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1、老年人皮肤护理,老年人皮肤特点压疮的定义压疮发生原因压疮分期压疮预防压疮治疗,了解皮肤,人体最大的器官。占体重的16%，约4-5公斤。表面积约两平方米。pH值为45-55，是弱酸性。,皮肤的结构,表皮层真皮层皮下脂肪层再下层为筋膜、肌肉组织及骨头,皮肤结构及功能,表皮层,最外层皮肤由上皮组织组成身体各部位表皮薄厚不均0.05cm-0.8cm无血管,真皮层,皮肤的主要部分由胶元蛋白及弹性纤维两种结缔组织组成真皮组织中含有血管、淋巴管、感觉神经末梢、汗腺管、毛囊等,I期压疮,II期压疮,III期压疮,皮肤的功能,感觉功能保护功能体温调节的功能维持身体形象的作用免疫作用助vitD形成的功能,老年人皮
2、肤特点,皮肤结构改变的特征包括干燥、粗糙、起皱纹、松弛、和良、恶性新生物的发生率增加。皮肤功能改变特征包括细胞更换、屏障功能、创伤愈合、免疫应答和体温的调节的衰退。,由于强大或长时间压力导致组织局部缺血性损伤及其后的坏死。摘自默克老年病手册 Bedsore 卧位性褥疮 Decubitus ulcer 褥疮性溃疡 Pressure ulcer 压力性溃疡,什么是压疮（压迫性褥疮）？,压疮的定义,因压力或压力合并剪切力或摩擦力的作用，对骨凸处皮肤和或皮下组织造成的局部损害。NPUAP2007(National Pressure Ulcer Advisory Panel,美国压疮指导委员会),压疮的
3、发生率,一般医院的发生率为2.5%8.8%，甚至高达11.6%。脊髓损伤病人的发生率在25%85%，且8%与死亡有关。住院老年人的发生率为10%25%。四肢瘫痪的老年人60%，髋关节骨折后老年人66%，养老院的老人23%，家庭护理的老人12.9%,是评价护理质量的主要指标之一。国内的观点认为压疮是完全可以预防的，提出压疮的标准为0，尚有说明：除特殊病人不许翻身外一律不得发生压疮，带入院者不准扩大。国外护理的观点认为压疮在部分是可以预防的，但并非全部。护理不当确能发生压疮，但不能把所有压疮都归咎于护理不当。,压疮发生率的认识,压疮发生的机制,局部组织长期受压,血液循环障碍,持续缺血,软组织坏死,
4、压疮发生的机制（现代观点）,压力、剪切力的联合作用，联合其它内外因共同作用的结果确切机制尚不清楚,压疮发生的本质 压力的产生（重力）,非重力引起的非典型部位的压疮,吸氧面罩压迫的II度压疮,床栏引起的压疮,压疮发生危险因素,压疮发生原因-压力（局部因素）,形成压疮的主要因素,对组织的损害与持续时间、压力强度有关：外因时间压力强度=阈值内因正常人体毛细血管动脉端压力为4.26kPa（32mmHg）左右,为正常血压的1/4。,压疮发生原因-压力,组织如长期受超过2.7kPa(20mmHg)低压力即可造成组织缺血性损伤致压疮。承受9.35kPa（70mmHg)高压力持续2h以上，组织即可出现不可逆缺
