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1、肿瘤科疾病护理常规,高热护理常规,【评估】1、病情评估（1）体温、脉搏、呼吸、血压及意识变化。（2）发热特点与热型。（3）临床表现与伴随症状。（4）出入液量平衡及营养状况。2.心理状况3.自理能力,【护理要点】1、按上述评估中所列各项观察病情变化。2、卧床休息，意识异常者应加用床档以确保安全。3、保持室内空气新鲜及适宜的温、湿度，并注意为病人保暖。4、给予生活上的帮助。5、做好口腔护理，保持皮肤清洁，及时更换内衣及被单。6、测量体温、脉搏、呼吸、每4小时1次，体温突然升高或降低时应随时测量。根据病情测量血压及观察意识状态并做好记录。,7.体温在39度以上时首选物理降温，其次选用药物降温。（药物
2、降温通过退热药抑制体温调节中枢，减少产热，增加散热）30分钟后再次测量体温，并记录在体温单上。8、体温骤降并伴有大汗时，应及时补充水分，注意血压变化。9、针对临床表现及伴随症状给予相应护理或按医嘱处理。10、按医嘱给予易消化的流质或半流质饮食，鼓励多饮水，需要时应记录出入量。,健康指导,11、按医嘱执行原发病和降温治疗并观察降温效果。12、做好心理护理，帮助病人克服急躁与不安情绪，安心接受治疗。1、向病人讲解发生高热的病因、危险性初步处理及预防方法。2、说明正常体温的范围，指导测量体温的正确方法。3、为家属提供病人高热时的家庭护理指导。,疼痛护理,【评估】1、病情评估（1）疼痛时的生命体征变化
3、、体位、临床表现及伴随症状。（2）疼痛的原因、部位、性质及程度。（3）疼痛的起始时间、持续时间及停止时间。（4）疼痛发作的规律性、痛点有无转移和放射。（5）疼痛缓解的方式。,疼痛评估,2、心理状况。3、自理能力。,护理要点,1、适当变换体位，以缓解疼痛。2、根据病情做好所需的基础护理。3、病人感到疼痛时应尽早实施去除或缓解疼痛的措施，如按医嘱给予止痛治疗、按摩体表某一部位或相关穴位等。4、如出现突发性剧痛，应密切观察，及时向医生报告并协助处理。5、创造安静舒适的环境，以增强药物的镇痛作用。,6、针对临床表现及伴随症状给予相应护理或按医嘱处理。7、及时评价和记录各项止痛措施的效果。8、观察止痛药
4、物的副作用，尤其应注意长期应用止痛药后副作用的发生。9、按医嘱给予适当的饮食.10、做好心理护理（1）稳定病人情绪，分散其对疼痛的注意力，消除紧张、恐惧心理。,（2）告诉病人疼痛的原因和自我克制疼痛的方法，增强战胜疼痛的信心。（3）对心因性疼痛者，可采用言语诱导、安慰强化等措施，诱导其在治疗后产生疼痛消失感。【健康指导】1、向病人及家属介绍原发疾病引起疼痛的原因和相关知识。2、帮助病人选择有效的自我缓解疼痛的方法，训练控制疼痛的能力。,3、帮助病人掌握解除对疼痛的思想顾虑及应对消极情绪的正确方法。4、告诉病人在发生突发性剧痛时，应避免活动并及时向医护人员反映。5、向病人及家属介绍常用止痛药的副
5、作用，避免滥用止痛药。,呼吸困难护理,【评估】1、病情评估（1）呼吸频率、节律、深浅度的改变。（2）体温、脉搏、血压及神志变化。（3）呼吸困难的类型及临床表现。（4）呼吸困难的伴随症状。2、心理状况。3、自理能力。,护理要点,1、取半坐位或端坐位。意识异常者应加用床档以确保安全。2、根据病情做好所需的基础护理。3、按时测量呼吸、脉搏、体温和血压。4.根据不同病因和缺氧程度，按医嘱给予适当的吸氧方式和不同浓度的氧吸入.5、保持呼吸道通畅，包括及时清除呼吸道分泌物、按时为病人叩背、帮助做有效咳嗽、咳痰等措施。,6、鼓励多饮水，防止痰液粘稠不易咳出而加重呼吸困难。7、针对临床表现及伴随症状给予相应护
