常（CRF时原有的糖尿病需胰岛素量会减少）高尿酸血症 脂代谢异常（透析亦不能纠正）,腻桌肪警衰阶识蟹硕昂闯撩肌品绝拼褥钙恩句采芜啤睡祥达供肪悔辈苇乡慢性肾衰竭慢性肾衰竭,十、易于并发感染,1.原因 细胞免疫功能下降，但体液免疫基本正常 2.尿毒症常见的感染
9、肺部，尿路，皮肤感染 透析患者动静脉瘘感染 肝炎病毒感染,峰消梳脏妒晚杨给汞祥陪盯第二逾誓账迸谆炔磕韵傻盂守选弟峭畦薛碰贤慢性肾衰竭慢性肾衰竭,一、基础疾病的诊断,晚期肾衰的基础疾病诊断较难，但仍重要，因有一些基础疾病可能仍有治疗价值，如狼疮肾炎、肾结核、高钙血症肾病等,诊 断,鱼抚赁勋训势茎媳墅恍绽牙风筒捡埋柑东炯温成称笨矮郎沏色舱音逾攒淆慢性肾衰竭慢性肾衰竭,二、寻找肾功能恶化的诱因,血容量不足 感染（呼吸道感染，败血症伴低血压）尿路梗阻（结石）心力衰竭和严重心律失常 肾毒性药物抗生素、X线造影剂 急性应激创伤（严重创伤、大手术）高血压 高钙血症、高磷血症或转移性钙化,铆竹扒宠医丰陵屑角沦
10、绣盅弱从颖柱伞啡表得肆左酉倚乡依时真端宫辉俞慢性肾衰竭慢性肾衰竭,鉴别诊断,急性肾衰竭原发于各系统疾病的症状尿毒症性昏迷的鉴别,舒清磋秦兆辅检共涉瑚藉蔽嘶郝唾家栈莲泊绘缅芳蹄锥姑痛萍眺拴憋亩芽慢性肾衰竭慢性肾衰竭,治 疗,一、治疗基础疾病和去除肾功能恶化的诱因 二、延缓慢性肾衰竭的发展,应在慢肾衰的早期进行,狰敲摘拼讼数枫彩吁以篙萤凶惰踪痒捞墙呀趾江缉衍杖抹极银辖蔽泼枕袱慢性肾衰竭慢性肾衰竭,1、饮食治疗,（1）限制蛋白饮食 GFR20m1min每日可加5g GFR5m1min每日用约20g 优质蛋白,（2）高热量摄入 摄入足量的碳水化合物和脂肪，热量每日约需125.6kJkg(30kcalk
11、g)，富含维生素B、和叶酸，多食用植物油和食糖,焦笔桥盒哗晕韦涩壁同价和呈贺洽箔录擒律郧昧沧核赚鞋赤虚句子井颠展慢性肾衰竭慢性肾衰竭,（3）GFR其他饮食指导,钠的摄入：水肿、高血压和少尿者限制食盐钾的摄入:尿量每日超过1L，无需限制钾低磷饮食，每日不超过600mg饮水：有尿少、水肿、心力衰竭者，严格限水。但尿量1000ml又无水肿者，则不宜限制水的摄入,瓣碧隆寿汤赛漆杠颅嗡掌坚镇婶查猴漓仆酪暑挛姿蹬毒炬塔游桔铝咆娟砒慢性肾衰竭慢性肾衰竭,2、必需氨基酸的应用,EAA适应证：肾衰晚期，可防止蛋白质营养不良的发生。酮酸与氨结合成相应的EAA，可利用一部分尿素，减少血中BUN水平,搽歧村给蛮咨鲤庞
12、丝目澈狰鸣皑专锣榨缆亚奋喷批皿港旋鹰旱殃役翰汰漳慢性肾衰竭慢性肾衰竭,3、控制全身性和(或)肾小球内高压力,首选ACEI或血管紧张素II受体拮抗剂(如氯沙坦，losartan)。虽无全身性高血压，亦宜使用上述药，以延缓肾功能减退。在血肌酐350mol者，可能引起肾功能急剧恶化，故应慎用,每拿敛碳掉侠妄沦团骸非厘杠么怠云邪掳撅粉毁悦佬搀多驴银珐雨鹅讼董慢性肾衰竭慢性肾衰竭,4、其他,高脂血症治疗与一般高血脂者相同高尿酸血症通常不需治疗，但如发生痛风，可用别嘌呤醇,制抛募辊皋拓忙尖芹碧曝朋置鹤势贞灵竣姿倔猎闯纲秋绿甫骡桥肄券斑胳慢性肾衰竭慢性肾衰竭,大黄蒲公英黄芪,5、中医药疗法,挽肤舆忻拂佬菏捡
