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1、麻醉科工作制度I目的规范科室管理，提高麻醉科诊疗质量，保证麻醉科医疗质量安全。II范围本制度适用于麻醉科。IH制度一、责任麻醉医师在术前一天到科室熟悉手术患者的病历、各项检查结果，详细检查患者，了解患者情况，确定麻醉方式。重大手术，与术者一起参加术前讨论，共同制订麻醉方案。二、麻醉前，应认真检查麻醉药品、器械是否完备，严格执行麻醉科专业技术与操作常规和查对制度，保证安全。三、麻醉医师在麻醉期间要坚守岗位，密切观察，认真记录。如有异常情况，及时与术者联系，共同研究，妥善处理。对实习、进修人员，要严格要求，具体指导。四、手术完毕，麻醉终止，麻醉医师要把麻醉记录单各项填写清楚。危重和全麻的患者，麻醉
2、医师应亲自护送，并向值班人员交待手术麻醉的经过及注意事项。五、麻醉后应进行术后随访。对全麻及其他重危患者，应于二十四小时内随访，将有关情况写入麻醉术后访视记录单。遇有并发症，应协同处理，严重并发症向上级医师汇报。六、术后应及时清理麻醉器械，妥善保管，定期检修，麻醉药品应及时补充。七、为随时参加抢救呼吸、心跳突然停止等危重患者，应从人员值班、操作技术、急救器械、急救药品等方面做好准备。IV参考依据医疗质量管理办法（国家卫生和计划生育委员会令第10号）麻醉医师专业理论及技能培训制度I目的加强学习理论知识，提高专业技能，确保医疗质量安全。II范围本制度适用于麻醉科。IH制度一、麻醉医师须经过严格的专
3、业理论和技能培训I,考核合格。二、每一位麻醉医师均需经心肺复苏等高级教程培训，能熟练掌握。跟踪最新指南，及时更新心肺复苏流程。三、麻醉医师定期（至少每年）接受继续教育知识更新。四、对参与疼痛评估与治疗的相关医护人员进行定期培训与考核。五、依据医院质量与安全管理计划，制定本科室质量与安全培训计划并实施。六、对参与恢复室工作的相关医护人员进行定期培训与考核。七、对考核不合格医师，进行补考、扣除绩效奖金处罚等处理。IV参考依据1.医疗质量管理办法（国家卫生和计划生育委员会令第10号）2.中华人民共和国执业医师法麻醉科麻醉前访视与病情评估制度I目的了解患者情况，制定麻醉计划，提高麻醉科诊疗质量。II范
4、围本制度适用于麻醉科。III制度一、依据卫生部及医院相关制度，结合麻醉科专业特点，制定科室麻醉前访视与病情评估制度。二、麻醉前或临床诊疗前麻醉医师应亲自访视患者，同时对患者依据专业病情评估标准进行评估。我科现阶段病情评估以中华医师麻醉学分会临床麻醉指南、中华医学会疼痛学分会疼痛治疗技术规范、中华医学会麻醉学分会陆续公布的26个临床麻醉诊疗指南和河南省麻醉质控专家委员会临床麻醉质量控制标准等专业标准或规范为基础，根据科室环境、设备、技术特点确定。三、麻醉病情评估应当包括麻醉前、麻醉中和麻醉后三个环节。麻醉前病情评估主要是患者合并症及其对麻醉诊疗活动医疗风险评估；麻醉中评估主要是对病情演变、麻醉诊
5、疗操作及手术操作等对患者生理功能影响的评估；麻醉后评估主要是对麻醉诊疗效果与麻醉并发症风险的评估。四、麻醉病情评估是以患者详细病史、系统查体和相关辅助检查资料为基础，以拟行手术、麻醉治疗操作、使用设备和自身技术水平为依据，对患者诊疗过程中病情演变、相关并发症等诱发患者生理功能改变且可能造成生理功能损害的风险及后果进行预测，所有预测结果及其防范措施应当记录于病历并有效地向患者或亲属（法定代理人）说明。五、鉴于麻醉科临床工作特点，从患者安全与科室协调角度考虑，麻醉科医师在病情评估中缺乏必要的辅助检查资料应首先向主管医师说明，必要时可亲自下达医嘱补充相关资料。若相关病情评估资料涉及患者安全应暂缓手术
