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1、下肢动脉硬化性闭塞症Peripheral Arterial Occlusive Disease（PAOD）,下肢动脉硬化性闭塞症（PAOD）,PAOD是动脉粥样硬化累及下肢动脉导致动脉狭窄或闭塞而引起肢体缺血症状的慢性疾病，是全身动脉硬化性疾病在下肢的表现。病变特点是以累及大中动脉为主，呈多节段分布。有症状的下肢动脉硬化性闭塞症发病率可达0.6%-9.2%，已成为血管外科的常见病。,PAOD流行病学研究特点,众多的流行病学研究对其患病率进行了调查。所采用的诊断方法包括：间歇跛行问卷表 Rose问卷(世界卫生组织问卷)San Diego问卷(增加了单侧症状的资料)无创检查：踝肱指数（ankle-
2、brachial index,ABI）脉搏波传导速度后期研究中多使用ABI0.90作为诊断标准。,PAOD流行病学研究结果,PAOD的发病率约10%，随着年龄的增长，其发病率呈上升趋势，70岁以上人群的发病率在15%-20%。2000年泛大西洋协作组织（Transatlantic Inter Society Consensus,TASC）报告欧洲人口间歇性跛行的发生率为0.6%-9.2%，其中约5%-10%发展为严重下肢缺血（critical limb ischemia,CL I）。约60%80%的PAOD病人至少有一支冠状动脉病变；约12%28.4%PAOD病人合并颈动脉狭窄。PAOD的预后
3、较差，其中间歇性跛行病人5年病死率约30%，而静息痛、溃疡和坏疽的病人5年病死率达70%，主要死亡原因是冠心病和脑血管疾病。,PAOD危险因素,流行病学调查结果显示PAOD的3大高危因素是：高血压、高胆固醇和吸烟。PAOD的发病原因是多源性的。据美国心脏学会的流行病学调查结果，动脉硬化的主要和次要危险因素见表1。,PAOD临床症状及体征,症状及体征取决于肢体缺血的发展速度和程度症状发凉、麻木、无力、感觉异常、间歇性跛行、静息痛、肢体缺血性溃疡、坏疽等。体征患侧肢体肤色苍白、发花，皮肤皱缩、干燥有鳞屑、趾甲增厚、体毛脱失、肢体肌肉萎缩等。触诊皮温凉、厥冷，闭塞部位远侧的动脉搏动减弱或消失，末梢血
4、管充盈时间延迟等。,PAOD-非典型症状,部分PAOD患者无下肢局部缺血或跛行症状，称非典型症状或无症状，但是存在下肢运动功能受损的表现。站立平衡能力减弱；由坐姿起立的时间延长；步行速度减缓，步行距离缩短。,PAOD-间歇性跛行（intermittent claudication,IC),步行一段距离时发生一侧或双侧下肢疼痛，疼痛总是累及一个功能肌肉单位（如小腿、臀部、大腿等），其中以腓肠肌、小腿肌群疼痛最常见。疼痛持续存在，直到患者站立休息一段时间，表现为典型的“行走-疼痛-休息-缓解”的重复规律，每次疼痛出现前行走的距离亦大致相当。病变越重，每次疼痛出现前行走的距离越短。临床上常以跛行距离
5、200m做为间歇性跛行期的分界。,PAOD-IC症状与病变部位,小腿不适，休息时减轻：提示股浅动脉狭窄或阻塞大腿和小腿疼痛：提示髂股动脉狭窄或阻塞髋部和臀部疼痛：提示主髂动脉狭窄或阻塞臀部和大腿跛行首发，持续行走累及小腿：提示肾下腹主动脉和髂动脉闭塞性病变臀、髋、大腿和小腿等部位的广泛疼痛：同时有流入道和流出道病变男性患者如有勃起功能障碍伴股动脉搏动消失时，提示下段腹主动脉的全阻塞或双侧髂内动脉开口近端狭窄或闭塞,PAOD-IC鉴别诊断,缺血性跛行与神经源性跛行的鉴别,PAOD-IC鉴别诊断,血栓闭塞性脉管炎血管炎血管外压迫腘动脉压迫性损害动脉外膜囊肿纤维肌性发育不良,髂内动脉纤维化静脉性跛行
