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1、2023腹腔镜肝门部胆管癌根治术摘要随着腹腔镜肝门部胆管癌根治术开展例数的不断增加、经验的不断积累,手术操作的安全性及可行性已得到证实。部分研究结果表明，其近期疗效和长期预后与开腹手术相当。但由于该手术操作流程复杂，手术相关并发症和质量控制在各个医疗中心存在较大差异，使得腹腔镜肝门部胆管癌根治术仍充满挑战和争议。如何解决手术操作过程中的难点问题，精准、规范地实施根治性手术，降低手术并发症，改善患者生存预后，使该手术能够得到普遍推广应用是肝胆微创外科医师亟须解决的问题。本文就腹腔镜肝门部胆管癌根治术中的一些技术难点与要点问题，结合作者团队的手术经验及相关文献予以探讨。肝门部胆管癌是最常见的肝外胆
2、道恶性W瘤，占胆管癌的50%60%1,目前外科根治性手术切除是其唯一有效的治疗手段。肝门部胆管癌的手术强调根治性切除，根据肿瘤的临床分型和肿瘤浸润范围采用不同的肝切除范围，如围肝门切除、半肝切除、扩大半肝切除联合尾状叶切除及联合肝胰十二指肠切除，必要时甚至需要联合血管切除重建。近年来，随着腹腔镜技术在胃肠及肝胆胰各类腹部手术中的不断积累，以及腹腔镜器械更新换代，腹腔镜肝门部胆管癌根治术在国内外部分高水平微创中心团队得到逐步应用21然而，由于各个中心的技术差异，难以形成统一的质量控制标准，因此，该手术的安全性、根治性及并发症方面在各个中心仍存在差异3L近年来，我们团队完成了腹腔镜肝门胆管癌根治术
3、200余例，并牵头制定了腹腔镜肝门部胆管癌根治性切除操作流程专家建议4,作为腹腔镜肝门部胆管癌手术的操作指导。随着国内同行在该领域的不断探索和经验积累，该手术操作的可行性及安全性得到了进一步验证。然而，腹腔镜肝门部胆管癌根治性切除术在不断发展的同时，仍伴随着挑战和争议。只有正确掌握该手术的要点与难点，规范化操作，使腹腔镜肝门部胆管癌根治术的实施具有确定性、预见性、可控性、规范化及个体化，才能使患者最大化获益。现就我们团队所积累的相关经验及如何精准地实施腹腔镜肝门部胆管癌根治术进行总结。一、术前精准评估与正确处理(一)手术适应证的掌握腹腔镜技术应用于肝门部胆管癌的最初目的是进行术中探查和肿瘤分期
4、。由于肝门部胆管癌具有特殊的肿瘤学生物行为及复杂的解剖特点，术中探杳与术前评估存在不确定性；通过腹腔镜技术进行术中探查后再次评估肿瘤分型、分期及可切除性，可避免对部分无法切除的患者实施不必要的开腹手术51开展腹腔镜肝门部胆管癌根治术的初期，绝大多数术者选择的是Bismuth-CorletteI型或II型肝门部胆管癌，甚至最初的病例仅实施了腹腔镜下肝外胆管切麻口胆肠吻合，未实施联合肝切除术60随着腹腔镜肝切除术及腹腔镜胰十二指肠切除术的广泛开展，实施联合肝切除及高位胆管空肠吻合的技术条件逐渐成熟，腹腔镜肝门部胆管癌根治术的适应证扩展至In型和IV型肝门部胆管癌，肝切除范围也扩大至半肝，甚至肝三叶
5、联合肝尾状叶切除。虽然腹腔镜肝门部胆管癌根治术的适应证已包括了所有的Bismuth-Corlette分型且与开腹手术的适应证一致,但选择患者时需掌握以下几点：(1)患者能够耐受长时间气腹；(2)患者肝脏保留侧肝动脉及门静脉受累不是绝对禁忌证，经评估保留侧肝动脉存在变异的替代肝动脉及受累门静脉满足腹腔镜下切除重建条件的患者，亦可接受腹腔镜根治术；(3)无较复杂的上腹部手术史，肝门区不存在区域性门静脉高压、严重的门静脉海绵样病变等无法安全行肿瘤根治性切除的情况。(二)术前精准评估肝门部胆管癌患者的术前评估关系着肿瘤是否可切除、手术方式的选择及手术安全性的预判。借助影像学技术，术前可精准评估肿瘤部位
