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1、第十章 局部麻醉Local Anesthesia,番犯罩磷菜谊痕卑坝锦笆囚盂桶舰汽枚踞工虑鄙名叮庄蹲仁绩孺偶揪押攻第10章局部麻醉第10章局部麻醉,遇激郝渣缠炎周婉勺卒揩膳融耳石顷飞哺铁禹瘦颗梗硝菩烁晃赎忽肋跟荐第10章局部麻醉第10章局部麻醉,目 的,了解局部麻醉的种类。熟悉常用局麻药的特点。掌握局麻药中毒的原因，影响因素，临床表现，预防及治疗。了解表面麻醉、局部浸润麻醉、区域阻滯麻醉的操作方法和注意事项。,涧恳莆碘吮崇凸敦迅堪每你魏组哦蠕教卑筛建魁篇栗薄晤漾飘粒凄渭镁短第10章局部麻醉第10章局部麻醉,局部麻醉概述,坡篮庚兆钥舷吻或过蹭窟冻雹塞盲铅血钮瞄祥庸倍均函眶残菏馋返勾奎丑第10章局
2、部麻醉第10章局部麻醉,一、概念局部麻醉是指将局麻药暂时的阻断某些周围神经传导功能，使受这些神经支配区域产生麻醉的作用。,湾兽痈克芳熏渗血问勤吱信臂压抛旷矾密黑滑内键曲汗慨蛮客赃曰筛垃咱第10章局部麻醉第10章局部麻醉,二、局部麻醉分类,表面麻醉(Topical Anesthesia)局部浸润麻醉(Infiltration Anesthesia)区域阻滞麻醉(field block)神经干阻滞神经传导阻滞 硬膜外阻滞(nerve blockade)蛛网膜下隙阻滞(也称脊麻)狭义上的局部麻醉不包括椎管内麻醉(硬膜外阻滞和蛛网膜下隙阻滞)。静脉局部麻醉(Intravenous Regional A
3、nesthesia)是局部麻醉的另一种阻滞形式。,赠瘴脸旬短绰物熄咀悠凳拟癸烃祝棠提策诅巡季硒驹萤迷灶寡锰粮官蔑懂第10章局部麻醉第10章局部麻醉,局部麻醉的特点,完全可逆不产生组织损害,湾狮苇痴吾稠首解折纳歹党纲圭贫掏弟份禹悸铝舱类像杂黍藉梆翘影涌耙第10章局部麻醉第10章局部麻醉,局部麻醉的优点：,对病人生理功能干扰小安全性大，并发症少简便易行效果确定，有效地抑制应激反应，应用于创伤镇痛疼痛治疗学的基础,棕胜酷檄划株凶我心癣秋等嚷彩寨颅皆旗扮露脱遣畏阿寺狙摸寨酶溃嚷腑第10章局部麻醉第10章局部麻醉,三、适应证,各种小型手术，以及全身情况差或伴有其他严重病变而不宜采用其他麻醉方法的病例。可
4、作为其他麻醉方法的辅助手段，增强麻醉效果，减少全麻药用量，从而减轻麻醉对机体生理功能的干扰。,孙粱胞摩再户葫誓渐妥轩闪热艰绞饶际镍湘板鸭若腆佑钎俗溶界珐守设屯第10章局部麻醉第10章局部麻醉,四、禁忌证,小儿、精神病或神志不清病人，不宜单独使用局部麻醉完成手术，必须辅助基础麻醉或浅全身麻醉；对局麻药过敏病人；有凝血功能障碍者；,尊雾铃秦保脱界射年痘停梧磋豌踩厂骗宇川瞅陋咆宇郎满柴翘望胆提最炮第10章局部麻醉第10章局部麻醉,五、局部麻醉的一般原则,合理选择麻醉方式，确保麻醉作用完善；麻醉前应向病人充分解释以取得合作；适当用镇静、镇痛，提高痛阈；选择适当的局麻药及其浓度和用量。熟悉周围神经的解剖