6、间隔综合征腰部神经根病变椎管狭窄臀/膝关节炎肌炎,PAOD-严重肢体缺血（critical limb ischemia,CLI),由于动脉闭塞引起的慢性缺血性疼痛（静息疼痛）、溃疡或坏疽，可伴局部蜂窝织炎、骨髓炎甚至败血症。如不进行有效治疗，6个月截肢率大约为40%。（1）静息疼痛：休息时疼痛提示严重的动脉阻塞，常是肢体丧失运动功能的兆 疼痛常发生于夜间，与平卧位丧失了重力性血流灌注作用有关 常入睡后数小时因严重烧灼痛而醒，肢体下垂后疼痛可能减轻 病程晚期，休息时疼痛可持续存在，肢体下垂亦不能缓解（2）其它体征：下肢皮肤苍白、毛细血管灌注减弱。,PAOD-CLI鉴别诊断,缺血 动脉粥样硬化 粥
7、样硬化栓子 原位血栓形成和急性动脉阻塞血管炎 血栓闭塞性血管炎 硬皮病 系统性红斑狼疮血管痉挛 雷诺现象 肢端发绀,溃疡 神经源性疾病 静脉功能不全 外伤疼痛 神经源性疾病关节炎 痛风 风湿性关节炎 筋膜炎,PAOD-体征,1.循环系统的主要表现：（1）血压、心脏杂音、心律、颈动脉杂音、贫血及腹主动脉瘤的体征；（2）肺部的异常体征；（3）下肢皮肤和趾甲，注意颜色和温度改变、水肿、既往溃疡造成皮肤疤痕，因运动减少造成肌肉萎缩。2.患肢体位改变试验：将患肢体上抬与水平成60角，在60 s内出现苍白提示动脉闭塞；再将肢体下垂，如肢体转红的时间1 s，表浅静脉充盈的时间15 s，亦提示有动脉闭塞，且延
8、长的时间与缺血程度有关。3.严重慢性缺血体征：（1）长期缺血伴有萎缩性改变（如皮肤干燥变薄、毛发脱落及趾甲变厚等），晚期足趾和角质突出部位可见缺血性溃疡；（2）间歇性跛行患者通常无或仅有轻微的上述体征。,PAOD-体征,4.股部、腘部、足背部及胫后动脉搏动情况：（1）健康人也会存在12处上述动脉搏动缺失，然而如果股动脉、足背动脉或胫后动脉搏动显著减弱或消失，特别是两侧肢体的搏动有差别时，提示有动脉闭塞；（2）部分大腿或腓肠肌间歇性跛行的患者可能由于侧支循环供血，上述局部动脉搏动可接近正常；（3）特别强烈的动脉搏动提示动脉瘤的可能；（4）动脉搏动与跛行距离及疼痛部位相关，可提示相关受损动脉的部位
9、和程度。5.病变血管近端杂音：（1）收缩期杂音提示动脉狭窄，伴有震颤提示动脉狭窄严重；（2）腹股沟区及下肢动脉杂音随年龄增长而更为常见；（3）连续性杂音表明闭塞远端的舒张压很低，侧支血流不足；（4）有时休息时无杂音，运动后才出现杂音。,PAOD-物理检查,踝肱指数（ankle brachial index,ABI）踝收缩压高值/双上肢收缩压高值趾肱指数（toe branch index,TBI）踝收缩压高值/双上肢收 缩压高值,PAOD-ABI诊断标准,ABI0.4：提示重度PAODABI 0.40.9：提示轻-中度PAOD静息ABI0.9：通常可诊断PAOD，其检出血管造影阳性的PAOD的敏
