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1、患者管道滑脱的根本原因分析及防范对策,脑卒中患者胃管意外拔管的鱼骨图法分析【摘要】目的探讨20例脑卒中患者胃管意外拔管发生的原因，从不同层面进行综合分析，提出整改措施，减少胃 管意外拔管。方法回顾性分析神经内科2009年1月2011年5月间，有180例脑卒中患者在住院期间行鼻饲置管治疗，通过本科室意外拔管不良事件报告材料，收集到脑卒中鼻饲患者意外拔管20例，意外拔管率11%，对存在问题和原因运用鱼骨图进行归纳分析。结果鱼骨图显示脑卒中患者胃管意外拔管的原因，主要有胃管固定不当及材质选择不 当、肢体约束不到位、患者内在的疾病因素、护理人员责任心不强、健康教育不到位、风险管理措施不到位。结论应用鱼
2、骨图对脑卒中患者胃管意外拔出原因进行分析，直观、清晰，便于护理人员从最直接的小刺入手进行“削刺”，逐个解 决问题。根据鱼骨图分析的结果，护理人员应充分评估患者，规范操作，提高责任心，杜绝意外拔管的发生.,脑卒中患者因吞咽功能障碍导致饮水、进食呛咳或因意识不清无法经口进食时，需要留置胃管。在留置鼻饲管期间，部分患者会意外拔管，运用鱼骨图的程序化管理模式，对意外拔 管的原因进行分析，现报道如下。1资料与方法 1.1临床资料神经内科在2009年1月2011年5月间收 治脑卒中患者行鼻饲置管180例，意外拔管20例，年龄3978岁，平均年龄623岁；性别：男性11例，女性9例；意识状态：神 志不清及烦
3、躁不安者8例，意识清醒者12例；发生时间：夜间9例，中午5例，其它时间6例；拔管方式：自己强行拔管6例，鼻饲管自行滑出5例，挣脱约束具拔管3例，翻身、拍背、穿脱衣服时不慎拔管4例，食物堵塞胃管被迫拔管2例。,1.2方法 1.2.1鱼骨图分类选择“人、机、料、法、环”的方法，将拔管原因划分为患者疾病本身、胃管材质、固定方式、医护人员、制度5大要素分别归类.,1.2.2制图方法使用EXCEL表加载鱼骨图制作的方法进 行画图分析。2 结果 胃管意外拔出原因分析图见图12.1患者因素由于脑卒中具有发病突然，常伴有失语、吞咽 障碍、致残率高的特点，使患者对自己疾病的预后产生悲观失望的念头而强行拔管；患者
4、多为高龄，耐受力降低，拒绝接受任 何侵入性操作，或治疗活动受限，产生恐惧和焦虑心理，最终导致拔管1；对清醒患者而言，鼻饲是一种侵入性操作，插管中胃管对鼻咽部的刺激引起患者的呛咳、恶心，插管后咽喉部持续 异物感，舒适度降低，易导致自行拔管。从患者意外拔管方式讨论，本组患者中自行强行拔管6例，占30%；部分患者意识障碍、烦躁、合作性差、行为不受意识控制，有的患者肢体约束不 到位，患者通过挣扎或用手直接拔除鼻饲管，增加了意外拔管的概率2。从患者的意识状态讨论，本组患者发生意外拔管8例，占40%,2.2胃管固定方法及材质选择不当护理人员胃管固定方法单一，传统的胶布固定鼻饲管的方法，易被患者口鼻分泌物污
5、染或因患者脸颊出汗、皮脂腺分泌而松脱，从而导致管路滑脱，加之胃管材质顺滑，胃管普遍较长，管径过细，患者头部活动度 大，胃管不易固定。本组患者中因上述原因导致意外拔管5例，占25%。2.3健康教育不到位护士在进行留置鼻饲管的宣教时，未详细向患者及家属讲解鼻饲管留置的目的、意义和脱落的危害，鼻饲的方法、食物的选择等未引起患者和家属足够的重视，另外护患沟通障碍，患者不适及生理需求无法及时反馈给医护人员。本组患者中因食物选择不当，加之选择胃管管径过细，胃管堵塞，导致重新插管2例，占10%。2.4肢体约束不到位对意识障碍及烦躁患者肢体约束不到 位，患者通过挣扎或用手直接拔除鼻饲管。2.5护理人员责任心不
6、强护士巡视病房时由于对鼻饲管滑脱的危险性认识不够，未进行严格床头交接班，胃管置入长度无记录，标示不清，基础护理不到位，在进行翻身、拍背、吸痰时 不慎带出胃管4例，占20%。2.6安全监管措施不到位本组发生意外拔管的时间多在中午、夜班护理人员人手不足时发生，共14例，占70%。科室没有形成配套的管道护理安全管理体系，特别没有形成良好的“安全文化”氛围，人人参与安全管理的意识不强。,3 讨论 鱼骨图（CauseEffect/FishboneDiagram）是由日本管理大师石川馨先生所发展出来的，故又名石川图。鱼骨图是一种发 现问题“根本原因”的方法，它也可以称之为“因果图”，是质量控制常用的保证手