6、或诊疗操作，待评估资料齐全后方可进行手术麻醉或诊疗。六、手术麻醉患者麻醉前病情评估以ASA病情评估为标准，ASAln级及其以上者应当按照要求适时向上级医师汇报；科主任根据汇报情况，经与相关专业科室主任沟通协商，确定麻醉前病例讨论或呈报医务科。涉及公检法、新技术项目、临床教学和特殊危重手术或诊疗患者病情评估结果应当科主任审核，必要时上报医务科和主管院长审核。七、麻醉诊疗患者在实施诊疗操作前应当认真阅读病历资料，有效追述麻醉相关病史并重点查体；门诊患者则应当亲自病史询问与查体，完善相关辅助检查后有效评估患者心肺功能，尤其是患者对麻醉诊疗耐受水平。高风险麻醉诊疗应当请示上级医师，并有效与患者及亲属、
7、相关诊疗医师沟通协调，有效降低麻醉诊疗的风险。八、所有手术麻醉与麻醉诊疗方案与实施均应以病情评估结果为基础确定，麻醉与诊疗方案须包括评估风险防治措施、应急处理流程与病情知情同意等内容。极高风险患者麻醉与诊疗须经科室讨论且由两名以上麻醉医师共同负责实施。九、任何人、任何时间与任何麻醉或诊疗活动均应确保患者进行有效评估，科室质控小组成员依据相关考核规定对病情评估进行动态考核，考核结果纳入个人绩效考核，违规操作与麻醉管理导致患者损害，麻醉医师个人按规定承担相关的处罚。十、麻醉医师应当针对日常患者病情评估中出现的新问题不断提出完善措施，经科室质控小组讨论并由科主任呈报职能部门审批，定期修订麻醉及诊疗患
8、者病情评估标准，以最大限度的维护患者安全。IV参考依据1.医疗质量管理办法（国家卫生和计划生育委员会令第10号）2.关于印发医疗质量安全核心制度要点的通知（国卫医发（2018）8号）麻醉前讨论制度I目的明确麻醉方案，提高麻醉科诊疗质量，保证患者围手术期医疗安全。II范围本制度适用于麻醉科。III制度一、对于部分ASA分级Hl及以上手术、特殊手术的麻醉，术前必须讨论。二、对于疑难、复杂、重大等手术的麻醉，术前由具有副主任医师以上资格的医师进行会诊，并做好充分的术前麻醉准备。三、讨论由科主任或主治医师及以上职称人员主持，组织麻醉相关人员参加。四、讨论时，主管麻醉医师准备好相关的材料，详细汇报患者有
9、关资料，重点的介绍病情，并提出自己或麻醉小组的麻醉方案。五、讨论内容包括：麻醉方式的选择；麻醉用药种类的选择;麻醉操作时的注意事项；手术麻醉过程中可能发生的危险、意外、并发症及其防范处理措施；手术部护士及手术医师的配合要求等，术前各项准备工作的完成情况。六、各级医师可自由发言，提出自己的意见或见解，主持人最后总结完善，确定麻醉方案。七、将讨论结果记录于麻醉专用记录本中。各级医师必须遵守、落实讨论制定的麻醉方案，如术中出现预期外情况需要变动麻醉方案时，必须请示上级医师同意后方可实施。IV参考依据医疗质量管理办法（国家卫生和计划生育委员会令第10号）麻醉恢复室工作制度I目的保证手术患者术后安全，提
10、高麻醉科诊疗质量。II范围本制度适用于麻醉科。IH制度一、在麻醉科主任领导下，由负责恢复室的护士、麻醉医师（相对固定，主治以上）主持日常工作，指导护士完成相关工作。二、必须在恢复室密切观察和监测恢复情况、生命体征及病情变化，全力防范或处理可能的并发症，确保麻醉后患者平稳恢复，并把各项监护、处理记录真实、准确、完整地记录于相应的病历资料（麻醉单、护理记录单）中。三、恢复期患者常规监测项目包括：血压、呼吸、脉搏、血氧饱和度、心电图、补液量及速度、尿量和引流量等，必要时查血常规和血气分析等。四、恢复室内应给予患者妥善固定，适当镇静、镇痛，防止躁动及压疮、坠床、管道脱出等意外发生。五、患者离开恢复室回
