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1、压疮的护理,教学目的与要求,掌握:1.压疮的概念 2.压疮发生的主要原因及预防措施 3.压疮的分期和临床表现及护理熟悉:压疮发生的常见原因,一、定义,压疮（pressure sores)是指身体局部组织长期受压，血液循环障碍，局部组织持续缺血、缺氧、营养缺乏，致使皮肤失去正常功能，而引起的组织破损和坏死。,二、压疮发生的原因,1.压力因素 垂直压力 摩擦力 剪切力2局部受潮湿和排泄物的刺激（1）潮湿对皮肤的影响（2）汗液、尿液、粪便、引流液对皮肤的影响（3）皮肤不洁的影响,二、压疮发生的原因,3.营养状况（1）极度消瘦（2）肥胖（3）水肿 4.年龄 5.体温升高 6.矫形器械使用不当,三、压疮
2、的预防 六勤,1.评估（1）高危患者的评估（2）危险因素的评估通过评分的方式，对危险性进行评估。(Braden评分法)评分1518分提示轻度危险；1314分中度危险；1012分重度危险；9分极度危险。18分为预测有压疮发生危险的诊断界值，18分应采取预防压疮的措施。,Braden 评分表,项目 1分 2分 3分 4分感觉 完全丧失严重丧失轻度丧失未受损害潮湿 持久潮湿 十分潮湿 偶尔潮湿很少潮湿活动力 卧床不起 局限于椅子 辅助行走活动自如行动力 完全不能 严重受限 轻度受限未受限营养 严重不良 不良 中等 良好摩擦力 有 有潜在危险 无和剪切力,三、压疮的预防,（3）易患部位,2.预防措施,
3、（1）避免局部组织长期受压（2）避免摩擦力和剪切力的作用（3）保持患者皮肤（4）促进皮肤血液循环（5）增进全身营养（6）健康教育,四、压疮的分期和临床表现,1.淤血红润期 局部皮肤受压或受湿刺激后，出现红、肿、热、痛、麻，有的无肿热反应。此期皮肤的完整性未被破坏，为可逆性改变，及时去除病因可阻止压疮的发展。,四、压疮的分期和临床表现,2.炎性浸润期 皮肤的表皮层、真皮层或两者发生损伤或坏死。受压表面呈紫红色，皮下产生硬结，皮肤因水肿而变薄，表皮有水泡形成，此时极易破溃，破溃后可显露出潮湿疮面，病人有疼痛感。,四、压疮的分期和临床表现,3.浅度溃疡期 全层皮肤破坏，可深及皮下组织和深层组织表皮水
4、疱逐渐扩大，水疱破溃后，可显露潮湿红润的疮面，有黄色渗出液流出；感染后表面有脓液覆盖，致使浅层组织坏死，溃疡形成，疼痛加剧。,四、压疮的分期和临床表现,4.坏死溃疡期：坏死组织侵入真皮下层和肌肉层，感染可向周边及深部扩展，可深达骨面。坏死组织发黑，脓性分泌物增多，有臭味，严重者细菌入侵易引起败血症，造成全身感染。,五、压疮的治疗和护理,1.瘀血红润期（1）增加翻身次数,避免局部过度受压；（2）避免摩擦、潮湿和排泄物的刺激；（3）改善局部血液循环，可采用湿热敷、红外线或紫外线照射等方法。,五、压疮的治疗和护理,2.炎性浸润期 此期应保护皮肤,避免感染。（1）未破的小水泡要减少摩擦,防止破裂,促进
5、水泡自行吸收。（2）大水泡可用无菌注射器抽出泡内液体后,消毒局部皮肤,再用无菌敷料包扎。,五、压疮的治疗和护理,2.炎性浸润期（3）红外线或紫外线照射局部消炎、促进血液循环、增强细胞功能、使创面干燥，减少渗出，有利于组织的再生和修复。,五、压疮的治疗和护理,3.浅度溃疡期 清洁疮面,促进愈合。（1）解除压迫,保持局部清洁、干燥。（2）物理疗法，如用鹅颈灯照射疮面。采用新鲜的鸡蛋内膜、纤维蛋白膜等贴于疮面治疗。,五、压疮的治疗和护理,4.坏死溃疡期 护理原则:清洗创面，去除坏死组织，促进肉芽组织生长，保持引流通畅，促进愈合。,五、压疮的治疗和护理,1.疮面有感染时，轻者可用无菌生理盐水或1：50
6、00的呋喃西林溶液清洗疮面，再用无菌凡士林纱布及敷料包扎，12天更换敷料。对于溃疡较深、引流不畅者，应用3%过氧化氢溶液冲洗，以抑制厌氧菌的生长。,五、压疮的治疗和护理,2.感染的疮面应定期作细菌培养及药物敏感试验。3.对大面积深达骨骼的压疮,应配合医生清除坏死组织,植皮修补缺 损组织。,五、压疮的治疗和护理,物理疗法：利用纯氧抑制创面厌氧菌的生长，提高创面组织中氧的供应量，改善局部组织代谢。氧气流吹干创面后，形成薄痂，利于愈合。,五、压疮的治疗和护理,方法：用塑料袋罩住创面，固定牢靠，通过一小孔向袋内吹氧，氧流量为56L分钟,每次15分钟，每日2次。治疗完毕，创面盖以无菌纱布或暴露均可。对分
7、泌物较多的创面，可在湿化瓶内放75酒精，使氧气通过湿化瓶时带出一部分酒精，起到抑制细菌生长，减少分泌物，加速创面愈合的作用。,六、健康教育,向病人及家属讲解压疮各期的有关知识,使之重视和参与压疮早期的各项护理,积极配合治疗。,案 例,赵强,男,65岁,咳嗽、咳痰1月余。诊断:右肺上叶中心型肺癌。于2001年8月21日在全麻下行右肺上叶切除术。术后常规护理,在监护期间,护士加强皮肤护理,全身皮肤无异常。于术后第4日出监护室。之后病人由于惧怕切口疼痛,常习惯平卧位,术后第6日发现病人左侧骶尾部皮肤受压,皮肤颜色发红,周围皮肤轻微红、肿，发红部位约为56cm大小。且解除局部压力后，发红部位并未恢复颜色。体格检查：T:36.8，P 90次/分，BP 15.8/9.6KPa,R18次/分，消瘦。,问 题,.根据我们刚才所学的有关知识判断，这应该是属于压疮的哪一期？3.面对这一实践问题，你可能会提出哪些需要解决的问题？2.对此患者是否应该采用局部按摩的方法？,？,小 结,1.压疮发生的原因及易患人群、危险因素、易患部位。2.预防压疮发生的护理措施3.压疮的分期和压疮的治疗与护理措施。,