5、血性改变，致坏死形成压疮。,仰卧位时各部位承受压力：枕骨处：5.33kPa；骶骨处：5.338.0kPa；踝 部：4.06.0kPa。,俯卧位时各部位承受压力：-中胸部：4.005.33kPa；-髌骨部：5.336.67kPa。,压疮发生原因摩擦力（局部因素）,皮肤与其接触面行相反方向移动时产生的与皮肤平行的力是机械力作用于上皮组织的力，能去除外层保护性角化皮肤,增加皮肤对压疮易感性。,压疮发生原因摩擦力（局部因素）,皮肤持续受潮湿刺激,抵抗力降低同时增大摩擦力。Sulzberger对自愿者研究发现：中等湿度会增加皮肤表面摩擦力易产生水泡或破溃。床单皱褶不平、有渣屑或皮肤有瘢痕及搬运时拖拉拽扯
6、等动作均可产生较大摩擦力。,压疮发生原因剪切力（局部因素）,剪切力由摩擦力和压力相叠加而成,与体位 关系密切，常发生于半卧位病人骶尾部。是因骨骼及深层组织由于重力作用会向下滑行，而皮肤表层组织因摩擦力而停留在原位，使两层组织产生相对性移位引起。,剪切力和摩擦力的方向和部位,压疮发生原因剪切力（局部因素）,作用于深层，引起组织相对位移，切断较大区域血液供应，导致组织氧张力下降；比垂直方向的压力更具危害；卧床病人抬高床头时的身体下滑倾向,引起骶尾部皮肤与骶骨错位,血管扭曲受压而产生局部血液循环障碍.,压疮发生原因潮湿（局部因素）,使皮肤浸软，降低其耐受性-大小便失禁-大量出汗-伤口大量渗液伤口引流
7、液及大小便对皮肤有化学刺激，处理不及时很快破溃。,针对外部因素我们能做什么？,强化认识善于思考预防重于处理：被动 主动护理思维在压疮管理中的价值体现,压疮发生原因营养不良（全身因素）,营养不良：导致压疮发生的原因之一,也是直接影响其愈合的因素。全身营养障碍、营养摄入不足而出现-蛋白质合成减少-负氮平衡-皮下脂肪减少-肌肉萎缩,压疮发生原因营养不良（全身因素）,营养不良可导致：组织器官功能减弱(尤其是免疫系统、骨骼肌和呼吸肌)调节应激期代谢变化能力减弱增加压疮发生的高危因素,形成恶性循环,压疮发生原因营养不良（全身因素）,组织一旦受压骨隆突处皮肤要承受外界压力和骨隆突处 对皮肤的挤压力；受压处缺
8、乏脂肪组织保护,血液循环障碍。,压疮发生原因移动力（全身因素）,以下情况会使患者活动力下降：长期卧床、躯体多部位骨折；手术时间超过2小时；镇静药应用；,压疮发生原因体温（全身因素）,体温高：增加机体代谢、组织耗氧增加汗液浸渍、刺激皮肤,压疮发生原因体重（全身因素）,过重(肥胖)-压力增加，脂肪组织不足以保护受压部位-变换体位费力易产生摩擦-皮肤皱褶处过轻(消瘦)-缺少脂肪组织的保护-骨隆突处易受压,压疮发生原因年老（全身因素）,活动能力下降肌肉减少皮肤组织及结构下降细胞修复速度减慢血循环下降感觉下降身体抵抗力减弱,压疮发生原因精神心理因素（全身因素）,智力障碍、嗜睡者、使用镇静药或抑郁的患者可
9、能对周围环境反应减慢（如对疼痛及不适感减弱），可引起淋巴管阻塞，导致无氧代谢产物聚集而诱发组织损伤，另外也因忽视对皮肤的护理而易发生压疮。,压疮发生原因吸烟（全身因素）,吸烟是发生压疮的重要危险因素吸香烟一支1小时后，香烟内的尼古丁会抑制血液循环，使其最少减少50%，减少组织血供。但停止吸烟,压疮危险性显著减低。,压疮发生原因系统性疾病（全身因素）,血循环不足：急性创伤、血管活性药、休克脊髓损伤、脑血管疾病:瘫痪、移动、感觉障碍糖尿病患者、外周神经疾病：末端感觉障碍重症患者：病情危重程度肿瘤晚期患者：消瘦、低蛋白肝、肾疾病：消瘦、腹水、移动障碍、蛋白低致组织水肿耐受性下降。,压疮的好发部位,枕