11、病房应符合下列标准：（一）全麻者需完全清醒，能正确回答问题，呼吸道通畅，循环功能稳定，血氧饱合度下降不超过术前的3-5%；（二）椎管内麻醉患者通气量满意，一般状况稳定。六、复杂的大手术、估计生理功能在短时间内不会稳定、随时会出现严重并发症者，手术后则直接转送综合重症监护病房（GICU）o七、严格执行清洁消毒隔离制度，不允许入室探视。八、对设施设备常规使用情况进行登记并定期维护。IV参考依据1.医疗质量管理办法（国家卫生和计划生育委员会令第10号）2.医院感染管理办法（卫生部令第48号）3.手消毒剂通用要求（GB27950-2020）麻醉科输血前评估制度I目的合理用血、安全用血，确保患者术中安全
12、，提高诊疗质量。II范围本制度适用于麻醉科。IH制度一、医师在决定是否对住院患者进行输血治疗前，必须按照麻醉科输血指征”对患者是否需要接受输血进行输血前评估。评估必须由主治医师及以上医师进行。二、患者或家属签订输血同意书，临床医师根据患者的病情决定需要输血治疗时，应切实负起向患者及家属宣传安全用血的责任。应向患者或家属告知输血的目的和可能发生的输血反应及感染经血液传播疾病的可能性，尤其是注意窗口期问题解说，征得患者或家属同意并签订输血同意书。这样使患者及其家属知道输血既有治疗作用，也要承担一定的风险，减少了由于输血所引起的医疗纠纷。三、手术输血申请和审批:输血申请表一律由主管医师填写,主治医师
13、以上医师签字核准。严格控制5ml/kg内的输血申请，即失血量5mlkg原则上不输血；申请输血量在30mlkg以上,除报主管院长审批、医务科备案外，需经输血科医师会诊审核。紧急输血须由科主任或二线医师的签字核准，急诊手术用血后2个工作日内由主管医师及时补办大量用血审批表手续。四、严格掌握输血适应症：详见麻醉科输血适应症。五、手术、麻醉医师应当从患者血液管理角度重视患方在手术用血中的核心作用，通过针对性指导提高其血液健康康复能力。且应将评估与健康指导内容详细记录在病程记录中。IV参考依据医疗质量管理办法（国家卫生和计划生育委员会令第10号）麻醉科输血后评价制度I目的合理用血、安全用血，确保患者术中
14、安全，提高诊疗质量。II范围本制度适用于麻醉科。IH制度一、每份输血病历由主管医师进行输血后评价，输血前评估和输血后评价作为科室医疗质控小组的材料妥善保存、备案，不得丢失。二、科室医疗质量控制小组每个月对本科所有的输血病历手术用血质量进行评价，评价结果汇总形成书面材料一式两份，一份作为科室医疗质量控制小组的材料妥善保存，一份上交医务科，以供进行整改。三、科室质量控制小组要根据每个月医疗质量检查通报中有关各科室输血质量内容，提出科室的整改措施，并在日常工作中落实好整改措施。以确保临床用血质量的不断提高。四、医务科和输血科每个月抽查若干份的输血病历资料，对临床用血质量进行评价，并将评价结果作为每个
15、月医疗质量通报的一部分内容。并针对医务人员输血质量中出现的问题提出整改要求。IV参考依据医疗质量管理办法（国家卫生和计划生育委员会令第10号）业务学习制度I目的加强学习理论知识，提高专业技能，确保医疗质量安全。II范围本制度适用于麻醉科。III制度一、平时以自学为主。每月定期进行小讲课二次，并做好记录，包括时间、地点、主讲人、参加人员名单和主要内容等，并定期考核，有分析、有总结。二、使用新技术、新药品时应首先通过有关部门认可，并认真组织学习，包括管理、适应症、使用方法、副作用、并发症与意外处理等应急措施，同时要有书面材料。三、疑难危重病历麻醉后和发生并发症意外的病历，应认真组织讨论，提高理论技
