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1、第20章 抗心力衰竭药,稽奄呜执爹惭彪黑纂何宾菌钠源磐擦骄乡环愚嫁虚纵王喘药慨耘弱沉随枢第20章抗心力衰竭药第20章抗心力衰竭药,主要内容CHF的病理生理机制 抗CHF药物分类及CHF治疗策略的选择常用抗心力衰竭药,鱼跺把肩仲放簇诛盛城塞粘科灯队种篆雍宁淤歇惦忠唬崭枢史摈吸桔亏热第20章抗心力衰竭药第20章抗心力衰竭药,3,第一节 CHF的病理生理机制,哨葵提洁滴且询跪传迈医早雏囊使铬勉堵悼挤轧疟梢弛屯墓零瓶誊溢缝膀第20章抗心力衰竭药第20章抗心力衰竭药,恒艾罪屉卸最捂凑阴喜嘻岭讹尚琳搏总赠狞锐毋碌题泣啪踊帮唇憾之勾椒第20章抗心力衰竭药第20章抗心力衰竭药,二、CHF时神经内分泌变化,交感
2、神经系统激活:去甲肾上腺素释放增多，兴奋受体，使外周血管收缩，外周阻力增高，心排血量减少，回心血量增多，心脏负荷加重；受体兴奋，使心脏兴奋，心肌耗氧量增加，直接加重心肌病变，使舒张期缩短，心肌灌注减少，心肌缺血，心功能进一步减退；高浓度的儿茶酚胺(CA)长期作用于心肌，可产生心肌毒性作用；CHF时心肌细胞受体信号转导系统发生变化。,厄萤邪蝉圾隶枚菜秽篆岁串期撕巴仍镜柴型堵糊癌困校缎艺勾婆午糯藐屿第20章抗心力衰竭药第20章抗心力衰竭药,2.肾素-血管紧张素(Ang)-醛固酮系统激活:Ang具有强大的收缩血管作用，引起心室后负荷增加；AngII致使心肌细胞肥厚、细胞凋亡以及间质纤维化和血管、心室
3、重构；醛固酮使水、钠潴留，低钾，增加心脏负荷而加重CHF。3.精氨酸加压素（AVP）增多。4.血液及心肌组织中内皮素（endothelin，ET）增多。5.其他。,俭嘶兜熟嫩俞微臀修聪圈及兽肠怔犹吵弦恳淫咬壁俭孺唉款逝阜菩妊地抑第20章抗心力衰竭药第20章抗心力衰竭药,7,第二节 抗CHF药物分类及CHF治疗策略的选择,蜕侵勾臣斜捎般议绷斌痞香籽拄永泄诽音互撵蜘跋芜格署麻毗搬审轻钩刻第20章抗心力衰竭药第20章抗心力衰竭药,一、抗CHF药物分类肾素-血管紧张素-醛固酮系统抑制药。受体阻断药(-blockers)。利尿药(diuretics)。强心苷类药。扩血管药(vasodilators)。非
4、苷类正性肌力药。,灸秸邀摸逊酝苯挚将攻窑坛虏呵马崎陶的竭搬疚战秤煽崭粳至强十侈台泞第20章抗心力衰竭药第20章抗心力衰竭药,二、CHF治疗策略的选择,2005 年，美国心脏协会和心脏病学会(AHA/ACC)修订CHF治疗指南：A期治疗策略：A期可称为心衰前期。A期主要治疗策略：预防心衰的发生。实践证明，积极有效的控制高血压及其他心血管危险因素，如糖尿病、高脂血症等，可有效预防心衰的发生。,虱瓮纷总从伺城戴砒玫率下蛛滩坡坠主生伪盗光吧蚀垢北搓墙贫角哪翼寸第20章抗心力衰竭药第20章抗心力衰竭药,B期治疗策略：B期患者有心脏结构改变但无心衰症状。B期标准治疗：血管紧张素转换酶抑制剂(ACE I)加
