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1、天津市手术质量安全提升行动实施方案(20232025年)为深入推进健康天津建设，全面提升我市医疗质量安全水平，全力保障患者安全，按照全面提升医疗质量行动计划(20232025年)、手术质量安全提升行动方案(20232025年)和天津市落实全面提升医疗质量行动计划(20232025年)要求，制定本方案。一、行动目标利用3年时间，进一步完善手术质量安全管理体系，形成科学规范、责权清晰、运行顺畅的管理机制。到2025年末，住院患者围手术期死亡、手术并发症、麻醉并发症等负性事件发生率进一步下降，非计划重返手术室再手术率不高于1.8%o,住院患者手术后获得性指标发生率不高于7.5%。，手术麻醉期间低体温
2、发生率、I类切口手术抗菌药物预防使用率进一步降低，手术相关不良事件上报进一步规范，日间手术占择期手术的比例进一步提高，四级手术术前多学科讨论制度得到全面落实。二、行动范围全市二级以上医疗机构。三、行动核心策略（一）规范手术管理，提升手术管理的科学精细水平1.规范医疔机构手术分级管理医疗机构按照医疗机构手术分级管理办法要求，规范手术管理。一是医疗机构要梳理并明确医疗机构主要负责人、手术相关临床科室、医疗技术临床应用管理组织、医务部门等部门和人员在手术分级管理过程中的管理责任，并强化落实；二是要完善工作制度，明确医疗机构的手术分级管理制度和规范、科室手术分级管理议事规则和工作流程、手术分级信息报告
3、制度、手术分级公示制度、手术技术临床应用论证制度、手术分级动态调整和手术授权制度等，强化制度保障，促进手术安全；三是要充分了解并参考行业基础情况，以既往数据为基础，对本机构开展的手术的效果、并发症等情况进行科学评估，要根据评估情况制定本机构手术分级管理目录，并按要求动态调整，保障手术分级管理的科学性，及时将三、四级手术分级目录信息报送至卫生健康行政部门并及时进行院务公开。2 .加强手术能力评估和授权管理医疗机构要加强医疗质量数据的收集与分析，利用手术质量安全数据，定期对手术医师、麻醉医师、护理人员等手术相关医务人员的专业能力进行科学客观评估并动杰调整手术授权。一是要结合医疗机构实际建立本机构的
4、手术评估机制，明确评估内容和指标等，包括手术技术能力、手术质量安全能力、围手术期管理能力、医患沟通能力等，指标需要包括但不限于围手术期死亡率、手术并发症、麻醉并发症、非计划重返手术等；二是要根据医务人员岗位和专业特点、手术技术的临床应用能力、手术质量安全效果、接受培训情况等进行手术相关授权管理，授权情况要纳入医务人员专业技术档案。其中，三、四级手术要对医师进行逐项授权，手术授权原则上不得与术者职称、职务挂钩。三是医疗机构要充分利用信息化手段加强手术分级管理，加强对手术医嘱、手术通知单（体现手术级别）、麻醉记录单等重点环节等核查，重点核查手术权限，急诊手术和重点监管技术项目的相关内容，提高管理效
5、能，确保手术质量和安全。3 .科学培训管理提高手术技能医疗机构要根据功能定位、诊疗服务需要以及学科发展需要等，加强医务人员手术技术能力规范化培训，并为医务人员参加手术技能规范化培训创造条件，尤其重点关注首次在本机构开展的手术技术的规范化培训工作。要定期开展医务人员手术能力评估，根据评估情况科学制定培训计划，要结合医疗机构和科室的实际，加强手术医师、麻醉医师、护理人员等医务人员的手术技术临床应用能力，开展形式多样的培训，确保手术质量安全。医务人员要主动提高手术相关理论知识和技能，积极参加专业培训和学术交流活动、鼓励向高水平医疗机构进修和学习、主动学习和开展新技术，不断提升手术技术的临床应用能力和
6、管理水平。4 .强化手术不良事件分析管理医疗机构要加强手术不良事件报告与分析管理。可将手术不良事件分为手术不良事件、麻醉不良事件、医疗器械不良事件等；可按照术前、术中、术后诊疗环节，建立手术不良事件标准化报告字典，提高临床医务人员自我发现、预防、解决和分析问题的能力。要明确不良事件上报途径、上报流程、管理部门等，提高不良事件上报率，要对所有不良事件进行根因分析，建立不良事件上报奖惩机制、原因分析反馈机制、督查整改机制等，持续改进手术质量安全水平。（二）严格术前风险管理，科学制定手术方案5 .加强患者风险评估医疗机构进一步完善患者术前评估管理制度和流程，规范实施患者术前评估，包括但不限于患者一般