16、术水平。四、阅读国内外麻醉专业杂志，关注相关学科杂志及专著。五、积极参加学术活动、岗位培训、继续教学、参观学习、进修等，不断更新知识。六、按不同职称规定每年撰写论文。IV参考依据医疗质量管理办法（国家卫生和计划生育委员会令第10号）仪器设备保管制度I目的规范仪器设备管理，延长仪器设备使用寿命，确保医疗质量安全。II范围本制度适用于麻醉科。III制度一、贵重仪器应由专人负责保管，严格按规定操作，使用人员须经技术培训和考核合格后方可操作，违章操作如损坏机器，按医院规定赔偿。二、平时要做好仪器设备的保养和维护，发现故障后，应立即报告仪器保管负责人和科主任，并填维修单，向维修部门提出请修。三、建立贵重
17、仪器管理档案，包括购置时间、价格、验收报告、启用时间、使用说明书、维修记录等。四、定期请医学装备科维修保养，包括内部清洁除尘、性能检测、仪表数据校准，易损件定期更换，电器安全监测等。五、计量设备要定期鉴定，并将鉴定结论粘贴在设备上。六、专人定期对麻醉设备仪器进行巡检并记录。七、设备上佩挂操作程序，所有人员必须按操作规程使用。八、科主任负责本科所有仪器设备的按需申购、调配、报废工作。IV参考依据医疗质量管理办法（国家卫生和计划生育委员会令第10号）麻醉差错事故防范制度I目的持续提高麻醉科诊疗质量，严防差错事故发生，确保医疗质量安全。II范围本制度适用于麻醉科。IH制度一、经常开展医疗安全教育，树
18、立预防为主思想，实行医疗安全主麻医师责任制，坚守岗位，集中精力，疑有意外先兆立即妥善处理。二、负责排班的医师应按照各级医师职责和实际业务技术能力，安排手术患者的麻醉工作。三、充分做好麻醉前准备工作，严格检查各种麻醉仪器和设备，确保抢救器具完好和抢救药品齐全。四、严格遵守各项操作规程和消毒隔离制度，定期检查实施情况，防止差错事故的发生。五、严格执行查对制度，麻醉期间所用药物要做到三查七对”，对药品、剂量、配制日期、用法、给药途径等要经两人查对，特别要注意最易搞错的相似药物或相似安甑。所有抽药待用的注射器身上必须注明药品名称及每毫升剂量，以防多次多人误用。用过的安甑等应保留到患者出手术部后丢弃，以
19、便复查。六、没有麻醉机设备严禁开展任何麻醉工作，使用易燃易爆麻醉药要严防起火爆炸，各种麻醉气体接口和钢瓶颜色要标志醒目。七、严格按照麻醉医师资格准入与麻醉分级授权管理制度”，对麻醉医师进行分级授权，按资质进行手术麻醉排班，不允许一位麻醉医师同时实施监管两台手术的麻醉。八、应用新技术、新业务、新方法和新药品，必须经科主任同意并报医院批准，按照预定方案实施。九、安排的常规麻醉原则上专人负责到底、不交班。特殊情况下需交接班时交班内容主要包括患者情况、麻醉经过、特殊用药、输血输液等。坚持“接班不充分，当班不走人”，坚持岗位交班、手术台旁交班。急危重症病例手术一律不准交班，要多人协同处理。十、围麻醉期的
20、重大问题应及时向上级医师或科主任汇报，采取积极的处理措施。医疗事故、差错、意外和严重并发症均应进行全科讨论，吸取教训认真整改，严重差错事故须及时向医务科报告OIV参考依据医疗质量管理办法（国家卫生和计划生育委员会令第10号）麻醉用具保管消毒制度I目的严格执行感染防控要求，避免交叉感染，确保医疗质量安全。II范围本制度适用于麻醉科。III制度一、由专人负责麻醉物品的请领、保管。二、在每个患者进行麻醉操作前后，麻醉者均应用洗手液及流动水洗手后用手消毒剂消毒。入手术间前应按规定着装。三、麻醉机、回路、抽吸设备等处理（一）每个患者麻醉结束后，所有可废弃的物料如吸痰管、气管导管、牙垫、螺纹管、面罩等一次