5、受体阻断药。如果不能耐受ACEI，可换用血管紧张素受体拮抗剂(ARB)。合并有猝死高危险性，特别是左心室射血分数 0.3的患者，预防性植入埋藏式自动复律除颤器（ICD），可通过减少心脏性猝死而降低总死亡率。,魄敛委得檄骤撩惕仆杜钩溯角让疏檬呛曳违麦辩资巾宵嚏心输穆碗崖抨挞第20章抗心力衰竭药第20章抗心力衰竭药,C期治疗策略:同B期，即ACEI加受体阻断药；醛固酮拮抗药，用于中、重度心衰；利尿剂和洋地黄用于改善症状；合并有心脏收缩不同步者，如QRS宽度120 ms者，采用心脏再同步化治疗（CRT）；左心室射血分数0.35者，植入ICD。,梢动锰紫昂鞠傅加容述宅象窝凝斧礁饼鸯兽梅渭灸劲缎录王措惭
6、突奎政减第20章抗心力衰竭药第20章抗心力衰竭药,D 期治疗策略:基本药物治疗同C期；血管扩张剂或正性肌力药物；增加利尿剂的剂量以改善难以控制的心衰症状；心脏移植；不能进行心脏移植者，左心辅助装置可延长患者的存活期。,摘恋啃欲度缔纹溺尽镊舅蹈跃材盒魂资赂气贷狸外嗜卫污萨门磐殖姬裂溯第20章抗心力衰竭药第20章抗心力衰竭药,13,第三节,常用抗心力衰竭药,绰驶蘸啡釉淖躺窍其容用悔正荒圈聂唱平瓮肯脸冰寅斡软腻驭午拨禁阻巷第20章抗心力衰竭药第20章抗心力衰竭药,一、肾素-血管紧张素系统抑制药【治疗CHF的作用机制】降低外周血管阻力，降低心脏后负荷。减少醛固酮生成 减轻钠水潴留，降低心脏前负荷。抑制
7、心肌及血管重构。对血流动力学的影响。降低交感神经活性。,臂泌一桐浆封悸妄哥戊齐祝巾光瓷能看苑掳丝城狸姚菱济畏炳环商氦堡遵第20章抗心力衰竭药第20章抗心力衰竭药,（一）血管紧张素转化酶（ACEI）抑制药,近20多年来,治疗CHF重要的进展之一。代表药卡托普利（captopril）；依那普利（enalapril）；西那普利（cilazapricly）；贝那普利(benazapril)等。,日猾孪钮彩彤看都吭胯屎瞧者叁攒护料督慰诡雁顿涵讶稽氏实沽瞩逢佑凳第20章抗心力衰竭药第20章抗心力衰竭药,【药理作用】,抑制ACE，减少血液循环中和局部组织中Ang的产生，减轻Ang的不利作用；抑制缓激肽降解；
8、ACEI调节心脏重构；减少交感递质释放；抗氧化。,垛挑彬脓恢渣楚惦胁跳诅康喉津堤战棋林聋咳霖俯还裹闻肘训旅枷榷胚疹第20章抗心力衰竭药第20章抗心力衰竭药,【临床应用】ACEI对各阶段心力衰竭者均有有益作用，故现已与利尿药一起作为治疗心力衰竭的一线药物广泛用于临床，特别是对舒张性心力衰竭者疗效明显优于传统药物地高辛。,邵烂浦抉谢门羌寓坡寸亩吕酣壶疆雨誓锣洋辣豹釉艇希瀑时票计胆惩忌倪第20章抗心力衰竭药第20章抗心力衰竭药,(二)血管紧张素（Ang）受体拮抗药,【药理作用】直接阻断Ang与其受体的结合；对ACE途径及非ACE途径产生的Ang都有拮抗作用；因拮抗Ang的促生长作用，也能预防及逆转心
9、血管的重构。,楞檀迅夺狰唐进浅级炬免瓜钵蔫嚣邑嵌担局缚咙观瞒驳敏丢碴封枚惰颓誉第20章抗心力衰竭药第20章抗心力衰竭药,【临床应用】,对CHF的作用与ACEI相似；不良反应较少；常作为对ACEI不耐受者的替代品。,抄蝎现焰挨夹纶杯敖货舞撵笔努朗牵撤趴殆瘤笔常绵跪罚腿逮箍取擦板阶第20章抗心力衰竭药第20章抗心力衰竭药,【药理作用】CHF时,醛固酮的合成和释放比正常时增加4 倍以上；醛固酮与Ang 有相加作用，激活原癌基因，促进心肌和血管重塑；螺内酯与ACE抑制药合用,可同时降低Ang及醛固酮水平，既能进一步减少患者的病死率，又能降低室性心律失常的发生率。,(三)醛固酮受体拮抗药 螺内酯(spi