7、情况、疾病严重程度、重要脏器功能状况、用药情况、气道风险、共病情况、认知功能、凝血功能、心理和营养状态等；手术医师应掌握手术适应证与禁忌证，衡量手术风险与获益，明确是否进行手术，并根据患者情况进行分层，确定其是否需要麻醉门诊评估、输血门诊评估或多学科讨论。医疗机构应结合本单位实际情况建立住院择期手术、急诊手术和日间手术患者的不同评估模式，探索建立结构化的患者术前评估表，确保评估的规范、全面，防止漏评、错评，并在手术前对已完成的评估项目进行核定和分析，对其中发生变化的项目及时复评。（具体可参照附件2）6 .科学开展术前讨论所有手术均应进行术前讨论，医疗机构应结合手术风险等级和患者情况等实行术前讨
8、论分层分类管理，明确不同级别和风险的手术参加术前讨论的人员范围、发起部门（人）、组织形式等，确保术前讨论实效。医疗机构加强学科间协作，使涉及多系统疾病的复杂、疑难手术得到更加合理化、规范化的诊疗。术前讨论应由手术科室发起，对于四级、疑难高危手术应进行多学科讨论，必要时报请医务部门组织和参与,参与人根据具体情况确定，包括手术科室、麻醉科、ICU、心脏内科、呼吸科、影像科、护理部、儿科、营养科、康复科、内分泌科等；讨论的内容包括但不限于手术术式、手术风险、手术效果、麻醉方式、术中用血情况、手术方案、紧急预案、患方风险告知和知情同意、围术期营养及其他对症支持方案等，要重点关注75岁以上高龄患者，做好
9、术前管理。7 .科学制定手术方案医疗机构要根据手术风险、患者评估情况和患者意愿以及术前讨论结果等科学制定手术方案，明确手术指征、禁忌证、手术方式、预期效果、手术风险及处置预案，根据手术方案遴选确定术者。手术方案具体内容应包括：围手术期安全管理；手术麻醉方式；根治性手术、姑息性手术、急症手术等不同类别的手术术式；术前根据术中可能出现的不同情况制定的备选手术术式；术中根据手术风险及手术并发症可能需要紧急更改的手术术式；手术后是否联合重症医学共同管理患者、手术后规范管理和手术并发症的监测和处置预案。麻醉科应根据患者情况提前建立困难气道处理、围术期低体温、麻醉期间严重反流误吸、术中心跳骤停、围手术期严
10、重过敏反应、术前等容稀释式自体输血和术中血液回收式自体血等应急处置预案，确保患者安全。(三)完善做好术前准备8 .规范患者术前指导和准备医疗机构要加强患者术前管理，病区责任护士等医务人员充分告知并指导患者遵守术前注意事项，规范完成禁食禁饮、药物使用等要求，做好心理安抚，采取措施降低手术应激反应。医疗机构应按照手术部位标识标准(WS/T813-2023)的手术部位标识的原则、人员、时间、工具和方式等规范完成手术部位标记。对存在糖尿病、高血压、凝血功能障碍等情况的患者，严格核实术前药物应用情况，防止出现意外。属于急诊手术的，应当有规范、简便的术前准备清单、流程，避免遗漏必要的术前准备内容。9 .强
11、化手术设备设施和环境核查医疗机构要加强手术室管理，规范做好手术室的安全核查和预防工作，包括手术室的电气安全、消防安全、职业安全危害（生物学、放射性、化学性）预防等，要明确各项安全工作的责任人，确保手术安全。要加强达芬奇机器人等手术室高精尖设备设施维护与管理，明确操作规程，加强工作人员培训管理。在手术开始前，手术室护士和麻醉医师应对手术使用的设备、设施、耗材等进行安全核查，确保相关设备设施可用，耗材准备到位，性能符合要求。对于有会诊（远程会诊）需要的手术，要提前做好组织联络，调试好相关设备设施，确保手术效率和安全；对污染性手术，要在合理安排手术室和手术时间的基础上，做好防护设备设施的准备，防止交
12、叉感染。对放射暴露性手术应安排在防辐射手术间内进行，提前做好防护物品的准备；对污染手术或肿瘤手术做好手术隔离技术的相关物品准备。10 .全面完善术中用品用物准备医疗机构应系统全面地做好术前用物准备，根据手术需要，建立不同手术术前准备物品清单，提高手术的规范化管理水平。手术室应根据手术开展情况，常规储备一定数量的无菌敷料包、器械包、医用耗材、抢救物品、药品等手术所需用物，手术室护士依据患者手术需要做好各项术中用物准备，对急危重大等高风险手术术前做好用药、用血和抢救准备。（四）做好术中管理11 .强化手术人员和环节核查严格落实手术安全核查制度，规范执行手术患者安全核查标准操作规程，严格遵守手术分级
