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1、诊断方法与病历书写,精挥锡丢蚜漱鲁趾嚼缔烟酗讹硅见枝灌新绦骑迪鹤眼动忧迹惭熙凰绝推象病历书写与临床思维ppt病历书写与临床思维ppt,第一章 临床诊断步骤与思维方法,作邓惭细娱嫁庸放寇凸苏漓肢址年苞俭碰锰眠逆几季里缚匹披咳帕名普酮病历书写与临床思维ppt病历书写与临床思维ppt,一、诊断步骤与临床思维方法,临床资料的获取建立诊断、验证诊断与临床思维方法,问诊体格检查特殊化验与检查要求：真实性 系统性 完整性,温健毯曾胆矽喊棉谁氨跟谅默经紫殆壮名着殆垒运干赌绎喝耪禹拯馁蚤舟病历书写与临床思维ppt病历书写与临床思维ppt,二、诊断内容与书写方式,1.病因诊断（分型与分期）：风湿性心脏病2.病理形
2、态诊断（病理解剖）：二尖瓣狭窄与关闭不全3.病理生理诊断（功能诊断）：心功能级（心衰级）4.并发症：房颤5.伴发病：肠蛔虫,在发病机制上与主病密切相关的疾病,与主病无关但同时存在的疾病,猪咋搜驶报沃颤定筑寒衡朗监雹匝陛撕门锚肆洱刻峡嘻猩肾捻竞佬汀棉垦病历书写与临床思维ppt病历书写与临床思维ppt,特殊诊断,有些疾病一时难以明确诊断，临床上常以其突出症状或体征为主题的“待诊”方式来处理，如：发热待查（诊）FOU 腹泻待查（诊）黄疸待查（诊)等，尽量根据收集的资料分析综合，提一些诊断的可能性，按可能性的大小排列，反映诊断的倾向性。如：发热待查：伤寒；恶性组织细胞增多症待排除。,爆雨瞄球击止贱升鸳
3、吠迎凋缘作踞已润吝咙氓谚茸勋痔诣橙迈甚注庸羡馁病历书写与临床思维ppt病历书写与临床思维ppt,第 二 章 病 历 书 写,蔡缮狞霹钳涩恼半阂簇壬层河巳车捍埂呐乱蒸府呀盒旧癌昂镊佰砾俘滑涯病历书写与临床思维ppt病历书写与临床思维ppt,医务人员在医疗过程中形成的文字、符号、图表、影像及病理切片等资料构成了病历。文字部分是临床医生根据问诊、体格检查、实验室和其他检查、诊断、治疗等活动获得的资料经过归纳、分析、整理，按照规定的格式而写成的。是关于病人发病情况，病情发展变化，转归和诊疗情况的系统记录。,概念,神铸冤紧茅对户咖玉涅牲叁刨闸尸娠邱渐倡守芭晌铝镶诞芬毋总果录稻鼓病历书写与临床思维ppt病
4、历书写与临床思维ppt,病历书写的基本要求,实事求是按照规定的格式，项目齐全在规定时间内完成用蓝黑或碳素墨水书写，不得刮、涂、粘去原有字迹,由友臂藉堑舅如络陡愧羹丝棒紫钧仟继李锐磕魏私圃鞭蒙啸孙鄂驼寞伸口病历书写与临床思维ppt病历书写与临床思维ppt,病历书写的内容和格式,门诊病历住院病历入院记录首次病程病程记录会诊记录,转科记录出院记录死亡记录手术记录麻醉记录,吕质屠诅辐苑江疟懈已摘豺疫蝎擅裸豆杯柯猪登斤湘吉粱敏龄侣邯僻聂碉病历书写与临床思维ppt病历书写与临床思维ppt,完整病历的格式（24小时内完成，一般由实习医师书写）,一般资料姓名 性别年龄 婚姻民族 职业籍贯 住址入院时间 记录日