10、骨,坐骨结节,骶骨,肩胛骨,大转子,跟骨,压疮分期：一般分4期（摘自美国卫生部的成人压疮防治指导，1992）,最新压疮的分级NPUAP 07版分6期(美国压疮指导委员会),可疑深部组织损伤 由于压力或剪力造成皮下软组织损伤引起的局部皮肤颜色的改变（如变紫、变红），但皮肤完整。I期 皮肤完整、发红，与周围皮肤界限清楚，压之不退色，常局限于骨凸处II 期 部分表皮缺损，皮肤表浅溃疡，基底红，无结痂，也可为完整或破溃的血泡 III期 全层皮肤缺失，但肌肉、肌腱和骨骼尚未暴露，可有结痂，皮下隧道。IV 期 全层皮肤缺失伴有肌肉、肌腱和骨骼的暴露，常有结痂和皮下隧道。不能分期 全层皮肤缺失但溃疡基底部覆
11、有痂皮,第一期,血管受阻皮肤完整出现指压不变白的红印,第二期,皮肤破损但未超过真皮可出现水泡,第三期,表皮和真皮完全受损深达皮下组织可出现坏死组织和凹洞,第四期,深至筋膜、肌肉和骨头伤口穿透皮下组织有广泛的损坏有坏死组织或黑痂,不可分期的压疮,预防压疮的根本：改变观念，提高基础护理水平,人们根深蒂固地认为，只有给予药物才意味着为病人做了什么，而其它诸如换气、保暖、清洁卫生等一切，意味着没有给病人护理。,压疮可以预防吗?,美国临床研究显示：使用压疮风险评估表以及采取相对应的预防护理措施可以使压疮发生率下降50-60从而节省国家医疗开支。早期干预是关键，一旦发生皮肤损伤，要解决它是极其困难的。,压
12、疮预防措施1、使用评估工具,使用评估工具对易患危险因素做出正确评估 Braden、Nortong和Waterlow评分表以确认高危人群和危险因素针对危险因素采取相应的措施压疮危险因素评估量表是预防压疮关键性的一步、是有效进行护理干预的一部分。因此，使用评分表的意义不只是做一下评分记录，而是行动的号角！,压疮危险性评估量表（risk assessment scale,RAS),定义难免压疮的依据，预测，筛选压疮高危人群的一种工具。应用RAS可以对有压疮危险的患者提供个体化护理临床常用量表-Norton scale(Norton etal.1975)-Braden scale(Bergstrom
13、Bradenetal.1981)-Waterlow scale(Waterlow,1985),Norton Scale,优点：简单、快速、易使用内容：5项 身体状况、精神状态、活动情况、运动情况、失禁；总分520分，随着分值降低危险性相应增加，14-16分为危险值,aterlow Scale,不仅可用于预测危险因子，还可作为预防的指引，其包括的范围较Norton Scale广泛，亦为常被推荐应用之量表。包括性别、年龄、体重、身高、皮肤类型、控便能力、运动能力、食欲、心血管及全身情况、营养、药物9个方面。10分 无危险；1014分 轻度危险 1519分 高度危险 20分以上 极度危险,Brade
14、n Scale,包括六个方面：感觉、移动、活动能力、影响皮肤耐受力的3个因素（皮肤潮湿、营养状况、摩擦和剪切力）6个方面除“摩擦力和剪切力”一项外，各项得分均为14分，总分623分，得分越低发生压疮危险性越高。-1518分 轻度危险-1314分 中度危险-1012分 高度危险-9分以下 极度危险,压疮预防措施2、体位变换,正确的卧位 保护骨隆突处：避免直接压迫股骨粗隆处，侧卧90时对大粗隆、外踝产生很大压力应采用30角斜卧位。平卧时除非治疗需要,床头抬高角度应尽可能低,应避免大于30。限制床头抬高的时间有助于降低剪力和摩擦力的影响。,翻身技巧侧卧位成30,由Guttmann1955年首次提出，
