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1、破伤风患者的护理查房,查房目的及形式目的 1）掌握破伤风的病因、致病机制、临床表现及常见并发症2)掌握破伤风的治疗原则及护理要点。3）掌握破伤风疾病的预防健康宣教查房形式：危重患者查房+护理教学查房,查房目的及形式,相关疾病知识,破伤风是破伤风杆菌侵入人体伤口、生长繁殖、产生毒素引起的一种急性特异性感染。破伤风是一种历史较悠久的梭状芽胞杆菌感染，破伤风杆菌（Clostridium tetani）侵入人体伤口、生长繁殖、产生毒素可引起的一种急性特异性感染。破伤风杆菌及其毒素不能侵入正常的皮肤和粘膜，故破伤风都发生在伤后。一切开放性损伤，均有发生破伤风的可能。,破伤风的概念,破伤风的致病机制,潜伏
2、期 平均6-10天，潜伏期越短，病情越重。潜伏期长短可能和病灶离中枢神经系统距离、细菌数量、病灶处理有关。前驱期一般12-24小时，乏力、头晕、头痛、咀嚼无力、反射亢进、发燥不安、局部疼痛、肌肉牵拉、抽搐及强直，下颌紧张，张口不便。发作期 肌肉持续性收缩 蔓延：咀嚼肌面肌颈项肌背腹肌四肢肌膈肌、肋肌 表现：张口困难牙关紧闭苦笑面容劲项强直角弓反张四肢抽搐 呼吸困难、窒息,破伤风的临床表现,除可发生骨折、尿潴留和呼吸停止外尚可发生以下并发症：窒息：由于喉头呼吸肌持续性痉挛和粘痰堵塞气管所致；肺部感染：喉头痉挛、呼吸道不畅、支气管分泌物郁积、不能经常翻身等都是导致肺炎肺不张的原因；酸中毒：呼吸不畅
3、、换气不足而致呼吸性酸中毒，肌强烈收缩、禁食后体内脂肪不全分解，使酸性代谢产物增加造成代谢性酸中毒；循环衰竭：由于缺氧、中毒，可发生心动过速，时间过长后可形成心力衰竭，甚至发生休克或心搏骤停。这些并发症往往是造成病人死亡的重要原因，应加强防治。,破伤风的并发症,1）清除毒素来源 彻底清创，开放引流，药液湿敷 2）中和血中游离毒素 破伤风抗毒血清16万单位静滴，重复使用至症状消失 3）镇静解痉（最主要的治疗手段）控制解除痉挛：病室应安静，防止声、光刺激。病情较轻者，可用镇静剂及安眠药，例如安定口服或静注。较重者用人工冬眠。有严重抽搐者，可用硫喷妥钠肌注或肌松剂,破伤风的治疗原则,1）一般护理患者
4、单间隔离室，保持适宜的温湿度，病室避光、安静，急救物品及药品齐全。2）人工冬眠护理 痉挛和抽搐是破伤风患者的主要症状。为控制和解除痉挛，在治疗过程中根据病情的轻重使用镇静药物和冬眠药物，如：安定、苯巴比妥钠、冬非合剂、冬眠号等。这类药物有抑制呼吸作用，需加强患者的各项监护，注意观察呼吸、脉搏、瞳孔、神志、血压、血氧饱和度等，并密切观察病人抽搐情况。重症患者应详细记录抽搐持续时间、抽搐程度、间歇时间，并及时调整镇静药物，使患者处于浅睡状态。.：,破伤风的护理要点,3）吸氧，保持呼吸道通畅,床旁常规放置气管切开包，加强呼吸道护理4）加强营养5）加强基础护理6）心理护理7）严格消毒隔离,破伤风的护理
5、要点,1）主动免疫 注射破伤风类毒素作为抗原，使机体产生抗体达到免疫的目的，是目前最有效、最可靠、最经济的预防方法。2）被动免疫 创伤发生后24小时内，皮下或肌内注射破伤风抗毒素。适用于下列情况：伤口污染严重；严重的开放性损伤，如颅脑、胸、腹部开放性损伤及开放性骨折、烧伤；伤后未及时清理创口或处理不当。破伤风的伤口与平时的伤口处理不同，对于小的伤口，可先用生理盐水把伤口里面的泥灰冲洗干净，大的伤口，彻底清创用双氧水或1:1000的高锰酸钾液体冲洗或湿敷伤口，开放伤口，禁止缝合。,破伤风的预防,破伤风患者必须隔离，住单间病房，谢绝探视，医务人员进入病室内要穿隔离衣、戴隔离帽，戴口罩、手套，身体有