13、管理制度，安排手术及工作人员，避免出现计划手术医师与实际手术医师不一致的情况，保障手术过程中主要术者（含第一助手）和麻醉医师全程在场。按照手术安全核查表在麻醉实施前、手术开始前和患者离开手术室前，由麻醉医师牵头，与手术医师、护理人员等共同做好核查工作，以口述核对方式逐项核对相关内容，确保手术患者、部位、术式和用物的正确，有效预防患者在手术过程中的意外伤害，严防手术部位错误、手术用物遗落、植入物位置不当、手术步骤遗漏等问题,保证患者安全。12 .强化患者与手术过程核查手术过程中，严密监测患者血压、心率、体温、血氧饱和度等生命体征，密切关注患者的意识状态、肌肉紧张程度、失血量、出入量等情况，及时发
14、现苗头性问题并予以干预，必要时要及时调整手术方案，确保患者安全。加强全麻患者、新生儿、老年等患者术中体温管理，提高体温监测率，做好低体温风险评估，积极采取术中主动保温措施，防止患者失温。采取有效措施防控患者发生低体温造成的苏醒延迟、伤口感染、心肌梗死、凝血功能异常等影响患者恢复的并发症。（围手术期体温管理具体方案可参考附件3）。13 .遵守手术操作规程保障安全医疗机构应完善手术室管理规范，手术过程中强化各项手术操作规程的执行，严格落实各项操作流程及技术规范（标准）等，手术团队成员之间要保持良好的沟通和协作，确保手术过程中各项任务的顺利完成。手术过程中，应当加强手术患者体位安全管理以防止因体位不
15、当造成手术患者的皮肤、神经、肢体等损伤；手术过程中安全使用易燃易爆设备、设施及气体等，有效预防患者在手术过程中的意外灼伤；应当遵守手术中安全用药制度，加强特殊药品的管理，规范使用抗菌药物、止血药物等，防止用药差错；手术过程中规范使用耗材，确保安全、规范、经济、有效；手术实施过程中，严格遵守无菌技术操作规程，认真执行手卫生规范和消毒灭菌制度等，实施标准预防，消毒隔离及职业防护制度，严防感染的发生；手术科室应当遵守手术标本管理制度规范标本的保存、登记、送检等流程，从而有效防止标本差错和丢失。手术过程应当按照病历书写有关规定要求进行记录，确保手术过程和行为可追溯。要明确术中快速病理诊断适用范围，制定
16、具体工作流程，确保标本准确及时传递，报告及时反馈，确保手术效率。（五）做好术后管理14 .重视术后转运衔接医疗机构进一步规范手术患者转运和交接工作，根据医疗机构手术工作实际，制定交接清单，明确术后转运至不同科室的交接的工作流程和工作职责，包括但不限于术后患者转运至麻醉后监测治疗室（PACU）.重症监护病房（IeU）、普通病房等。严禁转运时将三、四级手术和全麻手术术后患者交由第三方人员独自转运。四级手术患者以及危重患者在术后首次转运过程中应当由参与手术的医师全程陪同；转运交接时，应当与接收医师及相关医务人员面对面交接，确保转运安全和相关信息传递无误。15 .注重术后的即时评估医疗机构根据既定手术
17、方案和患者术后情况，科学选择麻醉复苏室、普通病房、重症监护室等术后观察和恢复区域。医疗机构应参照麻醉后监测治疗专家共识（2021版）（附件4）结合医疗机构实际加强麻醉复苏室管理，建立转入、转出标准与流程并严格落实，鼓励按患者风险程度分区管理,明确岗位职责。医疗机构要根据实际建立麻醉科术后随访制度。严格落实三级查房、值班和交接班、分级护理等医疗质量安全核心制度，重点关注四级手术患者、危重患者认知功能障碍等特殊患者的床旁交接班落实情况。手术后密切关注患者生命体征及意识状态变化，加强对患者引流物性状、引流量、出入量、伤口渗血以及肺部感染、VTE相关体征的观察，及时开展疼痛评估，及时发现并处理并发症，
18、对于合并的疾病要结合手术情况及时给予规范治疗，规范处置危急值,保证患者安全。16 .加强术后恢复管理医疗机构应根据本机构的手术种类和特点，探索建立多学科合作模式，促进患者健康。一方面加强术后的风险管理，加强围手术期感染和静脉血栓栓塞症预防等；另一方面，加强术后患者的恢复管理，鼓励医疗机构采用临床营养、早期康复、心理治疗、中医中药等医疗措施，促进术后患者康复；鼓励患者主动参与术后康复活动。17 .规范开展出院指导和健康随访医疗机构在患者出院前，书面告知出院医嘱、出院后伤口观察、用药、饮食、康复等注意事项，提供联系方式。有条件的医疗机构可以成立专职部门并安排专职工作人员做好健康随访工作，鼓励医疗机