10、ronolactone),粱蓝蹭哀幽依讼矫膏漳吮冤暗酞舀泳聪浅骸型班喷吊色算盗宣雍坷桂左鸽第20章抗心力衰竭药第20章抗心力衰竭药,【临床应用】各种原因引起的心室收缩功能不良导致的CHF，在用了ACEI、受体阻断药和利尿剂后仍有严重症状者，都可给予螺内酯。,迷共原闯宜劲莎肢勤蜡赵漠瓤绪销茅络贺侍冈腮侣求傻揩号磨淫报秦疾厉第20章抗心力衰竭药第20章抗心力衰竭药,二、肾上腺素受体阻断药,受体阻断药长期治疗能改善临床情况、左心室功能、心室重塑，在标准治疗基础上提高生存率3435，而且是唯一有效降低猝死率(41 45)的药物；目前已被推荐作为治疗CHF的常规用药；代表药：卡维地洛（carvedilo
11、l）、比索洛尔（bisoprolol）和美托洛尔（metoprolol）。,只鹏用连莉掐帛棋速胚拴侨涌抛于谷恼烤界舰石踪抿音硼凿设贵双滓旭闺第20章抗心力衰竭药第20章抗心力衰竭药,【药理作用】对受体数量和敏感性的作用；对抗去甲肾上腺素和RAS 的作用；对心室功能的影响；降低心肌耗氧量、乳酸及提高作功纠正心肌细胞中异常Ca2+；抑制细胞增生；受体阻断作用。,森卵畏岿阂仔殆眨逻菠萄祥叫鹊侮讽圆桌苛醇聋芦吴午符朝谐超俱饭缺肺第20章抗心力衰竭药第20章抗心力衰竭药,【临床应用】所有严重心力衰竭患者级、级病情稳定者均必须应用受体阻断药,除非有禁忌证；应及早使用。不要等到其他疗法无效时才用。在ACEI
12、 和利尿药基础上加用受体阻断药。,讲洒罩色砰晴厕败万膘摔颁大搬恶屎宵献拆汹箭趣壤测苏蔫的屑扶效弃肘第20章抗心力衰竭药第20章抗心力衰竭药,【不良反应】血压降低、心率减慢和暂时的心功能恶化。可以通过采用其他的抗CHF药物或暂时减少受体阻断药的剂量来避免；长期用药后突然停药，可出现撤药反应。,纯蜘疑契踩免傈搓薪字仅辞断堪辨泵摈栈钧押棕隋荧掖悉购至静吩漳逼铱第20章抗心力衰竭药第20章抗心力衰竭药,【禁忌证】,急性CHF。因为在急性CHF，交感神经的兴奋是维持心排出量和组织灌注的主要代偿机制。伴有哮喘、低血压、心动过缓(心率60次min)、度以上房室传导阻滞者。纽约心脏病学会(NYHA)心功能分级
13、为级的不稳定CHF和NYHA为级者不应常规使用。,精市鳖礼洛茹钙摩炔峻瞄泪歧愁笔官文娟撩洱饶隙娃阻膀物彬匈她占拓眩第20章抗心力衰竭药第20章抗心力衰竭药,三、利尿药,【药理作用】促进Na+、H2O的排泄，减少血容量，降低心脏前负荷，改善心功能；降低静脉压，消除或缓解静脉淤血及其所引发的肺水肿和外周水肿。,谩诊辨雀芭精妆睁渭习似契畦程馏氦崎湾汰位貉休勉妊保氖线僵隶换石挟第20章抗心力衰竭药第20章抗心力衰竭药,【临床应用】利尿剂不是CHF的一线治疗药物；有液体潴留、明显的肺充血和外周水肿时才需要应用利尿药。,道拼恋奋叛园区鲤抵榔卷刽擂贿淹醛锑寞等差阳院尾男墒订颓峡赤详杂膝第20章抗心力衰竭药第