15、现已被作为一种有效的预防压迫性溃疡的方法广泛使用。受压部位所承受的压力是体重的1/2(根据:压力=体重*sin30)。,压疮预防措施3、减压护理,减压用具的使用：各种床垫、减压床静压型：将病人接触床面的面积增加到最大,从而减少骨头隆突部位的压力.动力型：通过周期性地充气和放气有次序地改变机体受压点.翻身床:通过在纵轴方向抬高或降低床面,有序地改变地心引力作用在身体的重心,从而改换着机体的受压点.,压疮预防措施3、减压护理,错误使用减压用具低充气垫圈、水垫圈因其压迫阻碍了骨突部的血液循环而不宜采用可使用柔软通气的垫圈 不要使用气垫圈，不要用任何”圈状”用具减压 导致受压部位局部组织更大的损伤,压
16、疮预防措施4、减少摩擦力和剪力,正确的移动病人 移动病人时不要在床单上拖拉病人抬高病人、抬空足跟再移动以减少摩擦力采用体位,翻身和移动病人技术以降低压力、剪力和摩擦力的影响.,压疮预防措施5、皮肤护理,防止干燥可使用润滑剂以维护皮肤的正常生理功能 如润肤露、凡士林 保持皮肤清洁干燥,可增强皮肤的抗摩擦力，每天早晚擦洗受压部位，卧床病人使用辅助器具保证病人清洁。失禁的护理：潮湿特别是失禁是促使压疮发生的因素。一旦皮肤弄脏要及时清洁新型敷料的应用保持皮肤的完整性，可用薄型水胶体敷料、透明敷料,压疮预防措施5、皮肤护理,按摩：研究表明，对压红的皮肤进行按摩无助于防止压疮。皮肤温度每增加摄氏一度,会导
17、致组织细胞的代谢及氧需要量增加10%,进而造成细胞缺血或使细胞的缺血情况更加恶化按摩无助于防止压疮,因软组织受压变红是正常的保护性反应,解除压力后一般3040min褪色,不会形成压疮,无需按摩。如持续发红,则表明软组织损伤,按摩必将加重损伤尸检证明,凡经按摩的组织显示浸渍和变性,未经按摩的组织无撕裂现象,压疮预防措施6、加强营养,了解营养状况注意增加蛋白，高热量饮食，防止病人出现贫血和低蛋白血症。补充维生素和微量元素,压疮预防措施7、健康教育 运用由医生、护士、营养学家和康复专家组成的多学科小组对高危险性的病人及其护理人员进行教育，让病人和家属了解皮肤护理与压疮的关系，以及压疮的发生、发展和治
18、疗护理的一般知识，让病人与家属变被动为主动，积极参与自我护理。,压疮预防结论,明确高危病人，并采用相应的措施是预防压疮的要点。因为病人的状况是动态变化的，在住院期间需要不同的处理。所以需反复评估你的病人。,压疮的治疗原则,要注意创面局部处理和病人全身情况相结合的综合治疗。首要是解除压疮区域的压迫，否则任何治疗都将无济于事。,压疮治疗伤口评估,提供伤口现状资料评估和制定伤口治疗和护理计划以相同的方法及工具去评估伤口，以便于沟通预计可能需要的治疗时间和成本,完整的伤口评估,个人因素全身性因素局部性因素,个人因素,营养的评估疼痛的评估心理、生理、社会等的评估,全身性因素,年龄老化：炎性反应减缓；新血