19、构开展智能随访工作，要建立出院指导和健康随访工作制度或规范，按病种特点和相关诊疗规范要求，确定随访时间、频次、内容和形式等。对四级手术患者，原则上每年随访不少于1次；要发挥家庭医师团队作用，加强上下联动，提高手术患者出院随访质量；对日间手术患者，应当在出院后24小时内完成首次随访并对患者提供可能出现并发症的返院快速处理流程；相关随访情况应纳入病历资料或单独建档保存。（六）优化并建立长效工作机制18 .统筹手术资源管理，提升手术效率医疗机构要通过信息化手段加强管理，提升医疗机构管理的精细化和科学化水平，统筹安排医务人员、手术室、各项设备设施等医疗资源，严格控制手术开台时间、入室与手术开始时间间隔
20、等关键环节，要采用信息化手段实时监测手术室情况，及时动态调整手术室排台，提高手术室资源分配合理性，缩短患者手术等待时间，逐步构建适合医疗机构发展实际的管理机制，提升资源利用率和管理效能。19 .优化手术服务机制，扩大日间手术医疗机构结合工作实际，合理优化手术流程，增进手术管理水平，建立多部门联动机制，推动择期住院手术向日间手术转换，并按照医疗机构日间医疗质量管理暂行规定要求，建立符合本机构实际的日间手术组织管理架构、工作制度和机制，逐步扩大日间手术服务范围，提升患者的就医体验。20 .信息化监测与预警，建立持续改进机制医疗机构应建立手术服务-信息化监测系统，通过系统实现手术治疗控制一预警一纠正
21、一反馈；建立健全手术质量控制体系，实现手术质量评估和改进；探索建立机构内手术质量安全数据库，完善收集、分析、反馈手术质量安全数据信息的工作机制，重点关注非计划再手术、手术并发症、麻醉并发症、围手术期死亡等手术不良事件。定期以专题会议等形式对全院手术质量安全情况进行分析评估，根据手术相关不良事件类型、科室特点、发生时间、发生区域等开展针对性改进工作，降低手术相关不良事件发生率。四、行动步骤（一）启动阶段（2023年89月）。国家卫生健康委制定印发行动方案，市卫生健康委转发相关文件，进行工作部署和宣贯动员。组织各级卫生健康行政部门和各医疗机构制定本单位具体工作措施。（二）实施阶段（2023年10月
22、2025年9月）。市卫生健康委制定并发布天津市手术质量提升实施方案，召开工作推动会进行培训和部署，各区卫生健康委和各医疗机构结合实际情况开展手术质量安全改进工作，按年度进行工作部署和工作总结，逐步健全和优化手术质量安全管理工作体系和机制，落实手术分级管理要求，实现手术质量安全持续改进。（三）总结阶段（2025年10月12月）。各级卫生健康行政部门对手术质量安全提升专项工作进行全面总结评估，多渠道、多形式对工作成效和先进典型进行宣传，将工作中形成的具有推广价值的好经验、好做法转换为制度性安排。五、工作要求（一）提高认识，工作措施落到实处。各医疗机构要充分认识“手术质量安全提升行动”对于保障人民群
23、众健康权益、促进手术质量安全提升的重要意义，将其作为全面提升医疗质量行动的重要内容，要对照开展全面自查，梳理本机构基本情况，要完善手术相关工作制度，明确手术全流程管理中各个环节的责任人及相关工作职责。聚焦手术质量安全的关键点，以医疗机构手术质量安全管理示意图为框架严格落实术前讨论制度、手术部位标识制度、手术安全核查制度、手术分级管理制度等医疗质量安全核心制度，强化关键环节和重点人群的管理，实现手术质量安全的全流程管理，运用科学管理工具，查找存在的问题，以问题为导向，科学制定系统改进方案并落实。同时，全面加强人员培训，尤其是手术流程相关非医务人员培训，将手术质量安全情况纳入院周会、质量安全月刊，