7、法之一3。从本文上述中可以看出，导致脑卒中患者胃管意外拔出的因素较多，笔者首先根据患者疾病本身、胃管材质及固定方法、医护人员、管理分成5大类，再细分 出各类构成大原因的小原因，最后汇集成胃管意外拔管的鱼骨图。鱼骨图的方法直观、清晰，便于下一步采取预防措施，提高 护理人员预见性护理意识，减少拔管机率，提高护理质量。3.1及时有效的评估置管前做好充分评估，了解患者的病情、意识状态、合作程度、心理状态，做好应对措施，留置胃管过程中，随时评估患者动态，及时调整处置方法。3.2心理护理易红等4 研究表明各种侵入性操作治疗均会 产生刺激，一旦超过患者承受范围，使之产生压力反应就有拔管危险。本组患者中，患者
8、自行强行拔管占30%，与其观点一致，因此人文关怀非常重要。我们用亲切的话语做好心理护 理，置管期间注意和患者保持沟通。另外，为患者准备写字板，患者可将不适和生理需求写在上面，便于了解患者感受，缓解患者恐惧感。3.3选择合适的胃管脑卒中患者由于病程较长，有些患者 甚至带管出院，应选择管径粗细适中的硅胶胃管，过粗会加重咽喉壁的刺激，可能造成恶心等不适，给长期置管造成不良，过 细则会引起导管的阻塞不畅5。目前带导丝胃管广泛用于临床中，因鼻饲管内有导丝，此类导丝插入胃管内可增加胃管的硬度，使胃管容易到达胃内，减少了反复置入对鼻黏膜、口腔黏膜的损伤，使一次性插管成功率高，患者痛苦小。,3.4有效胃管固定
9、 研究表明，改变传统的胃管固 定方法，即鼻胃管成功插入后，用灯芯带（或粗棉线）先固定在鼻胃管外露部分的近端，再将灯芯带的两端分别经两侧脸颊、耳上方缠绕在患者的头枕部，然后在偏左侧或右侧的耳后方系 一个活结，固定成功率为909%，具有操作简单、固定性能可靠、固定与拆除灵活、对皮肤几乎无刺激性、舒适、美观等优点。采用康惠尔透明贴固定胃管的方法：将透明贴剪成 长约10cm，宽约1cm的长方形小条在紧贴鼻孔的胃管处缠绕一圈后固定于鼻翼两侧，轻轻压平压牢，另剪一条6cm1cm的透明贴固定在患者的颊部，在临床中也取得了良好的效果。,3.5有效的肢体约束对患者进行约束有时会增加其逆反心 理，因此，对神智清醒
10、且积极配合治疗者适当减少约束，多询问交流，及时帮助其解决问题。对于神志不清、烦躁不安患者，在 加强鼻饲管固定的同时，可合理使用约束带，注意定期更换约束部位，观察约束部位皮肤血运情况，确保安全。3.6提供舒适护理舒适度的改变是患者自行拔管的主要原 因之一8。病室保持空气清新，无异味，鼻饲食物时抬高床头，防反流。加强口腔护理、鼻腔护理，随时观察患者有无恶心、呕 吐、腹胀、腹泻情况。在临床工作中，反复练习鼻饲置管技术，努力提高自己的操作水平。选择体位时，一般选择平卧位，但 对于双侧脑卒中的患者，取侧卧位一次性置管成功的机会较多9，从而减少反复插管给患者带来的不适与痛苦，提高患者的舒适度。,3.7加强
11、健康指导对有管道者床头悬挂温馨提示牌，提高对鼻饲置管患者意外拔管的防范意识。在留置鼻饲管的前、中、后各时期反复多次宣教鼻饲管的意义和脱落的危害，引起患者和家属足够重视；协助患者翻身、拍背、吸痰及下床活动时要注意技巧，减慢动作，避免牵拉鼻饲管，防止不慎拔管。此外 指导家属选择合适的食物，防止堵塞胃管。3.8加强安全管理建立管道滑脱应急预案和登记报告制度，组织每位护士学习，并熟练掌握管道滑脱的应急处理预案，一旦发生滑脱事件，本着患者安全第一的原则，立即汇报医生并迅速采取补救措施，避免或减轻对患者的危害,RCA分析管道滑脱,相关概念,不良事件分级,1,2,3,主要内容,何谓护理不良事件？,是指在护理
12、过程中发生的、不在计划中的、未预计到的或通常不希望发生的事件，包括患者在住院期间发生的跌倒、用药错误、走失、误吸或窒息、烫伤及其他与患者安全相关的、非正常的护理意外事件。任何的经验都来源于教训！,护理不良事件上报目的 规范护理安全（不良）事件与隐患的主动报告，增强风险防范意识，及时发现护理不良事件和安全隐患,使护理管理者及时了解并掌握不良事件，以及时采取干预措施，有效减少恶性事件发生，尽量避免不良后果。从错误中学习是病人安全的第一步,不良事件分级,级事件（警告事件）：非预期的死亡，或是非疾病自然进展过程中造成永久性功能丧失。级事件（不良后果事件）：在疾病医疗过程中是因诊疗活动而非疾病本身造成的