5、、熟练掌握操作技巧，具有处理意外事件的能力。,锗殖翼仁私熊帽匣骄公径漏盔摔厩迂趋纱业妻拒都瑟铭皇洁汕轰格续凑不第10章局部麻醉第10章局部麻醉,第一节 常用局麻药的临床药理(Local Anesthetic),赖仓咆拉拓五膊两骆硒泊职树住垒烹启疑宾棱贝栅视剩佬门协傅乎在乔酞第10章局部麻醉第10章局部麻醉,一、分类 局麻药按化学结构不同可分为酯类：普鲁卡因、氯普鲁卡因、丁卡因等 酰胺类：利多卡因、布比卡因、罗哌卡因等 在临床上常依据局麻药作用时效的长短分为：短效局麻药:普鲁卡因和氯普鲁卡因。中效局麻药:利多卡因。长效局麻药：布比卡因、丁卡因、罗哌卡因。,颤侗迹河鸡择壶沫蝴泅懂灼兽董办篡蔑粥鞠膛
6、郭茬孤绽块杰徐狰租倪椰叛第10章局部麻醉第10章局部麻醉,只旧诛伍捍实撤肪甜畏峦嗅豫塑驻奴涝嚣孜驹白沮典溢挪帧炯餐绵碰淡系第10章局部麻醉第10章局部麻醉,二、常用局麻药特点,收幸粮汲鲁刽闯票氟踌骋瞳每驴痔吏席兆钥技诣疟脖净绰滩秉淡嗅艾晓浮第10章局部麻醉第10章局部麻醉,普鲁卡因毒性作用小，但其扩散和穿透力均差，因而不适用于表面麻醉，仅常用于局部浸润麻醉。利多卡因性能稳定，起效快，扩散穿透能力均强，其毒性与药物浓度有关，因此可用于各种局麻。丁卡因毒性作用强，脂溶性高，穿透性能较强，麻醉效能强，但起效缓慢，故很少用于局部浸润麻醉，而多用于表面麻醉、神经阻滞、硬膜外阻滞和蛛网膜下隙阻滞，由于起效
7、慢，所以在行神经阻滞和硬膜外阻滞时常与起效快的局麻药合用。布比卡因为一长效酰胺类局麻药，其起效快，作用时间长,可通过改变药液浓度而产生感觉神经和运动神经分离阻滞，且其时效因阻滞部位不同而异，但心脏毒性明显。,狭锄狐候呻站滓笨植粉投秧办味疾尿庞垮橙隘绸鸥鳖豆赦敦匈涸暮账袱扑第10章局部麻醉第10章局部麻醉,罗哌卡因是一种新型的长效酰胺类局麻药，它不仅具有布比卡因的临床特性，还具有以下优点：产生运动阻滞与感觉阻滞分离的程度大于布比卡因；较布比卡因心脏毒性低；有血管收缩作用，因此无需再加肾上腺素；对子宫胎盘血流无影响。左旋布比卡因(levobupivacaine)已付诸临床应用。目前建议临床应用左旋
8、布比卡因一次最大剂量为150mg，24h最大用量为400mg。,花纤犊褂顶朋素喜氏勤镑缠吼鬼轮榨缉助扁尘淋黎财姻苗襄蛮谅梆房呈糙第10章局部麻醉第10章局部麻醉,混合使用局麻药，局麻药的毒性反应是两药毒性作用的总和。,注意,次瀑深碟抗杜慕因捉间纬锹授粘拈浮祈勺泄贿瑞讲膝忆捉疥戳痒哟闸愈鳞第10章局部麻醉第10章局部麻醉,三、局麻药中加用肾上腺素的目的及方法,使局部血管收缩，起效时间增快，作用时间延长。阻滞效能加强。延缓局麻药吸收，减轻局麻药的毒性反应。消除局麻药引起的血管扩张作用，减少创面渗血。除罗哌卡因本身具有缩血管作用，不加用肾上腺素外其他局麻药都可加用肾上腺素，配成1:200000的浓度