24、定期进行通报，压实相关人员责任，保障行动取得实效。（二）发挥合力，营造良好工作氛围。各医疗机构加强机构间交流合作，为患者提供系统连续的医疗服务，特别是医联体牵头医院应当指导医联体内接收其下转术后恢复期患者的医疗机构做好术后风险管理。各级相关专业质控中心要密切关注手术质量安全管理领域前沿进展，吸纳国内外先进管理经验和方法，组织开展手术质量安全管理相关学习培训,提升医疗机构和医务人员的管理意识和管理能力。同时，应用信息化手段对手术质量安全情况进行分析评估，为卫生健康行政部门和医疗机构开展行动提供技术支撑。（三）多措并举，构建长效运行机制。各级卫生健康行政部门要加强对辖区内医疗机构和质控中心的监督指
25、导，通过绩效考核、评优评先等措施压实医疗机构主体责任。要坚持“双管齐下”，一方面对辖区内发生的严重手术质量安全事件进行全面分析，对相关责任单位和人员依法依规严肃追责;一方面及时发现和总结先进经验，及时转化为政策措施，积极构建长效运行机制。附件：1.手术质量安全提升行动监测指标附件：2.术前评估流程附件：3.天津市围术期体温管理专家指导意见附件：4.中华医学会麻醉学分会.麻醉后监测治疗专家共识（2021版）附件：附件：1.手术质量安全提升行动监测指标.docx 附件：2.术前评估流程.docx 附件：3.天津市围术期体温管底家指导意见.docx 附件：4.中华医学会麻醉学分会.麻醉后监测治疗专家
26、共识（2021版）docx附件1手术J一带格式的:左侧3.17厘米右侧3.17厘米顶端2.54度米底端：2.54膻米.宽度:21度米,高度：29.7厘米.页眉到边缘距离L5厘米,页脚到边缘距离：壬旦力G日XLi+iI依邙1|土匕芹175厘米指定行网格页里女至尼开仃切IiIL则珀标指标名称标性指属计量单位指标定义计算方法指标说明力EF住院患者圉手术期死亡率定量指标百分比酚住院患者围手术期死亡人数占同期住院手术患者总人数的比例。住院患者围手术期死亡率=住院患者围手术期死亡人数/同期住院手术患者总人数XIO0%本指标重点关注手术当日、术后24小时和48小时的死亡情况。逐降非计划重返手术室再手术率定量
27、指标百分比因各种原因导致患者手术后需进行的计划外再次手术占同期患者手术总例数的比例。非计划重返手术室再手术率=患者术后非计划重返手术室再次手术例数/同期患者手术总例数Xl（XB本指标重点监控术后48小时内、术后31天内重返手术室情况。逸陷手术并发症发生率定量指标礴G)发生手术并发症的患者例次数占同期手术患者总例次数的比例。手术并发症发生率=发生手术并发症的患者例次数/同期手术患者总例次数X100%不包括妊娠、分娩、围产期、新生儿患者。逐降术中主动保温率定量指标硼备）手术麻醉期间采取主动保温措施（全程连续主动保温或间断主动保温）全麻例次数占同期全麻总例次数的比例。术中主动保温率=手术麻醉期间采取
28、主动保温措施全麻例次数/同期全麻总例次数XlO0%术中主动保温措施包括：使用主动保温设备、升温装置等进行体温保护。使用输血输液加温装置加温至37,C后再输注。逐提手术麻醉期间低体温发生率定量指标百分比手术麻醉期间低体温患者数（医疗目的的控制性降温除外）占同期接手术麻醉期间低体温发生率=手术麻醉期间低体温患者数（医疗目的的控制性降温除外）/同期接受体温监测的麻酹手术麻醉期间低体温是指患者进入手术间开始至患者自手术间或麻醉后监测治疗室逐降受体温监测的麻醉患者总数的比例。患者总数XlO0%（PACU）返回病房前核心体温低于36（连续监测低体温持续230分钟或间断监测连续两次低体温且间隔时间230分钟
29、）oI类切口手术抗菌药物预防使用率定量指标百分比给1类切口手术预防使用抗菌药物的患者数占同期I类切口手术患者总数的比例。I类切口手术抗菌药物预防使用率=1类切口手术预防使用抗菌药物的患者数/同期I类切口手术患者总数100%本指标反映医疗机构抗菌药物预防用药情况。逐步降低日间手术占择期手术比例定量指标百分比备）日间手术例次数占同期择期手术总例次数的比例。日间手术占择期手术比例=日间手术例次数/同期择期手术总例次数XIO0舟本指标的日间手术指符合医疗机构日间医疗质量管理暂行规定定义的手术。逐步提高住院手术患者VTE发生率定鼠指标百分比给发生VTE的住院手术患者数占同期住院手术患者总数的比例。住院手