10、感性约为90，特异性约95；ABI0.91.3：属临界值，需行平板运动试验。ABI1.3：需进一步检查是否存在周围动脉疾病，如用二维超声或血管功能仪检查,PAOD-ABI运动试验,ABI运动试验：让患者在设定标准速度和级数的步行机上行走，直到患者出现下肢疼痛或达到限定时间。用于静息ABI正常的PAOD患者的诊断，帮助鉴别真假间歇性跛行 结果：静息ABI为0.9以上，运动后1min ABI下降20可诊断PAOD6分钟步行试验：可以合理的对跛行的功能缺陷、老年患者的治疗反应及不适宜做运动试验的人群提供客观的评估标准。,PAOD-TBI诊断标准,TBI可用于诊断血管弹性差、ABI可信度低（通常是因为
11、长期糖尿病或高龄）的可疑PAOD患者TBI 0.6属于异常TBI 0.15（趾动脉压 20 mm Hg）见于静息疼患者。0.6属于异常,PAOD-影像学检查,超声多普勒检查CT血管成像（CTA）磁共振血管成像（MRA）动脉血管数字减影造影（DSA）,PAOD-血管功能检查,脉搏容积描记：根据脉搏的幅度和波形判定动脉血流的情况。可以分段描记大腿、小腿、踝和足部的脉搏容积和多普勒速度波形（PWV)，有助于确定血管闭塞的部位、程度。下肢节段压力测量：用于诊断需要行解剖定位以制订治疗方案的PAOD患者,PAOD-实验室检查,患者初诊时需进行如下检查，以便查出可治疗的危险因素及诊断相关疾病：血常规、空腹
12、血糖和/糖化血红蛋白、血肌酐、尿素氮、尿糖、尿蛋白、血脂、凝血指标、血浆同型半胱氨酸等。,PAOD-诊断标准,有下肢症状（间歇性跛行、下肢静息痛、足温低、毛发少或足部皮肤紫绀）、股动脉闻及杂音、足背动脉或胫后动脉搏动减弱或消失静息ABI0.90，TBI0.60，运动后ABI下降20超声检查与其他影像学检查(CTA、MRA、DSA)显示下肢动脉硬化狭窄或闭塞性病变,PAOD-CLI诊断标准,CLI诊断标准需具备以下几点：A.持续发作的静息痛至少2周，需镇痛药 物，趾端或受压部位溃疡、坏疽。B.踝部动脉收缩压6.67kPa(50mmHg)趾端动脉收缩压4.0 kPa(30mmHg)与跛行疼痛的方式
13、不同，缺血性静息痛不表现在肌肉群而是在足部特别是足趾和跖骨头。,PAOD-诊断流程,对于可疑PAOD患者(运动后下肢有症状或有难以愈合的伤口)和PAD高危患者，在采集病史及体格检查后进行ABI测定，诊断流程见图。PAD高危人群特点:1.年龄50岁以下的糖尿病患者，伴有以下1项或多项其他的动脉粥样 硬化危险因素：吸烟、高血压、血脂异常和高凝状态。2.年龄5069岁，有心血管疾病的危险因素(尤其是吸烟或糖尿)。3.年龄大于70岁。4.已知有冠状动脉、颈动脉或肾动脉粥样硬化疾病，或所有10年冠心 病风险在1020的人群。5.运动后下肢疲劳症状或有难以愈合的伤口。,PAOD-临床分期,PAOD临床分期
14、-Fontaine法,期：无症状。期：（局部缺血期）：又分为IIa期（绝对跛行距离 200m）轻微跛行；IIb期（绝对跛行距离 200m）中重度跛行。肢体末梢畏寒、发凉、麻木不适或轻度疼痛，患者可出现间歇性跛行，末梢动脉搏动减弱或消失，脚趾、足背皮色正常或稍白，皮温低，Buerger试验阳性。期：（营养障碍期）：出现缺血性静息痛。皮色苍白，跛行距离缩短，疼痛加重。下肢皮肤干燥、邹缩、汗毛稀疏，趾甲生长缓慢，粗糙、变形，常合并甲沟炎或甲下感染，末梢动脉搏动消失。期：（坏疽期）：病情晚期。缺血严重，肢端出现溃疡或坏疽，可合并感染。根据坏疽程度分为3级：1级坏疽：坏疽仅限于足部或掌指关节远端；2级坏
