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1、肝门部胆管癌术后的护理,胆道系统的解剖结构,肝门部胆管癌定义,定义：是指原发于胆囊管开口以上肝总 管与左、右肝管起始部之间，主要侵犯肝总管、肝总管分叉部和左、右肝管的胆管癌。好发于50-70岁的中老年人，60岁左右最多，为老年性 疾病。,临床表现及体征,症状：黄疸：大部分病人表现为进行性加重的黄疸，尿色变黄；大便颜色呈灰白或白陶土色。腹痛：表现为上腹部饱胀不适、胀痛或绞痛，可向腰背部放射，常伴有恶心、厌食、乏力等症状；合并感染时可出现急性胆管炎的临床表现。皮肤瘙痒：皮肤瘙痒是因血液中胆红素含量增高，刺激皮肤末梢神经而致。,临床表现及体征,体征：黄疸：巩膜、皮肤黄染。胆囊改变：肿瘤发生在胆囊以下
2、胆管时，可触及肿大的胆囊，Murphy征阳性；发生在胆囊以上胆管和肝门部胆管时，胆囊缩小而不能触及。肝大：部分病人可出现肝大；晚期病人可触及肿块，可伴有腹水和下肢水肿。,临床诊断与鉴别影响学检查,1、B超 无创伤、可重复、简单、经济而成为首选。缺点是可受肥胖、肋弓遮盖、肠道气体以及操作者本身等因素影响。2、CT 比较清晰，不受肥胖、肠道气体和操作者因素影响。客观显示肿瘤的部位和大小，肿瘤与周围组织的关系。3.磁共振胆管成像（MRCP）非侵入性、无创性、无放射性、无需对比、病人易接受；清楚的显示整 胆管的情况，对临床分期和术前评估更准确；安全，无并发症；不能行经内镜逆行胰胆管造影（ERCP）检查
3、或失败者；指导经皮经肝穿刺胆道引流（PTCD）和胆管内支架放置的位置。,临床诊断与鉴别影响学检查,4.经皮经肝穿刺胆道造影（PTC）能详尽显示肝内胆管形态，并明确肿瘤的部位，肿瘤累及肝管的范围，肿瘤与肝管汇合部的关系。但它是侵袭性检查，有引起出血、胆漏、胆道感染和气胸的可能，还有经此管引起癌转移的风险。5.经内镜逆行胰胆管造影（ERCP）能显示肿瘤的下界及梗阻以下的胆道情况，如同时行PTC和ERCP，则可以相互补充，完整地显示肿瘤上下缘，对判断肿瘤大小、范围和决定手术方案具有重要意义。有B超、CT、MRI和MRCP都不能比拟的准确和清晰显像，是可靠实用的检查方法。ERCP最致命的并发症是造影可
4、引起上行性感染诱发急性胆管炎、感染中毒性休克或多发性肝脓肿，给治疗带来困难，甚至失去手术的时机。随着CT、MRI、MRCP和超声技术的发展及普及，现在已基本不用PTC或PTCD，ERCP也因其致命的并发症很少被使用。,疾病的治疗,1、根治性切除术 肝门部胆管癌只有彻底手术切除，才能给患者提供唯一可能治愈的机会，改善患者生活质量远优于各种引流术。因此，应采取积极的手术态度，力争切除肿瘤。根治性切除手术包括肝外胆道切除、肝十二指肠韧带上血管“骨骼化”、广泛切除十二指肠韧带上的纤维脂肪组织、神经、淋巴，必要时切除一侧肝叶，重建肝管空肠吻合。肝门部胆管癌多有尾状叶浸润，侵犯汇合部或左、右肝管者均须切除
5、尾状叶，并被认为是否合并尾状叶切除是影响肝门部胆管癌患者长期生存的主要相关因素之一。,疾病的治疗,2、姑息性手术 左侧肝内胆管空肠吻合术：一般在镰状韧带左侧找到扩张的左外叶胆管，与空肠吻 合。该方法手术相对简单，但一般只能引流左半肝，我院大部分不能手术切除的肝门部胆管癌用该方法或同时加用U型管引流，通过U管侧孔内引流，使全肝胆道起到引流减黄的作用。右侧肝内胆管空肠吻合术：近年不少学者采用右肝管-胆囊-空肠吻合术。这种内引 流术不需分离胆囊，创伤小，手术也较简单。置管引流术 胆道内支架直接支撑肿瘤段狭窄胆管，将梗阻近段胆汁通过患者自身胆管达到内引流目的。,术后并发症,1、腹腔大出血2、胆瘘-最常
6、见3、肝功能衰竭。4、急性肾功衰，5、胸腔积液,术前准备,完善相关检查：做好检查前宣教工作。支持对症治疗:改善营养不良，监测肝功能。严重黄疸者，可术前行鼻胆管及PTCD管引流；做好卫生宣教，防止皮肤抓伤感染。心理护理：良好的心态配合治疗。适应性训练：深呼吸运动、有效咳嗽。床上大小便训练等。,术后护理,严密观察生命体征及尿量：术后第1个8h密切观察。失血性休克时，量比质更重要，晶胶皆可。保持呼吸道通畅：应持续高流量吸氧。特殊药物的应用：善宁等抑制胰腺体分泌的药物的应用。根据条件准备静脉泵。引流管的护理：8h内出血高峰，如1h超过100ml或24h超过500ml鲜红或暗红色血液,提示腹腔内有活动性
7、出血，立即采取措施。,术后护理,并发症的护理1）腹腔大出血：严密监测生命体征变化，观察引流液的量、性质、颜色并记录，发现异常及时报告医生处理。2）胆瘘:绝大多数胆漏经持续负压引流后均能愈合，超过2w引流胆瘘不能愈合者，可考虑手术。3）肝功能衰竭：注意观察意识状态，慎用有损肝功能的药物，积极保肝治疗。如出现意识障碍，应考虑的肝性脑病可能。,术后护理,并发症的护理4）急性肾功衰：术后保持有效的循环血量，如胶体的补充；定期检查肾功能。纠正水电解质的紊乱，促进肾功 能的恢复。密切观察尿量。5）胸腔积液：改半坐卧位；深呼吸、有效咳痰及雾化等；观察生命体征的变化，有无气促、胸闷及体温波动及腹腔引流液的颜色和量。有附加肝切除者如出现血氧下降、呼吸困难，考虑有无胸腔积液。对积液较多的患者，需留置引流管或反复多次穿刺抽液，穿刺部位敷料予定时更换。留置引流管者，妥善固定保持引流通畅、密闭，准确记录引流液的颜色、性质、量。,术后护理,体位的护理：去枕平卧6h，头偏向一侧。6h后在不影响病情的情况下自由舒适体位。,康复期的护理,饮食的护理：流质-半流质-软食 低脂床上床下活动：预防跌倒，管道脱落。出院指导：饮食、休息、肿瘤科进一步 治疗，随诊及电话回访等。,