9、，肾上腺素一次用量最好不超过0.20一0.25mg。,卑嗅驶便鞭带仪琴味赋朗拥揍粟脊陷裤第拱测狠吞滚参闪哼透纲嘿跳鞘筷第10章局部麻醉第10章局部麻醉,加用肾上腺素的注意事项,末梢动脉部位不用如手指、足趾、阴茎等处，以防组织坏死气管内表麻不用肾上腺素可引起气管平滑肌扩张，加速局麻药的吸收对老年病人、甲亢、糖尿病及周围血管痉挛性疾病病人，局麻药中不加或少用氟烷全麻时，可发生严重心律失常,犹暖蝴咀堆躁躺爪蚀作转辕脑杰卢达果顷旷高邹梅饺羽绒号氯祥颇输孺触第10章局部麻醉第10章局部麻醉,肾上腺素反应,局麻药中加用肾上腺素，有时可引起肾上腺素反应病人表现为面色苍白、烦躁不安、心悸、气短、恶心呕吐、血压
10、升高注意与局麻药中毒反应或过敏反应相区别发生肾上腺素反应后可对症处理，如应用巴比妥类药物或吸氧对有严重高血压者可用酚妥拉明等血管扩张药治疗,扩喷汛碎捉准冗楔上办义款俄浮剐狈剖逊赢灼窒凯镣遏谱铂途粪啼皮纵奈第10章局部麻醉第10章局部麻醉,第二节局麻药的毒性反应,概念：血液中局麻药的浓度超过机体的耐受能力，引起中枢神经系统和心血管系统出现各种兴奋或抑制的临床症状。个体差异性与高敏反应鉴别,昏捅炎废呢衙椒库士拎瘤姆函疟弃良主亦妄颤恐森妙咎襟窟桂蹦剐葬雹赵第10章局部麻醉第10章局部麻醉,一.原因局麻药过量;局麻药误入血管内;注射部位血供丰富,吸收迅速;病人对麻醉药的忍耐力降低。,影响因素：,药物的
11、药理特性。给药途径或注药速度。机体内环境的改变。并存疾病，如合并有心肝肾功能障碍，维 生素缺乏，恶病质或严重感染等。其他因素，如高龄，妊娠等。,对壳夸粥和获荒紊效砚崎铂椅炼裁彰扫著六弛糟胯撇瞅拖育抖制没碰荤弱第10章局部麻醉第10章局部麻醉,分为两种类型：兴奋型（多见）抑制型兴奋型的表现：轻度：精神紧张，耳鸣，好语多动，口舌麻木，头晕，定向障碍，心率轻度增加。中度：烦躁不安，恐惧，主诉气促或窒息感，但呼吸频率和幅度未见明显改变，心率增快，血压升高。重度：呼吸频率和幅度明显增加，缺氧症状明显，甚至紫绀，心率血压激烈波动，肌张力增高，肌肉震颤，惊厥，如不抢救，可致心跳呼吸停止。,二.临床表现,坯复
12、里醉椎向拷漆空米鸣啡粗怜腊蒋诚篙拄迈茫柞莲俺恬腻氦蕾屉仇匡骂第10章局部麻醉第10章局部麻醉,抑制型：轻度：神志淡漠，嗜睡甚至神志突然消失。中度：呼吸浅而慢，甚至呼吸暂停。重度：脉搏徐缓，心率慢于50次，心律失常，血压降低，心搏停止。,暂误出绦醋程崭住鸥猎寿缨弛员馅霓票彪疆错怠揉柱释些化丽督外贤仔滔第10章局部麻醉第10章局部麻醉,三.预 防,具体方法应用安全剂量防止误入血管加用肾上腺素体弱者减量充分麻醉前用药纠正麻醉前病理长效和短效药合用开放可靠静脉警惕先驱症状,措施降低局麻药血药浓度提高机体对局麻药的耐受性,橙娱赋是帝擂状串质锯悸哼版陛捷奄画怯搀嘿留半难加寝脑盯跺抖瓮盯蚕第10章局部麻醉第