15、疽：坏疽超越上述关节以上；3级坏疽：坏疽扩大到踝或腕关节以上。,PAOD-坏疽临床分级,1 级 限于趾（指）部 2 级 跖趾（掌指）关节3 级 踝（腕）关节,PAOD临床分期-Rutherford法,0级：无临床症状，踏车试验或反应性充血试验正常，无动脉阻塞的血液动力学表现1级：轻度间歇性跛行，完成踏车试验，运动后踝动脉压50mmHg，但低于静息时踝动脉压约20mmHg2级：中度间歇性跛行界于1和3之间3级：间歇性跛行，不能完成踏车试验，运动后踝动脉压50mmHg4级：缺血性静息痛，休息时踝动脉压40mmHg，足背和胫后动脉几乎不能触及，足趾动脉压30mmHg5级：小块组织缺损，局灶性坏疽伴足
16、底弥漫性缺血改变，休息时踝动脉压60mmHg，足背和胫后动脉几乎不能触及，足趾动脉压40mmHg6级：大块组织缺损已过跖骨平面，足部功能无法保留，余同5级,PAOD-治疗策略,PAOD-无症状型患者的治疗策略PAOD-IC患者的治疗策略PAOD-CLI患者的治疗策略,PAOD-无症状型患者的治疗策略,目标：控制危险因素，密切随访，综合抗动脉硬化治疗。对于PAD的高危人群，建议询问下列病史：行走受限、间歇性跛行、静息缺血性疼痛和/或伤口不愈合病史;建议进行体格检查和/或测量ABI以识别无症状PAOD患者，并积极给予综合干预以有效降低心梗、中风及死亡危险的发生。对无症状PAOD患者依据现有相关指南
17、予以戒烟、降脂、治疗糖尿病及高血压。无症状PAOD患者有指征者应用抗血小板聚集治疗，降低发生心血管缺血事件的危险。PAOD的危险人群若ABI在正常范围（0.911.30），运动ABI检查或下肢动脉超声多普勒检查对诊断有益;若ABI1.30，测定ABI、记录脉搏容积或下肢动脉超声多普勒有助于诊断。为降低无症状PAOD患者的心血管疾病危险性，可考虑给予血管紧张素转换酶抑制剂。,PAOD-IC患者的治疗策略,目标：是缓解症状，提高运动能力。所有间歇跛行患者均应常规进行血管检查：包括静息ABI,如静息ABI正常，再检查运动后ABI。运动后ABI正常的患者一般不需行动脉影像学检查。需要进行血管重建术评估
18、的患者：有明显的下肢功能受损而无限制运动的其他疾病存在（如心绞痛、心力衰竭、慢性呼吸系统疾病，或外科手术后的活动受限），血管重建能够改善患者症状。可以选择血管内治疗或外科手术治疗的患者：（a）在医生指导下的肢体锻炼，联合药物治疗效果不佳；（b）已经接受了充分的控制危险因素及抗血小板聚集治疗；（c）存在明显的功能障碍，不能完成正常工作或日常活动；（d）病变部位解剖结构适于血管重建，手术风险低，即刻与长期的成功率高。,PAOD-CLI患者的治疗策略,目标是：减轻缺血疼痛，治疗神经缺血性溃疡，保存肢体，提高生活质量，延长寿命。主要疗效指标是无截肢生存率。立即评估增加截肢风险的危险因素并进行治疗。对准
19、备手术治疗的CLI患者进行心血管危险因素评估有皮肤溃疡和下肢感染症状患者应立即应用抗生素系统治疗，并应同时请皮肤科会诊。有急性肢体缺血迹象且存在CLI高危因素（糖尿病、神经疾病、慢性肾功能衰竭或感染）的患者应立即请血管专科医生评估治疗常规对CLI高危患者（非糖尿病PAOD患者ABI小于0.4,或糖尿病PAOD患者）进行足部检查以发现CLI的客观依据。常规对CLI患者进行检查以了解是否合并有动脉瘤（例如腹主动脉、髂动脉或股总动脉动脉瘤）。由血管专科医生对治疗成功的CLI患者常规随诊，每年至少检查2次，因为CLI复发率较高。常规给予CLI患者口头或书面指导，介绍如何自我防治CLI复发。,PAOD-