6、、浸润胆管和周围血管组织范围，以及淋巴结和远处转移情况。在影像学检查的基础上，可借助三维数字重建技术提高病变评估的精确性。通过应用肝功能Child-Pugh分级和呻躲菁绿(indocyaninegreen,ICG)排泄试验等确定肝脏储备功能量化分级，可指导定量用Z切除并精确计算余肝体积4L1肿瘤与胆道关系的评估：术前结合多层螺旋CT、MRI和胆道造影判断肿瘤性质，确定浸润胆道的进展范围和肿瘤在胆管的预切线。确定肝切除范围后还需进一步评估肿瘤与近端胆管切离极限点的关系。同时需评估肝内胆管的汇合部有无变异，术前需通过胆道造影或三维重建了解右前、右后胆管是否存在与左肝管相通的解剖变异，右前肝管或右后
7、肝管汇入左肝管的发生率分别约占5%和1%。有部分患者的右后胆管走行为南绕型,即在门静脉右支的足侧走行。2.肝门区血管的评估：多数肝右动脉与肝门区胆管关系较为紧密，肝门部胆管癌往往伴随肝右动脉侵犯，在行左半肝切除时常需联合肝右动脉的切除重建，而血管切除重建的术后严重并发症发生率相对较高，术前肝动脉评估时需了解是否存在起源于肠系膜上动脉或胃十二指肠动脉的副肝右动脉或替代肝右动脉等变异情况。另外，约有10%的肝右动脉走行于胆管前方，在游离胆管时易损伤该类型肝右动脉，亦不利于切除后的胆道重建。再者，北绕型肝动脉右后支易被主灶位于左侧的肝门部胆管癌累及，左半肝切除术时该类型右后动脉易被误当作肝中动脉而结
8、扎损伤。行左半肝切除时，需留意是否存在工字形门静脉变异，即门静脉右后支先于门静脉主干分出，门静脉右前支由门静脉左支发出，该类变异发生率为10%20%o若未认识到该类型的变异，术中可能会在门静脉右前支水平以下离断门静脉，从而被迫施行左三肝切除。左半肝切除时需完整保留肝中静脉，故需评估肝中静脉的分支及肝中静脉与肝左静脉汇入下腔静脉处的关系，约80%的概率两者共干后汇入下腔静脉。3余肝体积及术前预处理：右半肝联合尾状叶切除和左半肝联合尾状叶切除的切除肝脏部分分别约占全肝体积的70%和30%o因此，行右侧肝切除时，术前需对伴有梗阻性黄疸的患者进行减黄，当总胆红素降至86mol/L以下时再行ICG排泄试
9、验。按照名古屋大学的标准，即预估余肝体积/全肝体积X口引咪富绿血浆清除率0.05时方满足右半肝联合尾状叶安全切除条件，否则需先行门静脉栓塞增加余肝体积。而左侧肝切除时，由于余肝体积较大，基本不需上述处理70二、手术操作要点与难点(一)术中探查手术切除前应仔细探查肝门区肿瘤及腹盆腔。腹腔镜下操作缺乏开腹手术的触感，可借助腹腔镜术中超声检查进一步明确肿瘤浸润胆管的范围及深度、肿瘤侵犯范围及其与血管的关系，再次评估肿瘤根治性切除的可能性和切除范围及有无腹盆腔转移情况。另外，腹腔镜直视下仍无法明确部分DI型和IV型肝门部胆管肿瘤向深面浸润的情况，需实施下降肝门板技术甚至肝中裂劈开技术才能准确判断肿瘤在
10、肝内的浸润范围。(二)区域淋巴结清扫及神经丛廓清淋巴结转移是影响肝门部胆管癌患者预后的重要因素之一8约40%的肝门部胆管癌会发生淋巴结转移，因此，淋巴结清扫是肝门部胆管癌根治术的重要步骤91腹腔镜手术与开腹手术在淋巴结的清扫范围及神经丛廓清方面一致。术者可采取左侧或右侧入路，从右足侧向头侧逐步清扫淋巴结。腹腔镜下清扫淋巴结及廓清血管神经丛时需要注意以下几点：(1)腹腔镜器械的选择与使用：主刀医师使用超声刀、电凝钩等能量平台器械时需注意器械对动脉血管鞘膜的热损伤，助手牵拉暴露时避免过度用力或用血管钳随意钳夹血管壁，可选择腹腔镜剪刀及电凝钩顺血管走行打开血管鞘；(2)辨认血管有无变异：淋巴结清扫时