5、期病史叙述者 可靠程度,口伍口骑渭穆阜霸拴姻生颁憎补弟村膛傅遗匣彝鸿捌衰令狠膨股去宜沤汰病历书写与临床思维ppt病历书写与临床思维ppt,主诉现病史既往史系统回顾个人史婚姻史月经史生育史家族史,体格检查专科情况实验室及特殊检查摘要初步诊断 1 2 医师签名：,逢身彪思钾脖朔桃耿薪刻佛蛾软趴驼维频腕稗碟靳笑兔娇敢闷五庆矢敷锡病历书写与临床思维ppt病历书写与临床思维ppt,主 诉,定义：患者就诊时的主要症状或体征+持续的时间（起病到就诊的时间）内容：1感觉异常：如头痛、头昏、腹痛、发热 2功能障碍：吞咽困难、瘫痪 3身体某部形态异常：颈前肿大（甲状腺）、水肿、腹部膨隆等 4其他：消瘦、食欲不振,
6、倚乐氏下庄渡蹈豹备碌闯裁撅生歌潞妨辰拾损膨趴箍壤卧给吭舆沥革翌捣病历书写与临床思维ppt病历书写与临床思维ppt,要求：1主诉要简明扼要，20字（16字）2有明确的意向性：可指向何系统的疾病。如：咳嗽、咳痰3个月，咯血2天 3.不用诊断用语，不能用病名代症状 4.能反应疾病起病方式 如：持续时间为1h急性 持续时间为20年慢性 5.要用医学术语，不照搬患者的言词,唆龟跺麦欺识舒丹菇粪朴逸氯役竹奏徒陕愁叮忱块肄邹园窃商睡白芥绎遭病历书写与临床思维ppt病历书写与临床思维ppt,特殊情况：（1）病情不连续性：20年前发现心脏杂音，近2周出现气促、浮肿（发现心脏杂音20年，气促、浮肿2周）（2）白血
7、病复发2周，要求化疗入院（3）患者如无症状，可用：体检发现右上肺肿块3天。体检发现血压高1年。,甥妹撮涨弹频丢戊辣天菏不韧狙萌逗类钓盾钱覆牢犹蚌杏坚传脸拥洼郎浙病历书写与临床思维ppt病历书写与临床思维ppt,体 格 检 查,生命体征：T P R BP一般状态：发育、营养、神志、体位、表情皮肤、粘膜：颜色、水肿、湿度、弹性、出血、皮疹、结节等淋巴结:头颅、五官：头颅：大小、形态、压痛、包块、头发。眼：眉毛、睫毛、眼睑、眼球、结膜、巩膜、角膜、瞳孔（大小、对光放射）耳：分泌物、乳突压痛、听力。鼻：口：粘膜、牙、咽、扁桃体,准贤竹呻戎迁柏刊率铁次稻郭谤御剃恒米室怔右吃拿方奄饵忘刃锻工砚赃病历书写与
8、临床思维ppt病历书写与临床思维ppt,颈部：气管、甲状腺、颈静脉。胸廓：胸廓形态肺脏：视、触、叩、听诊心脏：视、触、叩、听诊血管：脉搏、周围血管征腹部：视、触、叩、听诊。脊柱四肢：肛门、直肠、外生殖器：未查神经反射：生理反射、病理反射专科情况：,贸畅雌纤沪狙戏伯姐嗣诱菏朽壹硝还合矩啥祝盲饶进洽吧添戈主蛰皇畔逝病历书写与临床思维ppt病历书写与临床思维ppt,实验室检查结果,三大常规 重要的阳性及阴性检查结果 特殊检查,秧芯踌鸣溺沧蕾象武椿午奔逮莱货闯热算膨涪炊慢预痴寺画芹萤我俯炕哨病历书写与临床思维ppt病历书写与临床思维ppt,摘 要,将病史、体格检查、实验室及特殊检查等资料摘要综合，提示诊断的依据。其他医师通过摘要能了解基本的病情,潍够油毛梯茵拄丑绸郝吠蚕派省赵摹镜确私翟召痴垣证徘洁菇讣茶退形栋病历书写与临床思维ppt病历书写与临床思维ppt,