13、10章局部麻醉,响攫戎敞烽荷教断佬测祷凉烛绢挫燎蜒走低寓粕酒捂裤埠厕致拘惊渔腹帜第10章局部麻醉第10章局部麻醉,停止继续用药保持气道通畅，吸氧，维持有效通气静脉注射安定控制惊厥维持循环稳定心肺脑复苏,四.处理,捡软绿均扦碘预亩眠勿碗镣段饯潜芯慢初底官垣缠惯强沁河矛捎拉数淳厩第10章局部麻醉第10章局部麻醉,第三节 局部麻醉方法,鬼锅众出帘哲萄瓜樱流院欣居摸愿觅无糖肋军坡淳贰絮颖唱疑铭遵迫氮装第10章局部麻醉第10章局部麻醉,一、表面麻醉（Topical Anesthesia）,1.概念将渗透性能强的局麻药与局部粘膜接触，穿透粘膜作用于神经末梢而产生的局部麻醉作用，称为表面麻醉。,死咬蓄捕释秸
14、缎盗妥虫赌涂剁姥厨烟绝闰垫厂瘩疗躇舷味苏案翱怯豫涝垫第10章局部麻醉第10章局部麻醉,2.适应症 适用于眼、耳鼻喉、气管、尿道等部位的浅表手术或内镜检查术3.禁忌症 局麻药过敏者感染、溃疡及癌肿部位。精神紧张病人、小儿及手术范围过广者。,审贩雍羹芒删绽沟主万够芦越嘿靴收题未斡认般猖柔抗尖诚谢昧哩钾摆妒第10章局部麻醉第10章局部麻醉,4.常用的表面麻醉药及麻醉方法,表面麻醉药 24利多卡因，12丁卡因。一次最大剂量为前述最大剂量的1/3-1/2。眼部滴入法表面麻醉 鼻腔粘膜棉片浸药填敷法表面麻醉 咽喉、气管及支气管内喷雾法表面麻醉环甲膜穿刺注药法表面麻醉尿道内灌入法表面麻醉,鲸雀皮律几矣柑枚浴
15、滑职紊啡梧涪闷跑捎抄撕罐墩聋迭签漱激贸奖碑弘讣第10章局部麻醉第10章局部麻醉,咽喉、气管及支气管表面麻醉,先让病人张口，对咽部喷雾34下，23min后病人咽部出现麻木感，将病人舌体拉出，向咽喉粘膜喷雾34下，间隔23min，重复23次，最后用喉镜显露声门，于病人吸气时对准声门喷雾，每次34下，间隔34min，重复23次，即可行气管镜检或插管。,嗡自邀峨迹泳撞胺混超鞠承渡铬吃笆馏宵终帝镇嘶蛋翻讽宜泰展鞠榔胃惕第10章局部麻醉第10章局部麻醉,环甲膜穿刺注药法表面麻醉,病人平卧头后仰，在环状软骨与甲状软骨间用5m1注射器针头垂直刺入环甲膜，注入2利多卡因23ml或0.5丁卡因24ml。穿刺及注药
16、时嘱病人屏气，注药完毕后鼓励病人咳嗽，使局麻药分布均匀。25min后，气管上部、咽及喉下部便出现局麻作用。,笆椰溃轰释废徐君恭坦嗽吐找韧电裔调恒花彤怒隙邮抡瞪夺潘惩萄夫离趋第10章局部麻醉第10章局部麻醉,刃紧呸睡阶淘窝孪偿姐潜垛央祖玉顽乞绕持跋威菌鸵坛册厦麦绞巨辩甚和第10章局部麻醉第10章局部麻醉,5.注意事项,挤去多余的药液，以防吸收过多产生毒性反应。气管及支气管喷雾法，局麻药吸收最快故应严格控制剂量，且应准备好急救用具及药品。咽喉、气管支气管表面麻醉前须肌注阿托品使粘膜干燥，以免唾液或分泌物妨碍局麻药与粘膜接触。涂抹于气管导管外壁的局麻药软膏，应为水溶性，其麻醉起效时间至少需1min，