6、伤口时，不能进入病室工作。接触过伤口的器械，先用1%过氧乙酸浸泡10分钟再高压灭菌。伤口处更换的敷料要立即焚烧，病人用过的碗、筷、药杯等用0.10.2%过氧乙酸浸泡后，再煮沸消毒30分钟。排泄物消毒处理后倾倒，尽可能使用一次性材料物品,破伤风病人的隔离,患者基本资料,姓名 周芳泉 职业 退休工人性别 男 文化程度 文盲年龄 69岁入院时间 2013年3月29日17：52现病史 因头疼伴吐词不清，吞咽困难3天既往史 半月前有左手食指外伤病史，未就诊、未注射破伤风抗毒素。否认家族史及传染病史，否认药物、食物过敏史。无疫水疫地接触史，无烟酒不良嗜好。,体格检查,T：36.5 P：80次/分 R：20
7、次/分 BP:130/80mmHg,告病危，神志清醒，双瞳等大等圆约3mm大小，对光反射灵敏，颈抗阳性，四肢肌力正常，无明显肌张力亢进，双侧病理征阴性，张口困难，左手食指肿胀，皮温增高，触痛明显，末梢血运尚可。入院体查实验室检查4月1号中性粒细胞比率80，淋巴细胞10.4，血钾3.35mmol/L,血红蛋白125g/l。4月7号血红蛋白127g/l,前白蛋白150.0mg/l,c-反应蛋白52.11mg/l.4月8号白蛋白55.5 mg/l。4月10号肺部CT显示右肺上叶及左肺下叶炎性渗出。4月13号前白蛋白161 mg/l c-反应蛋白93、3mg/l 血红蛋白129 g/l,诊断治疗,入院
8、诊断：1 破伤风 2 左手掌软组织感染 3 肺炎予以吸氧，血压，脉氧监测给予抗破，中和破伤风毒素予以抗感染（派拉西林他唑巴坦Q8h），蛋白酶雾化吸入并使用沐舒坦止咳化痰，使用巴氯芬解痉，塞来昔布止痛，阿昔唑仑片及丁螺环酮抗焦虑，护胃，护脑，护肝及补铁等后续的营养支持 给予镇静安眠药，肌松，稳定生命体征,目前状况,病危患者，予吸氧2升/分，精神睡眠差，很躁动，胡言乱语，大便正常，尿频，进少量流质，无明显胸闷气促，偶有咳嗽，神志模糊，双瞳等大等圆约3毫米大小，对光反应灵敏，颈抗阳性，四肢肌力正常，肌张力稍亢进，张口困难较前明显好转，双肺呼吸音低，未闻及湿罗音，律齐，心音稍低，左手食指无明显肿胀，指
9、掌关节处局部压痛，末梢血运尚可。,入院时存在的护理问题,P2,P3,有体液不足的危险 与水分摄入不足及大量出汗有关。,有受伤的危险 与强烈的肌肉抽搐、自身无法控制有关。,入院时存在的护理问题,P5,P6,疼痛与强烈的肌肉抽搐有关,尿潴留与膀胱括约肌痉挛有关。,潜在并发症：肺部感染与呼吸肌和喉肌痉挛、呼吸道分泌物不能有效排出有关,护理问题,P8,P9,自理缺陷与疾病需卧床休息有关,相关知识的缺乏与病人缺乏疾病知识有关,焦虑与抽搐有关,护理问题,营养失调，低于机体需要量与进食减少有关,护理目标,病人呼吸道通畅，双肺呼吸音正常，痰培养阴性。病人抽搐次数减少、程度减轻病人及家属能了解引起抽搐的诱因。病
10、人的痛苦减轻。病人能得到机体所需的能量供应。病人痉挛次数减少，呼吸道通畅，无误吸发生。,P1有窒息的危险（与呼吸肌和喉肌痉挛、呼吸道分泌道阻塞有关）,护理措施：1、严密监测生命体征及意识瞳孔的变化，作好记录，出现异常，汇报医生，及时处理。2、及时吸出呼吸道分泌物，保持呼吸道通畅，必要时需紧急施行气管切开。3、床旁备好吸引器、气管切开包、呼吸机等抢救器械，以备紧急需要。4、抽搐时禁止喂食，并将头偏向一侧，以防误吸。,P2有体液不足的危险（与水分摄入不足及大量出汗有关）,护理措施：1、鼓励病人多饮水，必要时按医嘱静脉补充液体。2、大汗要注意病人皮肤卫生，预防褥疮，及时更换衣物，避直接吹风，避免受凉