19、管与胶原蛋白合成减少；皮脂腺分泌功能减缓，皮肤干燥。营养缺乏：体重、血清蛋白、转铁蛋白、三头肌皮皱厚度、VitA.B.C.D及锌是促成白血球和肉芽增生的主要营养物质。组织血流灌注不足：组织的氧分压须32mmHg，以维持细胞的再生、胶原蛋白的合成及白血球的活性。,全身性因素,免疫系统受损：爱滋病、癌症、化疗、放疗病人，细胞分裂受阻，白细胞减少。神经系统受损：患者的感知觉或运动受损。凝血机能不全：阻碍了伤口愈合第一步“止血功能”长期使用类固醇类药物：抑制炎性期，抑制纤维母细胞及表皮活动。,局部性因素评估,伤口的大小和深度伤口感染伤口结痂、异物和坏死组织伤口基底过于干燥伤口基底有过多渗液伤口表面有血
20、纤维蛋白覆盖伤口及周围皮肤受摩擦、牵拉及压迫,伤口评估的步骤,收集资料测量伤口记录伤口的情况,收集资料,导致伤口的原因患者的整体情况影响伤口愈合的因素肉眼观察伤口的情况,伤口测量,伤口的长、宽、深和坑洞2维面积评估：尺子测量伤口的长和宽3维面积评估：用探针测量伤口的深度和坑洞的长和宽，其方向用时钟描述。体积测量：用无菌盐水充满伤口腔隙，用注射器吸出看体积。泡沫模型 照片,类型 感染 部位 疼痛 測量伤口滲出液、气味 皮肤及组 受损的程度 潛行深洞/皮肤及伤口 坑道、边缘及 基部組织的颜色周围的皮肤,伤口局部的评估,定期评估,伤口评估记录表(一)姓名：性别：年龄：科室：病历号：日期：一、一般情况
21、 伤口类型：_ 程度分期：_ 曾接受何种治疗与处理：_ 影响伤口愈合的因素：口年龄 口营养不良 口恶液质 口糖尿病 口Vit 缺乏 口行动不便 口不遵医嘱 口过度肥胖 口传染病 口过敏症 口贫血 口药物治疗 口免疫抑制剂 口长期使用抗生素 二、伤口评估 部位：(见图)伤门大小：长度 _ 宽度 深度 潜行 伤口条件状况：无菌 污染 感染 伤口周边情况：不显著 红斑 苍白 坏死 浸渍 水肿 色素沉着 伤口颜色：红色组织 黄色组织 黑色组织 伤口渗液：量：少量 中等 大量 性质：血清样 带血浆液样 脓性 颜色：黄色 黄褐色 绿色 红色 气味：无味 臭味 伤口疼痛：长期 偶尔 换药时 从不 伤口愈合阶
22、 伤口愈合的阶段：清洁阶段 肉芽生长阶段 上皮增生段,伤口评估记录表(一)姓名：性别：年龄：科室：,压疮治疗-传统方法,紫药水烤灯红花酒精按摩气圈消毒剂与抗菌素,传统治疗,开放伤口，促进伤口结痂。保持伤口干燥，防止伤口感染。但这种方法可使伤口脱水、结痂，在痂皮中混有一些表皮细胞，这些细胞被迫移向干燥痂皮下深处，从而延长了压疮的愈合过程。患者疼痛敷料与创面粘连，更换敷料时再次性机械损伤,压疮治疗-伤口湿性愈合理论 1958年，奥兰（Odland）发现 保持完整的水疱其皮肤愈合的速度比破的水疱皮肤愈合速度快些。,伤口湿性愈合理论,英国动物生理学家-温特教授，研究始于1962年-论文发表于1971年
23、1962年，英国皇家医学会Winter博士在动物实验中证实伤口在适度湿润的环境下，细胞再生能力及游移速度较快，其复原速度比完全干燥的环境下快一倍以上。,湿润伤口愈合的观念,上皮细胞无法游移过干燥结痂的细胞层上皮细胞需花时间向痂皮下的湿润床游移上皮细胞必需在湿润的环境下才能快速的增长，促使伤口加速愈合,期压疮处理,局部润滑剂的使用：可选用过氧化脂肪酸酯如赛肤润保护性敷料的使用：可选用透明敷料、薄的水胶体敷料（如减压贴、溃疡贴、透明贴、多爱肤系列、痊愈妥超薄敷料、安普帖）,期压疮处理,原则：解除局部压迫评估伤口伤口处理（清洗液、敷料的选择）,期压疮处理,0.9NS%：最常见的伤口清洗液 优点：不含