11、尤其留意是否存在肝动脉走行变异，尽量主动暴露骨骼化门静脉和肝动脉，在未辨认清楚前切勿随意夹闭或离断血管；(3)淋巴结整块清扫原则：清扫的同时需连同离断胆管下缘及病灶侧肝动脉，当腹腔镜下牵引暴露困难时，可离断胃十二指肠动脉，将肝总动脉、肝固有动脉一同牵拉至一侧后暴露清扫视野；(4)预防动脉瘤的发生：需离断的血管应于起始处根部结扎或缝扎后离断，可使用肝圆韧带包绕骨骼化后的肝动脉，预防术后动脉瘤形成及出血；(5)神经丛清扫：肝门部胆管癌极易通过神经途径发生转移，其发生率为76.3%100%,是术后局部复发的重要因素。神经丛多围绕肝动脉并紧贴门静脉，在清扫神经丛时应紧贴血管外膜剥除，为避免损伤动脉外膜
12、，尽量不使用超声刀、LigaSUre等高能量平台手术器械。我们的经验是：用血管分离钳钝性分离动脉外膜与神经纤维组织间隙，然后于电切模式下用电凝钩或剪刀离断；(6)复杂淋巴结清扫：当淋巴结相互融合或与血管粘连时，常规清扫较为困难；清扫这类淋巴结时，充分利用剪刀分离并骨骼化血管，有时可连同淋巴组织离断非必要的血管，如胃冠状静脉、胰十二指肠上静脉及胃十二指肠动脉，以更好地显露淋巴结清扫区域。（）肝尾状叶的处理由于肝尾状叶与肝门部胆管的解剖结构关系紧密，肝门部胆管癌极易沿胆管浸润或直接侵犯尾状叶。有研究结果显示，肝门部胆管癌患者接受联合尾状叶切除的根治性切除手术后5年生存率可达43%10o因此，为提高
13、根治性切除率，目前国内外的主流观点是行联合肝尾状叶切除。由于肝尾状叶位于肝脏背侧，操作空间局限，肝尾状叶静脉分支较多且长度较短,处理时往往较为困难。刘建华教授团队提出腹腔镜左肝优先、原位模块化右半肝+全尾状叶切除术的理念11,在完成第一肝门解剖后立即劈离肝脏，优先游离左半肝，翻书式游离尾状叶及右半肝，此方法在处理肝短静脉及肝右静脉时具有明显优势。我们认为，在腹腔镜下行尾状叶处理需注意以下几点：（1）门静脉尾状叶支需预先处理，分离出门静脉的左右支后暴露切除侧门静脉侧壁和后壁的门静脉尾状叶支，然后进行结扎离断，从而显露出充足长度的门静脉血管段。（2）行右侧肝切除术时，先充分游离肝右侧韧带，将右肝完
14、全向左侧牵引，完全暴露肝后下腔静脉后由足侧向头侧、右侧向左侧依次结扎离断尾状叶的肝短静脉；左侧肝切除术时先从左侧游离Spiegel叶，然后于足侧、右侧入路游离肝短血管。（3）处理粗大的尾状叶肝短静脉及门静脉尾状叶支时，最好先用丝线结扎或血管缝线缝扎，由于血管壁菲薄，且空间狭小，极易导致局部难以控制的出血，从而造成不必要的中转开腹。（4）对于肝尾状叶较大、暴露困难的患者，也可采取先行肝实质切除，然后经前入路行肝尾状叶切除。（四）肝实质切除平面掌控与根治性切除肝离断平面主要根据肝脏缺血线结合肝中静脉走行确定，也可使用荧光腹腔镜通过ICG正染或反染指示肝离断平面。在行半肝切除过程中，尽量循肝中静脉与
15、肝实质之间的LaenneC膜分离前行，在肝离断过程中反复使用术中超声探查，可提高切面判断的准确率。由于肝门部胆管癌侵袭性较高，为达到彻底根治性切除，需行肝左三区或右三区切除，但同时会增加术后肝功能衰竭的风险及手术病死率。国内外学者多建议在半肝切除的基础上联合亚肝段（如右前腹侧段）切除以提高根治性。腹腔镜下半肝联合亚肝段切除时，对肝段与肝段之间离断面的掌控相对开腹手术更难，需结合术前三维重建、术中超声定位穿刺ICG正染技术.另外，实时虚拟影像导航系统可在术中实时动态观察肝内脉管走行，从而引导手术操作，使得对于复杂肝断面的判断更加精准。若无法做到腹腔镜下荧光染色和实时虚拟动态跟踪切除，行扩大的半肝