11、。,P3有受伤的危险（与强烈的肌肉抽搐、自身无法控制有关）,护理措施：1、加双面护栏，防坠床，抽搐时勿强行按压，必要时加约束带固定。2、抽搐时使用合适的牙垫，防止舌咬伤，关节部垫软垫，防止肌腱断裂。3、陪人陪伴，加强巡视，防意外。,P4潜在并发症：肺部感染（与呼吸肌和喉肌痉挛、呼吸道分泌物不能有效排出有关）,护理措施：1、保持室内适宜的温湿度2、保持呼吸道通畅，及时吸出呼吸道分泌物，鼓励咳嗽。3、定时巡视病人，听诊肺部呼吸音，予翻身、拍背，促进有效排痰。4、遵医嘱使用消炎化痰药，予雾化吸入及胸部物理治疗。,P5尿潴留（与膀胱括约肌痉挛有关）,护理措施：1、严密监测患者排尿情况。2、准确记录24
12、小时的出入量和尿量3、必要时留置导尿,P6疼痛（与肌肉强直性收缩和阵发性痉挛有关）,护理措施：1、评估疼痛部位、程度及因素。2、操作动作轻柔，避免刺激，各项护理操作安排在使用镇静药30分钟后。3、鼓励安慰患者，协助取舒适体位。4、做好心理护理，家属陪伴。5、遵医嘱予以镇静解痉、肌松、止痛药。,P7焦虑、恐惧（与抽搐、担心预后有关）,护理措施：1、评估焦虑的程度及因素，了解病人的心理状态，特别担心的事和有效的支持系统。2、帮助病人减轻或消除焦虑，尽可能的满足病人的合理要求。3、向病人和家属介绍引起抽搐的诱因和疾病的相关知识4、加强心理疏导.关心,安慰病人,向病人解释目前解痉的治疗方法,解痉的效果
13、及情绪紧张对疾病的不良影响.,P8自理缺陷（与长期卧床及抽搐致机体高消耗状态有关,护理措施：1、做好基础护理，生活护理。2、物品尽量放在患者能拿到的地方。3、陪人陪伴。4、加强巡视，了解患者需要。,P9相关知识缺乏（与缺乏破伤风疾病的相关知识有关）,护理措施：1、予以预防破伤风、破伤风处理的相关知识宣教。2、向患者及家属介绍破伤风的治疗过程。3、向病人及家属介绍引起抽搐的诱因,如声,光,触动病人等,并做好如下护理：（1）病人所住房间应有帘,避免强光刺激,有条件者可用红灯泡.（2）走路,说话轻,避免粗鲁的翻身动作和频繁地触动病人.（3）电动吸引器尽量远离病人,保持室内安静.（4）护理工作应有计划
14、性,避免不必要的检查.治疗,护理,检查等操作应集中进行,尽量在用镇静剂后进行.（5）必要时可加大镇静剂,减轻病人对刺激的反应.,P10营养失调，低于机体需要（与进食减少、抽搐消耗有关）,护理措施：1、评估引起病人营养低下的因素及营养不良程度。2、给予高蛋白、高热量、高维生素的流质或半流质饮食，鼓励进食。3、不能进食者给予鼻饲和静脉高营养治疗。4、为患者提供良好的就餐环境。,P6有皮肤完整性受损的危险（与疾病需卧床休息及抽搐有关）,护理措施;1：按时翻身、减压，睡气垫床。2：保持床铺清洁、干燥、无碎屑，同时也要保持皮肤的清洁和干燥,汗多时及时擦去。3：防止因抽搐而引起外伤。4：加强营养。,目前存
15、在的问题,P1：疼痛 与强烈的肌肉抽搐有关（措施同前）P2：潜在并发症：误吸、窒息、肺部感染、酸中毒 与呼吸肌、膈肌痉挛，呼吸道分泌物不能有效排出、进食刺激有关 P3：焦虑、恐惧 与抽搐、担心预后有关（措施同前）P4：营养低下 与进食少、抽搐消耗有关（措施同前）P5：自理缺陷 与疾病需卧床休息有关（措施同前）P6：有皮肤完整性受损的危险 与疾病需卧床休息及躁动有关（措施同前）P7：有受伤的危险 与强烈的肌肉抽搐、自身无法控制，精神谵妄有关（措施同前）P8：相关知识缺乏（措施同前）,心灵的碰撞,思考提问,1、破伤风病人应采取什么隔离措施？（接触性隔离）2、请述破伤风病人的护理要点？3、该病人的护理重点及难点有哪些？,
