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1、甘精胰岛素使用病例分享,寻求理想的胰岛素治疗方案,安全：减少低血糖发生和血糖波动,有效：全面控制血糖达标,方便：保证患者依从性,减少慢性并发症,长期有效的治疗,改善生活质量,病例,王某，女性，65岁，退休主诉：口干、多饮、多尿7年，加重伴视物模糊、双下肢浮肿2月既往史：高血压病史10年，房颤病史4年，反复高尿酸病史4年。家族史：一兄长患有糖尿病、长子患有糖尿病入院时间：2010年9月8日,体格检查：T36.8、P84次分、R21次分、Bp14880mmHg、Wt74Kg、BMI28.2Kg头颅五官正常，双肺阴性，心界稍大，心率84次分，心律绝对不齐，强弱不等，心脏各瓣膜区未闻及杂音，腹部阴性，
2、双下肢轻度凹陷性浮肿。,辅助检查：,FBG:6.37mmolL HbA1C7.0%TG1.17 mmolL、TC2.94 mmolL HDL0.97 mmolL、LDL1.44 mmolL血钙2.09mmolL，余电解质正常FIB 3.41gLESR 22mmh,辅助检查,BUN6.9 mmolL、Cr146.3 umolL、UA551.48umolL24小时尿蛋白定量2798mg24h尿常规：细颗粒管型（+）、透明管型（+）LPHb102 gL,辅助检查,B超：腹部示:脂肪肝并肝囊肿、膀胱残余尿阳性，余阴性；心脏：双方大，肺动脉高压、左心收缩功能正常；双侧颈动脉：硬化改变,辅助检查,心电图：
3、异位心律、心房颤动、心室率71次分；胸片：慢支改变，心脏增大；肌电图：四肢周围感觉神经损害；眼科检查：双眼底动脉硬化（级）、双眼白内障（未成熟期）。,确定诊断,2型糖尿病 肾病（-期）植物神经性膀胱 周围神经病变 动脉硬化症高血压病3级（极高危组）高心病心律失常房颤高尿酸血症脂肪肝慢支双眼白内障（未成熟期）,入院前治疗方案,降糖：诺和锐30早12U、晚10U餐前皮注；降压：厄贝沙坦150mgQD、比索洛尔2.5mgQD；抗凝：阿司匹林肠溶片100mgQD;调脂：辛伐他汀20mgQN。,入院后监测血糖,入院后监测血压,9月9日到9月13日：血压：140-15080-100mmHg之间波动,出现各
4、餐前血糖不达标,生活质量受到影响！,加预混胰岛素量会导致低血糖,该患者目前存在的问题,患者血糖并未有效控制！,进餐时间及进餐量不规律,思路：该如何对该患调整用药？,该患者血糖控制的目标？达标值：？-如何保护肾脏功能？-预防心血管危险事件发生？,降低HbA1C对减少并发症的重要性（UKPDS),Stratton IM et al.BMJ 2000;321:405412.,*p0.0001*p=0.035,HbA1c,控制血糖减少并发症的发生,1%,UKPDS：对强化血糖控制的“记忆”,RRR=Relative Risk Reduction P=log Rank,UKPDS 80.N Eng J
5、Med 2008;359.,ADVANCE/ACCORD/VADT研究,“一旦患者已存在着多重危险因素或是之前已发生过CVD事件并且长期血糖控制不理想”，不能指望在短期内通过血糖控制而获益”William Duckworth,June 8,2008,早期强化，远期获益；晚期强化，很难获益,应尽早控制血糖，实现血糖达标！,来自VADT、DCCT&EDIC、UKPDS研究的启示,亚洲人与白种人T2DM患者胰岛素分泌功能的差异,针对亚洲人（中国人）：起始干预目标必须同时针对细胞功能缺陷和胰岛素作用障碍两个方面,0,20,40,60,6,10,14,18,22,2,6 hrs,38U,10U,胰岛素浓
6、度.(mU/L),餐前低血糖,夜间低血糖,预混胰岛素容易引起餐前和夜间低血糖,在同等达标的情况下，甘精胰岛素低血糖危险更小,Yki-Jarvinen H,et al.Diabetes 2003;52(Suppl 1):A149 Abstract 642-P,2型糖尿病,NPH,甘精胰岛素,夜间低血糖发生率(事件数/100 患者-年),A1C(%),思路：该如何对该患调整用药？,该患者血糖控制的目标？达标值：达标目的：该患是否继续应用胰岛素？FPG8 mmol/l，HbA1c 7%肾功能已受损害 中国2型糖尿病发病特点该选用何种胰岛素？低血糖风险更小-平稳降糖 EASD/ADA共识及ADA指南推
7、荐,改变方案，平稳降糖,患者存在肾脏损害，虽点值监测血糖尚可但HbA1C7.0%，血糖控制不佳，需选择最佳平稳降糖方案；血压波动大需加强血压控制预混胰岛素一天两次皮注血糖波动大，对肾脏损伤重；必须完善综合治疗方案,改变方案，平稳降糖,血糖平稳有利于保护糖尿病微血管病变，长效胰岛素平稳降糖及速效胰岛素快速降餐后血糖，对平稳降糖均起到极大作用。方案转换：预混方案 强化方案目的：更好地保护肾脏,入院后调整治疗方案,降糖：三速一长：诺和锐早中晚均6U、4U、4U，调到早中晚各6U；甘精胰岛素从4U调到12U 降压：加服硝苯地平控释片30mgQD（下午）加强肾脏治疗：补充优质蛋白，纠正肾性贫血，肠道排毒
8、等综合治疗余治疗不变,治疗后血糖,治疗后血压,血压：从9月14日开始平稳在 120-13070-80mmHg之间波动；,治疗后肾功能,9月19日：BUN12.85 mmolL、Cr121.8umolL、UA601.98umolL；电解质正常；10月21日：BUN7.2 mmolL、Cr110.8umolL、UA360.98umolL、电解质正常。,体会：预混胰岛素甘精胰岛素+三速,保持血糖持久达标有效控制血糖 更好的保护肾功能更加平稳，血糖波动少更加安全，低血糖少,该转换适合的人群：应用预混胰岛素容易低血糖，尤其老年患者应用预混胰岛素血糖波动大，不能服用口服药物者应用预混胰岛素难以对有严重并发症患者良好的延缓并发症进餐时间及进餐量不规律的患者,治疗体会：预混胰岛素甘精胰岛素+三速,