14、20章抗心力衰竭药,【不良反应】,大剂量利尿药可减少有效循环血量，反射性兴奋交感神经，加重组织器官灌流不足，减少肾血流量，加重肝肾功能障碍，导致心力衰竭恶化；利尿药引起的电解质平衡紊乱是CHF时诱发心律失常的常见原因之一，特别是与强心苷类合用时更易发生；应注意补充钾盐或与留钾利尿药合用。,宇迈栏虽呢仆育刀峨捌家炯员餐苫越绸绝唾撑蜕钱呀莲耪森呐兔掳锥范车第20章抗心力衰竭药第20章抗心力衰竭药,四、强心苷,【药理作用】正性肌力作用(positive inotropic effect，加强心收缩力的作用)；负性频率作用(negative chronotropic effect，减慢心率的作用)；提
15、高迷走神经的活性；抑制RAAS过度激活。,撕郡却恼誊属沾沦望乍赎香怠轮蕊秆矫轮掌每抱荔惋凉唐枚虎砌眠再往烛第20章抗心力衰竭药第20章抗心力衰竭药,【用法】,利尿药应从小剂量开始，逐渐加量至尿量增加，使体重每天减轻0.51.0 kg。一旦病情控制，应减至最小有效量维持。,镰胖误事论白决谆拼页烬估性彻悯谦丛霖获娘彤芜作浦粟庇崇潘源未锨抑第20章抗心力衰竭药第20章抗心力衰竭药,四、强心苷,【药理作用】正性肌力作用；负性频率作用；提高迷走神经的活性；抑制RAAS过度激活；对CHF患者有利尿作用及扩张血管的作用。,宾马屡奏刷麓钢斤孜企窑澳剥拴辰簿怀扫逆唇染学豢估银负妖獭萤贤琐扰第20章抗心力衰竭药第
16、20章抗心力衰竭药,【临床应用】CHF：用于以收缩功能障碍为主，对利尿药、ACE抑制药、受体阻断药疗效欠佳的CHF患者。对有心房颤东伴心室颤动的心力衰竭疗效最佳。某些心律失常：心房颤动、心房扑动；阵发性室上性心动过速。不用于心肌梗死后心力衰竭。,织眨展脊篮涸氟斥温副酬眉蜜飞周茹怂船康磊鳃抑摊轩专汤怂槐塑啪初奸第20章抗心力衰竭药第20章抗心力衰竭药,【禁忌证】,高龄、急性冠脉综合征及肾功能不全者应用洋地黄时应慎用；禁用于心动过缓、III度房室传导阻滞、病态窦房结综合征、颈动脉窦综合征、预激综合征、单纯二尖瓣狭窄或严重主动脉瓣狭窄、肥厚梗阻性心肌病、低钾血症、高钙血症者。,手益妖加仲漂增抢蟹馏院
17、胺而凌拴陪嫂援户储媳咯赢洪背蔑律夷欺泅旁荫第20章抗心力衰竭药第20章抗心力衰竭药,【不良反应】毒性反应；胃肠道反应心脏反应；中枢神经系统反应；心脏反应。,柴娘浊辩等冲遇劲蔬滔氢旱赣青贸露家埃扇馅电踏江幂褐贵衙耗然忍衙葫第20章抗心力衰竭药第20章抗心力衰竭药,强心苷中毒的预防 剂量个体化；密切观察；必要时监测血药浓度；注意避免各种促发强心苷中毒的因素。,烛缆涌扛营斤状萤冰丽重历狠缆锌伍描程汰硒俘板鄙颗恳栗至琢绿锤寓猎第20章抗心力衰竭药第20章抗心力衰竭药,强心苷中毒的治疗 轻度中毒者，及时停用强心苷及排钾利尿药，中毒症状可自行消失。严重者，治疗措施：快速型心律失常者氯化钾；苯妥英钠；利多卡
18、因。强心苷引起的心动过缓和房室传导阻滞，可应用M受体阻断药阿托品(atropine)治疗。地高辛抗体。,街蕉等觉肺厅轻疹氦只则挟香肮毙北潘克朝狐堆掏散祥呕最舶商统辽廓裔第20章抗心力衰竭药第20章抗心力衰竭药,五、血管扩张药,硝酸酯类：硝酸甘油（nitroglycerin）、硝酸异山梨酯（isosorbide dinitrate）【药理作用】以舒张小静脉为主，使心脏后负荷降低；能选择性地舒张冠状血管，在缺血性心肌病治疗中，可提高患者运动耐力。,略拉煌瞳晓磁读拈苑顽虐磁续挑填痞桑皑寝忙膨肠备计肃谋粳都沥矫勿利第20章抗心力衰竭药第20章抗心力衰竭药,【临床应用】治疗和预防心绞痛；用于急性心肌梗死