6、理或按医嘱处理。8、按医嘱给予白蛋白、高热量、低脂肪、易消化、富含维生素的饮食，应缓慢进食以防止食物误吸。9、按医嘱及时留送血气监测的标本。10、针对病人紧张、焦虑、恐惧心理给予耐心解释与安慰，使之有安全感，消除不良情绪，保持安静，以减少体内氧的消耗减轻呼吸困难。,健康指导,1、向病人讲解引起呼吸困难的相关疾病基础知识，使之掌握自身疾病的预防与保健知识。2、指导病人做腹式呼吸锻炼，逐渐增强呼吸功能。,意识障碍护理,【评估】1、体温、脉搏、呼吸、血压的变化。2、意识障碍的程度。3、瞳孔大小及对光反射的改变。4、言语反应、肢体随意运动、对疼痛刺激的反应、吞咽反射、角膜反射等临床表现。,护理要点,1
7、、按上述评估中所列各项观察病情变化。2、取侧卧位，对躁动不安者须加用床档，必要时应用约束带适当限制肢体活动，以防坠床。3、做好基础护理，包括口腔、头发、皮肤的护理及保持床单整洁。4、按时测量体温、脉搏、呼吸和血压。5、对昏迷者可应用格拉斯哥昏迷计分方法，即根据病人睁眼、言语、运动等三方面对刺激的不同反应给予打分，计分范围为315分，当格拉斯哥指数迅速下降时应及时向医生报告。,格拉斯哥昏迷评分法最高分为15分，表示意识清楚分为15分，12-14为轻度意识障碍；9-11为中度意识障碍；8分以下为昏迷；分数越低则意识障碍越重。,6、随时吸除口腔和气管内的分泌物，舌后坠者应及时用舌钳牵出，以保持呼吸道
8、通畅。7、预防并发症，如肺炎、口腔炎、角膜损伤、泌尿道感染及褥疮。8、防止损伤，如热水袋烫伤、舌咬伤及异物误入气管内。意识障碍病人应禁用热水袋。9、加强排尿与排便护理，如尿潴留者可按医嘱采用间歇导尿或留置尿管并行膀胱冲洗；3天未排便者，按医嘱给予处理，对于排尿及排便失禁者须保持会阴部及床单的清洁与干燥。,10、长期昏迷者应定时做肢体被动活动，保持肢体良好位，以预防肢体肌肉萎缩、关节僵直和足下垂。11、根据病人意识障碍的不同程度进行相应的意识恢复训练。12、不能进食者，按医嘱给予鼻饲，可选用匀浆、要素饮食等高营养食物，以给予足够的营养支持。13、根据病情需要填写护理记录单，记录出入量、生命体征、
9、病情变化、临时治疗与护理措施，并按时作出总结。,健康指导,1、指导家属和探方者可经常呼唤病人的名字，病情允许时也可给予收听适当的音乐，利用言语和音乐的声刺激作用促进病人苏醒。2、指导家属协助病人进行言语及肢体运动功能的康复训练。,恶心与呕吐护理,【评估】1、病情评估（1）生命体征。（2）呕吐发生的时间与次数。（3）呕吐物的性状、气味、颜色及量。（4）呕吐时的临床表现及伴随症状。2、心理状况。3、自理能力。,护理要点,1、按上述评估中所列各项观察病情变化。2、病人取半卧位或坐位，饭后2小时内避免平卧位。3、平卧位病人呕吐时应头偏向一侧，以防呕吐物吸入气管内。4、保持病室环境清洁、空气清新。5、加
10、强口腔护理、保持口腔清洁。6、对体弱与卧床者应做好所需的基础护理。7、指导病人进行缓慢的深呼吸，并做吞咽动作，以抑制呕吐反射。,8、注意观察病人有无水与电解质失衡的临床表现。9、针对临床表现及伴随症状给予相应护理或按医嘱处理。10、病人剧烈呕吐时，应暂停饮食及口服药物，待呕吐减轻后，可按医嘱给予流质或半流质饮食，宜少量多餐，并鼓励多饮水。11、必要时记录出入量。12、按医嘱给予止吐药物及其他相应治疗，注意观察疗效。13、鼓励病人保持情绪稳定，积极配合治疗。,健康指导,1、向病人讲解引起恶心与呕吐的原因及预防的方法。2、养成定时、定量等良好的饮食习惯。3、要有充足睡眠、避免精神紧张和劳累。,腹泻