24、任何防腐添加剂，无毒，不会损伤活组织，符合人体生理性，是安全的伤口清洗液 缺点：无消毒作用 方法：擦拭、冲洗、水疗消毒剂：只适合皮肤消毒，不适合慢性伤口,期压疮处理,敷料的选择油纱类敷料：脂质水胶体敷料：优拓、康惠尔水胶体油纱 水胶体敷料（减压贴、溃疡贴、透明贴、多爱肤系列、痊愈妥超薄敷料、安普帖、溃疡糊、溃疡粉）泡沫类敷料：康惠尔渗液吸收贴、痊愈妥.,何时更改治疗方案？,当出现以下情况时应当更换治疗方案：创面加深或变大创面上渗出液变多伤口在2-4周时间内没有明显改善迹象伤口出现感染迹象治疗方案执行有困难,没有哪一种敷料具备所有理想敷料的特点，也没有哪一种敷料适用于一个创面的各个阶段,、期压疮
25、处理,在评估伤口的基础上选择适宜的敷料外科清创术,清创的方法-外科清疮,用手术刀或剪刀直接切除痂皮及坏死组织。此方法能快捷、迅速的去除坏死组织，缩短伤口的清创期，可加速愈合；但不适合有出血倾向、服用抗凝剂、组织灌注不足、有免疫系统疾病及临终的病人。,清创的方法 机械性清创,用冲洗液冲洗、搔扒或湿纱布敷于伤口至干燥后揭掉的方法,以去处伤口上的腐肉,清创的方法超声清创,通过超声波发生仪，将水分子转化为压力大并细小的雾滴，打在伤口上，清除伤口上的坏死组织，并可刺激创面局部毛细血管的新生。,清创的方法化学性清创,利用化学制剂敷于伤口，以达到去处坏死组织的作用如:优锁儿，银离子，碘伏。,清创的方法生物性
26、清创,利用蛆吃掉伤口上的腐肉，保留正常的肉芽组织。,利用透明敷料，水胶体敷料，水凝胶类敷料，敷于伤口黑痂处，使其自身产生蛋白溶解酶，以溶解掉伤口上的坏死组织及腐肉若黑痂较厚时，用手术刀片在黑痂上划痕后再使用，促进溶痂速度,清创的方法自溶性清创,病例分析,询问病史及全身情况分析压疮形成因素进行完整性评估个人因素（营养、疼痛、心理等）全身因素（潜在疾病、全身营养、神经系统/免疫系统受损等）局部因素（类型、大小、深度、潜行、渗出液、有无坏死组织异物感染、周围皮肤等）根据评估选择恰当的敷料，并在伤口护理的整个过程中，随着病情及伤口的变化，重新评估，调整治疗方案健康指导,病例1右踝压疮,男性,56岁,糖
27、尿病10余年，近期由于穿新皮鞋不慎将右足外踝磨破，在中医医院治疗（中药膏剂）20余天不见好转，面积逐渐增大且发黑，故来医院治疗。,病例1右踝压疮,评估:右踝压疮(黑痂不能判断分期),7.56CM,100%黑色坏死组织,无渗液伤口周围皮肤发红,色素沉着,但无明显感染迹像处理 自溶性清创,划痕敷料选择:水凝胶类+水胶体片状,病例2骶尾部压疮,女性，80岁，骨盆骨折，卧床约2个月后骶尾部皮肤破溃流水，自行涂龙胆紫及社区医院换药不见好转，发热，入我院。,病例2骶尾部压疮,评估：骶尾部期压疮15151.5CM，红色组织25%，黄色组织25%，黑色坏死组织50%；骨膜外露；大量黄褐色脓液，臭味；2点处潜行4.5CM，内有黄黑色坏死组织；周围皮肤红色。处理：外科清创敷料选择：碘伏纱条填塞湿敷,外用纱布棉垫。,