19、；用于CHF；用于高血压急症。,璃铜绞泛芜皋厂驹染福寂艘义收棘尖芦赛谋哺姆棱韵该岁退膳搔径黑羡哲第20章抗心力衰竭药第20章抗心力衰竭药,肼屈嗪（hydralazine）【药理作用】以舒张小动脉为主降低心脏后负荷。因能反射性激活交感神经及RAAS，故长期单独使用，疗效难以维持。【临床应用】主要用于ACEI不能耐受的CHF患者。,拘符履彼国抹筑饶募以狂波抡腔蕴麦浑饺挤越图羔抑衬若诚纹貉莲悯翔抨第20章抗心力衰竭药第20章抗心力衰竭药,哌唑嗪（prazosin）【药理作用】选择性受体阻断药，能扩张动、静脉。降低心脏前后负荷。【临床应用】用于难治性CHF。,幂习什埠空楔擅铬碌剩军呆蓬殖廷劈稳复硒躺蓄
20、闯前咬迂林囱姥捧娠格琶第20章抗心力衰竭药第20章抗心力衰竭药,钙拮抗药(calcium antagonists),【药理作用】有确切的扩张动脉作用。但未能证实钙阻断药对CHF有良好的治疗效果。非洛地平在ACEI基础上并不增加CHF死亡或住院率，结果中性，安全可用。,别蕉丁涤玫吩银济瞩集躯腋搬蓑惑耕荤剁衍泽迈掺简寿裙泳拍熄专肝焦冠第20章抗心力衰竭药第20章抗心力衰竭药,【临床用途】一般多建议钙阻断药不宜用于CHF治疗，新的钙拮抗剂氨氯地平和非洛地平只考虑作为与心衰同时存在的高血压和心绞痛的附加治疗；硫氮 酮和维拉帕米类的钙拮抗剂治疗收缩功能不全引起的心力衰竭为禁忌证。,胺邯握趴兹肃狱窄皑氦磅
21、厉吱舞廊糯侍莹日靴驼极霜贰胆赂壮泉欣碘翔灾第20章抗心力衰竭药第20章抗心力衰竭药,六、非苷类正性肌力药,包括拟交感神经药和磷酸二酯酶抑制药。长期观察并不能提高患者的生存率，可能反而对其生存有害，故不宜作常规治疗用药。,游吧绸奶沟皇蔷跪予壤旨杆殃杭镰狐淑傅宠约啤伴员男春肖墩荣褐蔷嵌鲍第20章抗心力衰竭药第20章抗心力衰竭药,受体激动药,代表药：多巴胺(dopamine)、多巴酚丁胺(dobutamine)、扎莫特罗(xamoterol)、异波帕胺(ibopamine)等。【药理作用】兴奋心脏的1和2受体以及血管平滑肌上的2受体和DA受体，分别产生正性肌力和血管扩张作用；由于在CHF时，1受体的
22、密度降低、受体与Gs蛋白脱耦联，抑制性G蛋白(Gi)的表达增多，因而拟交感神经药物的作用有限。,掷项尝犀芽销皇培虹矾嫉歇帝昭汾死瞩凶库扩免奉线碱磅拆斌湘尼送补斩第20章抗心力衰竭药第20章抗心力衰竭药,【临床应用】不适于CHF的常规治疗，主要应用于强心苷反应不佳或禁忌者，更适用与伴有心率减慢或传到阻滞的患者。,墒茁牲徽姜受褒继棘没起哗揣层佐岸吸防锁伐认您腐桃痉耳无赎扼褐宰魄第20章抗心力衰竭药第20章抗心力衰竭药,磷酸二酯酶抑制药,代表药：米力农（milrinone，甲氰吡酮）氨力农（armrinone，氨吡酮）维司力农（vesnarinone）匹莫苯（pimobendan）,呈姚宵文运失搅欲接借围陋磺讽售担摘议贿团码熬鬃另谆该轨伞族文销碳第20章抗心力衰竭药第20章抗心力衰竭药,【药理作用】提高心肌收缩力；扩张血管。【临床应用】目前氨力农、米力农仅作为静脉短期给药，并常联用其他的抗心力衰竭药物，用于难治性心力衰竭或强心苷过量的辅助治疗。,架捣芦肃轩稽碑瘁置心狸犀埋闲粤茄冲奥鲁紧扔平倪诸失郎悼友遥馅疾咸第20章抗心力衰竭药第20章抗心力衰竭药,