13、病人机体与功能损害。,不良事件分级,级事件（未造成后果事件）：虽然发生了错误事实，但未给病人机体与功能造成任何损害，或有轻微后果而不需任何处理可完全康复。级事件（隐患事件）：由于及时发现错误，但未形成事实。,根本原因分析法（RCA）?,是一种回顾性不良事件分析工具,是一个系统化的问题处理过程,采用RCA的方法分析护理质量，能够了解造成不良事件的过程及原因，找出系统和流程中的风险和缺点并加以改善。通过与同行从错误中反思，学习及分享经验，可以做到改善流程，事前防范，预防同类不良事件的发生，以此改变传统质量管理只解决单一事件、治标不治本的缺点。,RCA的好处,改善传统只针对单一事件做解決，治标不治本
14、的缺点。协助组织找出作业流程中及系统设计上的风险或缺点，并采取正确的行动。藉由组织间经验分享，使分析后得到的资讯、经验及知识得以被同业间参考，可先做事前的防范，预防未来不良事件的发生。,RCA的核心价值,分析者着眼于整个系统及过程面，而非个人执行上的咎责。找出预防措施的工具。避免未来类似事件再发生。最终成果要产出可行的行动计划。营造安全文化的过程之一。,意外拔管概念,又称非计划性拔管(UEX)是ICU中常见的问题之一。UEX是指插管意外脱落或未经医护人员同意，患者将插管拔除，也包括医护人员操作不当所致拔管。,意外拔管危害,ICU 意外拔管是临床风险管理不容忽视的重点问题之一，它直接关系到患者的
15、安全和有效治疗，特别是气管插管的UEX事件可能造成患者的窒息，气管损伤，再感染肺炎，再插管困难，住院时间延长等。在患者法律观念和维权意识日益增强的今天，UEX还将带来医患纠纷的隐患。,如发现不及时或者处理不当，可能成为患者的致死原因，发生UEX后，需要重新置管的患者病死率达25%。发生UEX后可延长患者机械通气时间，延长患者住重症监护室时间，治疗费用也相应增加。增加患者感染机会，从而使院内感染率有所增加。,意外拔管危害,RCA分析管道滑脱,2014年门急诊危重症系统意外拔管管道种类统计（共14例）,2014年门急诊危重症系统意外拔管当事人职称统计（共14例）,RCA分析管道滑脱,RCA分析管道
16、滑脱,1、患者烦躁或意识不清，痛苦、舒适改变当患者意识处于模糊、浅昏迷或麻醉苏醒前期，患者大脑的网状上行组织受到损伤或抑制，运动中枢不能控制行为的改变并常有不同程度的躁动不安，对异常刺激的敏感性增高，加上不能忍受人工气道通气、被动体位、长时间局部压迫疼痛难忍等，极易发生拔管行为。Moons等做过研究GCS9分的患者发生自我拔管的风险明显较高。,RCA分析管道滑脱-原因分析,2、未及时持续使用镇静剂有资料表明未及时持续使用镇静剂的病人自行拔管率高。如气管插管病人因导管对咽喉壁黏膜的刺激和局部压迫、失声而感到恐惧，头颈部活动受限及护患沟通障碍使某些需求得不到满足，因此，难以接受和耐受气道插管而自行
17、拔管。大手术病人术后早期因麻醉未完全清醒、伤口疼痛、口咽干燥、留置导管不适等原因处于躁动状态，易自行拔管。,RCA分析管道滑脱-原因分析,3、管道固定方法不当临床上固定气管插管或胃管均用胶布交叉固定在鼻部或面颊部，但由于胶布的粘性容易受温度和湿度的影响，病人出汗或面部油性分泌物多，胶布易被沾湿松脱，如果没有及时发现和更换或固定过松过紧均存在意外拔管的隐患。导尿管气囊充气固定，易漏气。,RCA分析管道滑脱-原因分析,4、未采取适当有效的肢体约束因四肢未加约束或约束不当而自行拔管的占UEX患者的16.890.32%。意外拔管的患者多为清醒或昏迷躁动者。部分患者和家属对约束患者上肢有强烈反感，甚至擅
18、自解除约束，而引起患者自行拔管。,RCA分析管道滑脱-原因分析,5、管道牵拉管道过于固定，缺乏可伸展度，当病人和管道的相对位置发生移动时，容易由管道受牵拉而导致导管脱出。,RCA分析管道滑脱-原因分析,6、护士知识，经验不足，巡视不及时。研究发现，UEX患者发生与工作强度无关，而与年轻护士缺乏经验，在操作中对保护插管的滑脱未引起重视有关，护士忽视睡眠状态的患者所存在的意外拔管的危险，因而主动巡视不够。,RCA分析管道滑脱-原因分析,RCA分析管道滑脱-原因分析,RCA分析管道滑脱-防范措施,小结,意外拔管是临床管理不容忽视的重点问题之一，直接关系到患者再插管，插管困难，气管损伤，增加感染，住院时间延长等。也是医患纠纷的隐患。实践证明50%78%的意外拔管事件是可以预防的。,感谢聆听！,