20、治疗,PAOD的非药物治疗PAOD的药物治疗PAOD血运重建治疗,PAOD-非药物治疗,患者教育改善生活方式 戒烟，慎酒，运动，减重，食疗步行锻炼足部保健,PAOD-药物治疗,控制危险因素（高血压、高血脂、高血糖）药物抗血小板药（阿司匹林、氯吡格雷)改善跛行症状药物（西洛他唑、己酮可可碱、银杏叶制剂)治疗严重肢体缺血药物（前列腺素E1、伊洛前列素、阿加曲班）溶栓药物（尿激酶、链激酶、阿替普酶等）,PAOD-血运重建治疗,血运重建术的指征：症状影响患者的生活质量；药物治疗无效；有静息疼痛；皮肤溃疡及坏疽血运重建术的方法：血管腔内成形术：球囊扩张、支架植入 血管腔内硬化斑块旋切术 外科手术治疗：动
21、脉内膜剥脱术 自体、异体血管动脉旁路术 围手术期的抗凝和抗血小板聚集治疗,PAOD-血运重建治疗,需要外科手术者必须评估心血管风险影响开通率的解剖因素包括动脉病变的严重程度、狭窄或闭塞的长度和病变血管的数量；影响预后的临床因素还包括糖尿病、肾功能衰竭、吸烟和缺血的严重程度。血运重建方式的选择需要进行超声、MRA、CTA或DSA等检查，明确TASC 分型，以确定采用介入或外科手术治疗。,PAOD-股腘动脉病变TASC分型,PAOD-腘动脉以下病变TASC分型,PAOD-腔内血管成形术,球囊扩张术：对有外科干预指征的病人，应当根据TASC分级标准，选择治疗方法。股腘动脉10cm以内狭窄或闭塞病变腔
22、内治疗的成功率 95%，完全闭塞病变的再通率也可达到80%以上。支架置入术：股浅动脉容易受压，故不主张应用球扩支架，应选择镍钛合金自膨支架。对于严重的钙化病变、闭塞性病变和球囊扩张后出现夹层的病变，应当植入支架。有研究证明，股浅动脉一期支架植入的远期通畅率明显高于单纯球囊扩张。,PAOD-球囊扩张术,PAOD-支架置入术,PAOD-外科手术治疗,动脉内膜剥脱术：适于局限性动脉狭窄或闭塞病变，根据病变血管直径决定是否选择补片成形。该术式常作为外科手术中的辅助术式。其适应证人群多适合腔内治疗。,PAOD-外科手术治疗,血管动脉旁路术对于TASC分级C、D级病变，应以手术治疗为主。手术适应证:严重影
23、响生活质量的间歇性跛行、静息痛、肢体缺血性溃疡和坏疽。手术禁忌证:动脉远端无血管重建的流出道、缺血肢体广泛坏死、患肢严重感染、严重的出凝血功能障碍、全身情况差以及重要脏器功能衰竭难以承受手术等。,PAOD-外科手术治疗,旁路材料的选择：自体大隐静脉作：为下肢动脉的搭桥材料比人工血管的长期通畅率高，应当作为首先的移植材料。自体静脉存在取材有限的问题，对于膝上病变，也可以选人工血管作为旁路材料。如果自体静脉条件不好，可行股膕动脉人工血管旁路术，但对于膝下病变，应当选用大隐静脉或人工血管与大隐静脉构建复合旁路术。人工血管 研究证实,肝素分子绑定的聚四氟乙烯(PT-FE)血管和肝素涂层血管可以提高远期通畅率。带有支撑环设计的人工血管可以防止受压。而带有弹性设计的人工血管更接近生理，远期通畅率相对较高。,PAOD-大隐静脉旁路移植术,PAOD-人工血管旁路移植术,PAOD-新的治疗方法,内膜下血管成形术激光辅助血管成形术超声血管成形术,PAOD-治疗总结,选择哪种治疗方法？腔内治疗？or 手术治疗？病人的症状和伴随疾病作为选择治疗方法的依据TASC具有重要临床指导意义,