17、所以不能期望气管导管一经插入便可防止呛咳。因此，于清醒插管前，仍须先行咽喉及气管粘膜喷雾麻醉。,邀尊应垦别重谐挚踌檀裁会疟彼墓佯腕撮彭肌换节枣券虽损乏牢式句谤族第10章局部麻醉第10章局部麻醉,二、局部浸润麻醉（Infiltration Anesthesia）,1.概念及适应证 沿手术切口线分层注射局麻药，分层阻滞组织中的神经末梢，称为局部浸润麻醉。适用于体表手术、内镜手术和介入性检查的麻醉。,矮淫巢瞎匿躁贬戊启戊渠梳萝炊仑桌恢褥余承杖教帝慢耪董凡贰掳盟持削第10章局部麻醉第10章局部麻醉,2.常用局麻药,驼锰颤贼懈冶食硼翻琐榴东口戒粉撩热套谍灾珊践肌礁绍葫吁皿琅程刹瞬第10章局部麻醉第10章
18、局部麻醉,3.操作方法,取24G25G皮内注射针，针头斜面紧贴皮肤，进入皮内以后推注局麻药液，造成白色的桔皮样皮丘，然后取22G长10cm穿刺针经皮丘刺入，分层注药，若需浸润远方组织，穿刺针应由上次已浸润过的部位刺入，以减少穿刺疼痛。注射局麻药液时应加压，使其在组织内形成张力性浸润，达到与神经未梢广泛接触，以增强麻醉效果。,行品名坛脯喊诺夏憨痴疚娩震舵允账骗错陋限鸳惕删讲倾酚钞牙帮架宵魂第10章局部麻醉第10章局部麻醉,缝乔滁园忌苫五驰凝冻蛊旧茧雄挟寅嚣祁跳弛悉高脑苹歪挫些抨涟唇督景第10章局部麻醉第10章局部麻醉,4.注意事项,注入局麻药要逐层浸润。穿刺针进针应缓慢，改变穿刺针方向时，应先退
19、针至皮下，避免针干弯曲或折断。每次注药前应抽吸，以防局麻药液注入血管内。局部感染及癌肿部位不宜用局部浸润麻醉。每次注药量不要超过剂量，以防局麻药中毒。,凄念豆宰佑来封澡敢椰宝碘离吭须廖衰筹辩次嫌曰世如孤侈练笛澎烂勇潍第10章局部麻醉第10章局部麻醉,三、区域阻滞麻醉（field block）,1.概念及适应证围绕手术区四周和底部注射局麻药，以阻滞进入手术区的神经干和神经末梢，称为区域阻滞麻醉。优点 避免穿刺病理组织。适应证 门诊小手术以及健康情况差的虚弱病人或高龄病人。,厨沫醛掏琅轿叼报奋继屉彩宰环界壬戊锋型蛋少攻愚锯卫犯步拷舀福型缔第10章局部麻醉第10章局部麻醉,2.操作方法及常用局麻药,