30、术患者VTE发生率=发生VTE的住院手术患者数/同期住院手术患者总数Xlo0%本指标反映医疗机构围手术期VTE防治管理的终末情况。逐步降低注：手术包括手术、介入治疗及内（窥）镜下治疗性操作。18附件2术前评估流程一、评估时间（一）择期手术：术前1天床旁（低风险）、麻醉门诊（中风险）、多学科讨论或会诊（高风险）（二）日间手术：麻醉门诊+麻醉前再评估（三）无痛诊疗：麻醉门诊+麻醉前再评估二、评估内容（一）病史、检查、检验结果获取（二）患者整体健康状况评估与分级1.ASA分级I级：病人的重要器官、系统功能正常，对麻醉和手术的耐受良好，正常情况下没有什么危险。11级：病人有轻微的系统性疾病，重要器官有
31、轻度病变，但代偿功能健全，对一般麻醉和手术可以耐受，风险较小。III级：病人有严重的系统性疾病，重要器官功能受损，但仍在代偿范围内。行动受限，但未丧失工作能力，施行手术和麻醉有一定的顾虑和风险。IV级：病人有严重的系统性疾病，重要器官病变严重，功能代偿不全，已经丧失工作能力，经常面临对其生命安全的威胁，施行麻醉和手术风险很大。V级：病人病情危重，濒临死亡，手术是孤注一掷，麻醉和手术异常危险。2.气道评估气道的评估：在开始实施麻醉或气道管理之前，麻醉科医师应进行气道风险评估。查阅病历，评估患者的临床诊断、检查结果等，术前访视患者或家属，判断患者出现困难气道的风险或误吸的风险。在开始实施麻醉或气道
32、管理之前，进行专门针对困难气道的面部特征评估和体表解剖标志测量的体格检查，进一步识别出可能和困难气道相关的生理特征。面部特征包括：张口度、下颌活动度、头颈部活动度、突出的上切牙、胡须和上唇咬合测试。体表解剖标志的测量包括：Mallampati评分和改良MalIamPati评分、甲须间距、胸骨到须骨间距、上下切牙间距、颈围、颈围与甲须间距之比、身高与甲须间距之比、须舌间距，利用超声测量皮肤到舌骨的距离、舌头体积以及皮肤到会厌的距离。对预料的困难气道的其他评估还包括：床旁内镜检查、喉镜或支气管镜检查、3D打印技术等。阻塞性睡眠呼吸暂停(obstructivesleepapnea,OSA)指患者睡眠
33、时周期性地出现部分或完全的上呼吸道梗阻，以呼吸暂停和低通气为特征的疾病。我国成人OSA总患病率为3.93%,男性为女性的2.62倍，但临床诊断率较低。合并OSA的患者围术期并发症显著增多，死亡率显著增高，该类患者均应被列为麻醉的高危患者。根据ASA推荐使用STOPBANG筛查工具诊断。表1阻塞性呼吸睡眠暂停综合征术前STOP-BANG筛查诊断项目回答1.打鼾（三）：您的鼾声大吗（高于谈话声或隔着房间门就能听到）？是1否。2.疲劳（T）：您经常在白天感觉疲劳、乏力或困倦吗？是1否。3.观察（O）；：曾经有群人观察到您在睡眠中有呼吸停止的情况吗？是I否O4.血压（P）：您患有高血压或目前正在进行高
34、血压治疗吗？是1否。5.BMI(B):BMI35kg/m2?是1否。6.年龄（八）；:50岁？是1否。7.颈围（N）：40cm?是1否。8.性别（G）；:男性？是1否。注：42分低风险，34分中风险，58分高风险三、术前相关器官系统评估量表（一）心功能评估1 .高血压及缺血性心血管疾病的影响高血压是缺血性心脏病、充血性心力衰竭和卒中的危险因素。对高血压病患者，最重要的是评估平时的血压及其控制程度，了解靶器官功能受损的程度，近期血压控制是否平稳。必要时行24小时动态血压监测，确保围手术期血压平稳是提高手术安全、降低并发症发生和死亡最重要的措施。目前尚无延期手术的高血压阈值，对于抢救生命的急诊手术
35、，不论血压多高，都应急诊手术。对于进入手术室血压仍高于180/1IOmmHg的择期手术患者，建议推迟手术或者因患者为限期手术（如肿瘤患者伴有少量出血），可以在征得家属同意下进行手术。如患者合并以下心血管不稳定情况，择期手术须需要延期:(1)急性冠脉综合征(ACS)：ACS患者进行血运重建后，再行择期手术。手术最佳应延迟至球囊扩张后14天、金属裸支架置入30天、药物支架置入后1年(若置入第二代药物支架，在系统、客观评估风险和获益后，延迟时间可缩短至36个月)。(2)急性心力衰竭：纠正心力衰竭，待心功能稳定3个月后，再行择期手术。(3)症状性主动脉瓣重度狭窄：建议先行瓣膜置换术，若更换生物瓣，则需