11、护理,【评估】1、病情评估（1）生命体征。（2）大便次数、形状、性质、颜色、气味和量。（3）临床表现与伴随症状。2、心理状况。3、自理能力。,护理要点,1、按上述评估中所列各项观察病情变化。2、体弱者应卧床休息。3、做好所需的基础护理。4、做好病人肛门周围皮肤的护理，保持会阴部皮肤的清洁与干燥。5、做好病人的食具、便器、排泄物及呕吐物的消毒，严防交叉感染。6、对大量腹泻者，应观察有无脱水、电解质紊乱及代谢性酸中毒等临床表现，必要时应记录出入量。,7、对长期腹泻者，应观察是否已出现体重减轻、贫血以及营养不良性水肿等临床表现。8、腹痛时可按医嘱给予解痉药物或作腹部热敷。对其他临床表现及伴随症状也应
12、给予相应护理或按医嘱处理。9、按医嘱给予易消化、纤维素含量少的流食、半流食或软饭，宜少量多餐，鼓励多饮水，病情需要时可钦用含钾、含钠的饮料。10、注意药物治疗的疗效，对输液治疗者应密切观察有无输液反应。,11、需做粪便检验者，要留取新鲜粪便并及时送检。12、鼓励病人保持情绪稳定，积极配合治疗。【健康指导】1、向病人讲解引起腹泻的原因并掌握预防的方法。2、指导病人留取异常粪便标本的正解方法。3、指导病人肛周皮肤的护理方法。4、注意适当休息及有充足的睡眠。,危重病人该做哪些护理,危重疾病护理常规 一、严密观察病情 护士必须严密观察并随时掌握患者的病情变化，尤其要重点加强对生命体征、意识、瞳孔等内容
13、的观察，以随时了解心、肺、肾、肝等重要脏器的功能状态及治疗反应与效果，及时、正确地采取有效的救治措施。,二、保持呼吸道通畅 昏迷患者常因呼吸道分泌物及唾液等积聚喉头，而引起呼吸困难甚至窒息，故应使患者头侧向一边，及时吸出呼吸道内分泌物，保持呼吸道通畅。长期卧床患者易患坠积性肺炎，应经常帮助患者变换体位，清醒者应鼓励定时做深呼吸或轻拍背部以助分泌物咳出，防止发生坠积性肺炎。,三、加强临床护理 1、眼的护理 眼睑不能自行闭合的患者，可涂金霉素眼膏或盖凡士林纱布，以保护角膜。2、口腔护理 做好口腔清洁，以增进患者食欲。对不能经口腔进食的患者，更应做好口腔护理，防止口腔炎症、口臭等并发症的发生。3、皮
14、肤护理 危重患者由于应激、长时间卧床、大小便失禁、大量出汗及营养不良等原因，容易发生压疮。因此，必须加强皮肤护理，做到“七勤”，维护皮肤完好状态。,4、肢体被动锻炼 危重患者由于活动少，容易发生肌腱、韧带退化和肌肉萎缩，关节长久不动也会僵硬而失去正常功能，应注意保护患者肢体的功能位置，病情许可时，每日为患者做被动关节活动范围练习，并做按摩以促进血液循环，增加肌肉张力，帮助恢复功能，同时可预防静脉血栓的形成。,四、补充营养和水分 危重患者分解代谢增强，机体消耗大，因此需补充营养和水分，对不能进食者，可采用鼻饲或胃肠外营养。对大量引流或额外体液丧失等水分损失较多的患者，应补充足够的水分。五、维护排
15、泄功能 对发生尿潴留的患者，可采取帮助患者排尿的方法，以减轻患者的痛苦，必要时可在无菌操作下导尿。对有留置导尿的患者，要保持引流通畅，防止泌尿道感染。,六、保持引流管通畅 危重患者身上有时可有多根引流管，护士应将各管妥善固定，安全放置，防止堵塞、扭曲、脱落，并保持其通畅，发挥其应有的效能，在操作中严格执行无菌技术，防止逆行感染。七、注意安全 对意识丧失、谵妄、躁动的患者，要注意安全，合理应用保护具以防止坠床摔伤并维持患者舒适。对牙关紧闭抽搐的患者，要用压舌板裹上数层纱布放于上下臼齿之间，以免因咀嚼肌痉挛而咬伤舌头，同时室内光线宜暗，工作人员动作要轻，避免因外界刺激而引起抽搐。,八、做好心理护理 在抢救危重患者生命的同时，护士还应努力做好心理护理。护士要有较强的心理护理意识，根据患者的心理表现，区别其轻重缓急，有效地解除患者的心理障碍，为患者提供有效的心理支持。,