13、疼昔昏釜蕾禾括了嫂实淡圭瘸你嗽磺洽纸姻她迁没缆斋慢性肾衰竭慢性肾衰竭,1、水、电解质失调,（1）钠、水平衡失调 水肿者应限制盐和水的摄入 速尿mg，每日三次 已透析者加强超滤和限制钠水摄入,三、并发症的治疗,往典私酞函炳吕拭紊创夫界贰悼页议骄鹿麦侗瞳霞首砸椎控脾神扰培镀龚慢性肾衰竭慢性肾衰竭,（2）高钾血症的处理 高钾血症6.5mmolL l0葡萄糖酸钙20ml 稀释 缓慢IV 5NaHCO3 100ml IV（5分钟完）50葡萄糖50l00ml+胰岛素612U iv drip 透析,命野熄特浚邯剐礼拣悠喘清肋骚生焦浩稿谁认寄燥韶通塑种糜奥凯维凛稚慢性肾衰竭慢性肾衰竭,（3）代谢性酸中毒 轻度
14、酸中毒口服碳酸氢钠g，每日三次如二氧化碳结合力低于13.5mmol/L，伴有昏迷或深大呼吸，静脉补碱，使其提高到17.1mmol/L,刷荫秽侗概冲歌稠照竣卒香框皆鞠鞭牢帝汪晓码僵梁帝柄肤葫六巩氯桔绣慢性肾衰竭慢性肾衰竭,（4）钙磷平衡失调和肾性骨营养不良 限磷饮食 口服肠道磷结合药 骨化三醇,绞兼韧偿纹瞥棱含湾娜集牢背控撩署棕汀峙自耶瘩扛挠依粟雌啦鳖躺澄惹慢性肾衰竭慢性肾衰竭,（1）高血压（多为容量依赖性）（2）尿毒症心包炎：强化透析约一周（3）心力衰竭（4）尿毒症肺炎：透析,、心血管和肺并发症,缓石仪怎圾搂玻弛驰捷泻妇粟搔轿傲愉酌澡手枷架胖县槛且必海猜赂务烹慢性肾衰竭慢性肾衰竭,3、血液系统
15、并发症,小量多次输新鲜血（HB60g/L）红细胞生成素 EP0的副作用 高血压 头痛 癫痫发作（偶发）,袁仿扁丝株骄肿维薛紊晕换咙秸计咸昭躺可瀑腹坪胡参橇龄倡尤絮驭井罢慢性肾衰竭慢性肾衰竭,、感染,应选用肾毒性最小的抗生素剂量根据GFR调整,豌鸽展读网瓢痹酬笋泰衰拓氛汁酥媚你掂卞勤妨颖压滴枉味斡歪棕桥唬石慢性肾衰竭慢性肾衰竭,、神经精神和肌肉系统症状,充分透析可改善神经精神和肌肉系统症状肾移植后周围神经病变可显著改善骨化三醇、EPO可改善部分患者肌病症状,帘煽廊旺韩岳墩往牢黎泻三兹巳荡集虽袜阮步冯诌善娜愚猪甚桨妻近途靴慢性肾衰竭慢性肾衰竭,、其他（1）糖尿病肾衰竭：调整胰岛素（2）皮肤搔痒：外
16、用乳化油剂，口服抗组胺药，控制磷的摄入，强化透析,最臼依推陌篙预跋择助吱绢杉任南恭埂黄芹雀趣给痈碾忧笛锭泅脑姓凸印慢性肾衰竭慢性肾衰竭,、透析疗法,肌酐707mol/L且开始出现尿毒症症状时，应开始透析 血液透析 腹膜透析,四、替代治疗,翔伤学钾扩脾贱矩蘸盘剐碾恐贷茅求主因桅琼侥坑娇役荤彼下谢柜补致纯慢性肾衰竭慢性肾衰竭,拟才澄羊虽凋待娄涛叔爆弛簇甚拙引骇败和彭员桅郭陡俊磐四黄仁合淫伊慢性肾衰竭慢性肾衰竭,噎扦诸戏镇畜兢颈琅谬夏剪羡鳖伐贮蝗藩江恢妇彭破敝勃程留莆雁孤消滨慢性肾衰竭慢性肾衰竭,、肾移植,堆付亲扑望斜担魂厨梗瞪怖诵赁操烯勘劫仪戊豢嵌磋夯一报漳卞麦脓饿慨慢性肾衰竭慢性肾衰竭,思考题,1.阐述慢性肾功能不全的分期标准。2.慢性肾功能不全的临床表现是什么？3.慢性肾功能不全诊断依据是什么？4.阐述慢性肾功能不全的治疗原则。,喊提啼懒二地谨嗡滴嫂砧瞪丽饯芒困彪镶泪冠刹辑今详微痰疟毙被弘颗噎慢性肾衰竭慢性肾衰竭,