36、要华法令抗凝治疗6个月后再行择期手术；特别地，稳定性冠心病、慢性心衰稳定期、非“症状性”、“重度”“狭窄”等限定、修饰的心脏瓣膜病不在此范畴,可考虑行手术。2 .常用评估方式(1)代谢当量是一个表示相对运动强度的指标，也是术前客观地评估心血管风险的重要指标。简而言之，代谢当量就是患者的活动耐量，通过详细询问病史即可得到的指标,其分为1到10级。在欧洲和美国的指南中指出，即使是心血管风险高的患者，如果患者能轻松上两层楼梯以上，代谢当量24MET,可在不需要进一步心脏无创检查的情况下进行手术。表2MET活动当量评价代谢当量活动程度IMET吃饭,穿衣在电脑前工作2MET下楼梯，做饭3MET以3.34
37、Skmh速度走12条街区(每个街区200500m)4MET能在家中干活(清洁工作或洗衣服)，园艺劳动5MET能上1层楼梯，跳舞，骑自行车6MET打高尔夫球、保静球7MET单打网球，打棒球8MET快速上楼梯，慢跑9MET慢速跳绳，中速躺自行车IOMET快速游泳，快跑IlMET打篮球、踢足球，滑雪12MET中长距离快跑(2)当患者代谢当量v4METs时则需要将代谢当量进行量化处理再对非心脏手术心脏病的心血管风险进行进一步评估，如使用改良心脏风险指数(revisedcardiacriskindex,RCRI)评估量表或美国外科医师协会国家外科质量改进项目(NationalSurgicalQualit
38、yImprovementProgram,NSQIP)的心肌梗死或搏骤停(myocardialinfarctionorcardiacarrest,MICA)模型进行评估。表3改良的心脏风险指数(RCRI)序号参数11商风险手术(腹腔内胸腔内或腹股沟以上的血管手术)2 缺血性心脏病(心肌梗死病史或目前存在心统痛、需使用硝酸酯类药物，运动试验阳性，ECG有Q波或既往PTCA/冠状动脉旁路移植术CABG(coronaryarterjbypassgraft)史且伴有活动性胸痛)3 充血性心力衰竭病史4 脑血管疾痛史5 需要胰岛素治疗的糖尿病史6 MSf2().()mgLPTCA/CABG,经皮冠状动脉腔
39、内血管成形术/冠状动脉旁路移植术。心因性死亡、非致死性心肌梗死、非致死性心搏骤停发生风险评估结果：O个危险因素=0.4%,1个危险因素=0.9%,2个危险因素=6.6%,23个危险因素=11%。（3） 心肺运动试验（cardiopulmonaryexercisetesting,CPET）是国际上普遍使用的衡量人体呼吸和循环功能水平的肺功能检查之一。测量指标包括无氧阈、最大摄氧量、每分通气量、二氧化碳排出量等。结果需要经过有经验的临床医生进行仔细解读。经过对各项参数的综合分析，了解心脏、肺脏和循环系统之间的相互作用与贮备能力。CPET检查的执行难度较大，目前并没有足够的证据建议在手术前需常规进行
40、CPET检测。（4） 6分钟步行试验（表4）相对来说更简便易行，但功能状态往往可以通过日常生活活动和既往病史和体格检查来估计。老年人可能患有其他合并症或存在慢性疼痛，这限制了他们日常生活，从而会对评估产生影响。表46分钟步行试验登记表姓名性别年龄病案号入院日期记录日期试验前心率（次/分）血压（mmHg）呼吸频率（次/分）试验后心率（次/分）血压（mmHg）呼吸频率（次/分）试验前血第,饱和度（）试脸后血氧饱和度（）6分钟步行距离（米）是否完成试验是否试验后Borg呼吸困难评分试验后症状Borg呼吸困难评分标准：0分：完全没有，没事代表您没有感觉到任何费力，没有肌肉劳累，没有气喘吁吁或呼吸困难。
41、0.5分：刚刚感觉到（非常微弱，刚刚有感觉）1分：非常轻微，（“很微弱”代表很轻微的费力。按照您自己的步伐，你愿意走更近的路程。）2分：轻微，（“微弱”）3分：中等（代表有些但不是非常的困难。感觉继续进行是尚可的、不困难的）4分：稍微严重5分：严重（“强烈严重”非常困难、劳累，但是继续进行不是非常困难。该程度大约是“最大值的一半）6分：57之间7分：非常严重（“非常强烈”你能够继续进行，但是你不得不强迫自己而且你非常地劳累。）8分：79之间9分：非常非常严重（几乎达到最大值）10分：最大值（”极其强烈-最大值”是极其强烈的水平，对大多数人来讲这是他们以前生活中所经历的最强烈的程度）6分钟步行试