16、切除也可提高根治性切除率。vanGulik等12的研究结果显示，扩大肝切除术可提高根治性切除率；我们团队对部分IV型肝门部胆管癌采用扩大半肝联合尾状叶切除，在完整切除病灶的同时，切除后的血管及胆管显露也更清晰，胆管切缘阴性率更高。（五）全腹腔镜下胆肠吻合技术由于操作空间局限、胆管壁质地水肿和质脆等原因，使得在腹腔镜肝门部胆管癌根治术学习曲线的早期，胆肠吻合往往是开展全腹腔镜技术的一大瓶颈。但腹腔镜下的放大和多角度视野也是腹腔镜下。旦肠吻合的优势，术者可根据吻合角度不同，选择不同的站位和调整进针方向及角度，以弥补操作空间上的局限。由于胆道梗阻导致胆管壁菲薄且胆管细小的患者，采用间断缝合为宜，缝合
17、时连同部分胆管壁周围的肝组织一起健合。绛线一般用4-0的可吸收缝合线，这类缝线较为顺滑，易于连续吻合时收线,也可选择单向4-0可吸收倒刺线行连续缝合。我们团队采用此方法后，吻合时间相对缩短，吻合质量更加可靠。吻合前需辨清残端胆管的走行及是否存在变异胆管，对于较为分散且直径1mm的残端胆管，可直接缝合而不予重建；对于相邻的较粗的残端胆管分支进行适当修整，尽量减少胆肠吻合口的数量，吻合后在两侧做适当减张缝合。（六）血管切除重建有研究结果证实，对于伴有血管侵犯的局部进展期肝门部胆管癌患者，实施联合血管切除重建可提高根治性切除率，改善患者预后，但同时也增加了手术相关病死率130腹腔镜肝门部胆管癌根治术
18、中的血管切除重建需在肝切除前实施,操作空间较小,重建难度大,尤其是对肝动脉的重建。2021年我们团队对1例胆管细胞性肝癌累及肝门并侵犯肝右动脉的患者实施了腹腔镜肝右动脉切除重建，吻合效果满意。我们认为，本手术实施腹腔镜下的血管切除重建时，需在腹腔镜下血管吻合技术成熟的前提下选择性地开展。三、现状与展望随着腹腔镜肝门部胆管癌根治性切除手术的数量逐年增多，相关的研究报道也逐渐增多，但多为个案或单中心的小样本研究，且各中心之间的研究结果存在较大差异。我们团队联合国内多个中心开展的腹腔镜肝门部胆管癌根治术多中心临床研究结果显示，腹腔镜手术的早期疗效与开腹手术相当，随着腹腔镜完成例数逐步增多，手术熟练程
19、度不断提高，在规范化操作流程指导下，腹腔镜肝门部胆管癌的手术时间逐渐缩短14.一项关于肝门部胆管癌微创手术的系统性综述结果显示，微创手术中转开腹率、并发症发生率、胆痿发生率和病死率分别为5.5%、43%、16.4%和4%,微创手术的平均手术时间为388min,出血量为446ml,术后住院时间为14d,患者的总体生存率和无瘤生存率分别为85%100%和80%-100%1512023年，国内学者发表的一项腹腔镜肝门部胆管癌多中心真实世界研究结果表明，无论是短期效果还是长期预后，腹腔镜手术与开腹手术在肝门部胆管癌治疗中的效果相当，腹腔镜手术适用于所有类型的肝门部胆管癌16L腹腔镜肝门部胆管癌根治术正
20、逐步从起步探索阶段走向发展应用阶段，手术操作的可行性及安全性已得到证实，但远期疗效尚待进一步的研究证实。同时，在手术量积累和手术质量提升的同时，该术式的疗效仍需更多的大样本、多中心的临床对比研究予以探讨。另外，本手术的开展除了规范化的操作流程、精细的手术解剖外，高度配合的成熟的手术团队亦是手术效果的重要保障。参考文献HewittD,BrcnivnZJ,PawIikTM.CurrentperspectivesonthesurgicalmanagementofperihiarcbolangixarcinomaJCancers(Basel).2022,1*9):2208001:103390cacer
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