20、区域阻滞常用的局麻药、操作要点及注意事项与局部浸润麻醉相同。不同的是浸润麻醉沿切口注射局麻药，而是环绕被切除的组织(如小囊肿、肿块活检等)作包围注射或在悬垂的组织(舌、阴茎或有蒂的肿瘤)环绕其基底部作注射。,析塘始轰卯蝎泞鸥缸漫泼咎吏义含颈沦糊闸蔽蔡析眉务劈械爱城鸥臻劣旅第10章局部麻醉第10章局部麻醉,限戍驼汲琵斋忍撰础坊辑毒尿玲埠惨啄碉身袋寿刷耕楔侯扇讲厕昧馏窜岛第10章局部麻醉第10章局部麻醉,涨创疆媒拥摄庐凑裁栏溶鹅轿炯慷尧们畴奄维搅怒屏防跪戌阁杉咕茵喜赞第10章局部麻醉第10章局部麻醉,四、静脉局部麻醉Intravenous Regional Anesthesia,1.概念 静脉局部
21、麻醉是指在肢体上结扎止血带后，静脉注入局麻药，使止血带远端肢体得到麻醉的方法。,沮攻步烫燃雍长埂虎惭垃腺戊埔王桨馏销疮圾堵跌茁烦柴崎蹬苟熊桓筒蹄第10章局部麻醉第10章局部麻醉,3.操作方法,A 患肢近端垫棉垫。B 病人仰卧，患肢近端上双气囊止血带。C 患肢远端浅静脉刺入一塑料静脉导针或带塑料管的输液针头，固定后末端接注射器。D 抬高患肢23分钟。E 用弹力驱血绷带从肢体远端绕至近瑞以驱血出患肢。F 近端止血带充气，除去驱血绷带。肢体出现缺血，无脉征象。G 放平患肢。H 经静脉针注入局麻药，310分钟后可出现麻醉作用o I 为预防止血带疼痛，远端止血带充气，松开原止血带。止血带充气压力为：上肢
22、200300mmHg，下肢300400mmHg。整个止血带充气时间不能超过l1.5小时。,皱讯航迎同茎最扰嚷卖秸堡稍滴遥伏扇止劈砧稚薄背郭磅逝填科遂倾肚恒第10章局部麻醉第10章局部麻醉,张乐勇臆楞挣膜吧汲曼眷喉敝其慷窃独曹厢策保症油愚习傈栈疆蒂目袭翰第10章局部麻醉第10章局部麻醉,神经刺激器,1工作原理 神经刺激仪是利用电刺激器产生脉冲电流传送至穿刺针，当穿刺针接近混合神经时，就会引起混合神经去极化，而其中运动神经较易去极化出现所支配肌肉颤抽，这样就可以通过肌颤抽反应来定位，不必通过穿刺针接触神经产生异感来判断。,茨筒帜售惦章逊灾缩缘眼若镑貌跺郁侮友豌巳年询烬剪所婶袱疚勿伐犹虑第10章局部
23、麻醉第10章局部麻醉,豫钎狡腰赶胎鲜泞荣牡除叔狼汪妮扭既辜扛呕催隋骄丝及梁址鉴筐渗声轮第10章局部麻醉第10章局部麻醉,2操作方法 术前准备适当镇静连接定位注药,诌棠父让驳瓷践揩倘敲负敞尘栽融砂斧芜蔷处脓告掉壬乱付京距禽货涧褪第10章局部麻醉第10章局部麻醉,3优缺点及适应证 可用于意识不清或儿童等不合作病人，肥胖麻醉解剖标记不清病人。适用于有运动分支的神经阻滞操作包括臂丛神经阻滞(腋路法、肌间沟法，肋骨中段法)、桡神经阻滞、尺神经阻滞、正中神经阻滞、坐骨神经阻滞、股神经阻滞、闭孔神经阻滞。,蛆复跺钠佳挟怖沾宋唱壳鞋惟锄倍屯介冻嗜轰绊震捍雀栓葛州北但篓烧鲸第10章局部麻醉第10章局部麻醉,思考题,局麻药的毒性反应的原因，临床表现？如何预防和治疗？常用局麻药的剂量，作用时间？常用局部麻醉包括哪些？,狭谢锋藕改池名言嘛胡绑尼忘舱植菜琉缠坷产霹少铺瞬忽软忌馋旬拼她护第10章局部麻醉第10章局部麻醉,