42、验注意事项：可能在步行过程中气喘或精疲力竭。你可以减缓步行速度或停止步行，并得到必需的休息。你可以在休息时靠墙站立，但是你必须尽可能地在可以步行的时候继续步行。这个试验中最重要的事情是您应该尽量在6分钟之内走尽可能长的距离，但不可以奔跑或慢跑。我会告诉您时间，并在6分钟时让你知道。当我喊“停”的时候，请站在你当时的位置不动。通过对心血管事件风险的综合评估，酌情行心电图（ECG）、心脏超声、冠状动脉造影、心导管或核素检查及血清学检查。例如：心功能差的患者，术前建议进行心脏超声筛查，以明确诊断及评估心功能；对于高血压病患者宜行动态血压监测，检查眼底，并明确有无继发心、脑并发症及其损害程度；对心律失
43、常或心肌缺血患者应行动态心电图检查；室壁瘤的患者术前应根据超声检查确认是否为真性室壁瘤。（二）肺功能评估1 .慢性阻塞性肺疾病的影响对于术前合并CoPD或哮喘的患者，应当仔细询问疾病的类型、持续的时间、治疗的情况等。如患者处于急性呼吸系统感染期间，如感冒、咽炎、扁桃体炎、气管支气管炎或肺炎，建议择期手术，推迟到完全治愈12周后，因为急性呼吸系统感染可增加围手术期气道反应性，易发生呼吸系统并发症。术前呼吸系统有感染的病例，其术后并发症的发生率可较无感染者高出4倍。但对于合并严重肺部疾病的老年患者，术前应做肺功能和血气分析检查。若第一秒用力呼气量（FEVl）600mL.FEVl百分比50%用力肺活
44、量（FVC）1700mL,一秒率（FEV1FVC）W32%58%、动脉氧分压（PaO2）60mmHg或呼气高峰流量（Peakexpiratoryflowrate,PEFR）82Lmin,则提示患者存在术后通气不足或咳痰困难的可能，易发生术后坠积性肺炎、肺不张，可能出现呼吸衰竭。故应正确认识老年患者的PaO2、脉搏氧饱和度（SPO2）水平，尤其逾80岁老年患者不必太苛求术前达到正常水平。2 .术后肺部并发症评估术后肺部并发症(postoperativepulmonarycomplication,PPO比心血管并发症更为常见，并且与围手术期不良事件发病率和死亡率相关。PPC包括以下术后出现的肺部疾
45、病：肺不张、支气管痉挛、支气管炎、肺炎、肺栓塞、急性呼吸窘迫综合征(acuterespiratorydistresssyndrome,ARDS)和呼吸衰竭。表5列出了目前常见造成PPC的危险因素，其中手术患者年龄60岁是一项重要的危险因素。表5术后肺部并发症的危险因素-si患者相关因素：重要因素：年龄60岁：充血性心力衰竭；功能依赖：美国麻醉医师协会(ASA)分级11级；慢性肺部疾病一般因素：意识感觉异常；吸烟；胸部检查结果异常；体重下降：饮酒手术相关因素：手术部位：主动脉将修焚：腹部手术(上腹部)；胸腔手术；神经外科手术；头颈部手术；血管手术手术时间：3h手术类型：急诊手术麻醉类型：全身麻醉
46、是否输血：是实验室检查：白蛋白35gL:尿素氮210mgL;X线胸片：异常由于气管、支气管黏膜纤毛运动减弱，咳嗽反射动力不足，加之既往存在慢性阻塞性肺疾病(chronicobstructivepulmonarydisease,COPD)病史，手术时间超过180分钟,易导致坠积性肺不张，该类老年患者术后出现呼吸衰竭的风险更大，尤其有吸烟史者，可采取AroZUnah术后呼吸衰竭预测评分（表6）、加泰罗尼亚外科患者呼吸风险评估表（ARISCAT评分）（表7）仔细评估风险，权衡利弊。表6Arozullah术后呼吸衰竭预测评分表预测因子对应分5（测因子对应分值值版主动脉瘤手术尿素氮300mgL8胸科手术27部分或完全地依敕性功能状态7神经外科、上腹部、外周血管手21馒性阻塞性肺疾病（COPD）病6146术11史4颈部手术11年龄N70岁10急诊手术9年龄6069岁白蛋白18Omin注：评分WlO分，术后急性呼吸衰竭的发生率为0.5%；1119分，术后急性呼吸衰竭的发生率为1.8%；2027分，术后急性呼吸衰竭的发生率为4.2%；2840分，术后急性呼吸衰竭的发生率为10.1%；40分，术后急性呼吸衰竭的发生率为26.6%o表7加泰罗尼亚外科患者呼吸风险评估表（ARlSCAT）风险因素对应分数风险因素对应分数年龄/岁手术部位80术前氧饱和度手术时间95%02h0