21、性用品，应按感染防控管理要求处理；（二）所有不废弃的金属器具应进行高压灭菌消毒；（三）一次性喉镜片使用后丢弃，管芯、镜柄用75%酒精擦拭后，放专用箱中备用；（四）麻醉结束后用去消毒剂擦拭麻醉机、手推车、监护仪等。四、椎管内及局部阻滞设备处理（一）使用一次性穿刺包，使用前检查有效期，包装完整情况，及消毒标志，不合格者应更换；（二）硬膜外导管、连接器、注射器等使用后应废弃不用。五、药物及液体（一）一般来说，麻醉科使用的药物大多是单剂量，如一患者未用完原则上应废弃不再使用；（二）静脉输液的液体及输液管、针头输液完毕应按医院有关规定处理；（三）二氧化碳吸收罐及时更换，使用前用清洁剂浸泡后再用水冲洗，然
22、后放在架子上晾干备用。六、所有患者均采用一次性用品。七、设备专管员定期对麻醉机进行消毒。IV参考依据1.医疗质量管理办法（国家卫生和计划生育委员会令第i0号）2.中华人民共和国传染病防治法（主席令第十七号）3.医院感染管理办法（卫生部令第48号）麻醉科交接班制度I目的明确岗位职责，规范化管理，持续提高麻醉科诊疗质量。II范围本制度适用于麻醉科。IH制度一、遵守接班不到，当班不走”的原则，特别是危重患者正处于危险中不交班，应协同处理，直至病情稳定。二、值班人员必须坚守工作岗位，履行职责，保证各项工作及时准确有序进行。三、每班必须按时交接班，接班者提前10分钟到科室进行交接班，在接班者未明确交班内
23、容前，交班者不得离开岗位。四、认真填写值班医师交接簿，交接内容包括：手术麻醉情况、回访情况、毒麻药品数量、仪器设备情况等。五、接班者如发现病情、治疗、器械药品交待不清，应立即查阅。接班时发现问题，应由交班者负责。接班后如因交接不清,发生差错事故或物品遗失，应由接班者负责。六、号毒麻药品柜的钥匙要交到下一班的手上。七、所有值班医师，必须严格按照值班表的顺序进行，做到随叫随到。未经科主任同意不得擅自调班或自行找人替班。八、一线或二线班医师遇到危重、疑难、复杂患者处理有困难或手术太多人员协调困难时，必须逐级向上级医师请示。IV参考依据医疗质量管理办法（国家卫生和计划生育委员会令第10号）麻醉方式变更
24、制度I目的提高医疗质量安全，减少麻醉风险与并发症的发生。II范围本制度适用于麻醉科。IH制度一、在保证患者生命安全的前提下，提高麻醉安全与质量，出现以下特殊情况可以变更麻醉方式：（一）因手术方式改变，原已实施的麻醉无法保证手术顺利进行；（二）因已施麻醉效果欠佳，不能满足手术需要；（三）因病情发生变化，导致原定麻醉方式无法使手术顺利进行:（四）因本人强烈要求变更麻醉方式；（五）出现突发或其他紧急事件，需要变更麻醉方式的；（六）其他（包括上述未列出的特殊情况及上述特殊情况中需要详细说明的）。此时，麻醉医师应立即请示上级医师，制定更改麻醉的方案，必要时上级医师亲自实施。二、与患者或患者家属沟通，交代
25、变更的麻醉方式及相应的风险，同意后重新签署麻醉方式变更知情同意书。三、术后认真填写麻醉方案变更登记表，上级医师监督并签字。四、科室质量与安全管理会议每月对变更麻醉方案的病例进行讨论、分析、总结，对存在的问题提出改进措施。五、定期汇报上级主管部门，并由上级主管部门提出整改意见，给予指导。IV参考依据医疗质量管理办法（国家卫生和计划生育委员会令第10号）麻醉知情同意签字制度I目的提高医疗质量安全，减少医疗纠纷。II范围本制度适用于麻醉科。IH制度一、麻醉知情同意的签署由具有执业医师资格的麻醉医师完成，实习生、进修医师、研究生和无执业医师证书的医师无权单独进行麻醉签字。二、大型、高风险、高龄（75岁
26、）、ASA分级III级及以上的患者等手术麻醉前访视和麻醉前谈话由主治医师及以上职称的医师行术前麻醉知情同意的谈话和签署。急诊手术麻醉前访视和麻醉前谈话由住院医师及以上职称的医师行术前麻醉知情同意的谈话和签署。三、进行麻醉知情同意签字时，向患者或委托人详细介绍所选择的麻醉方法，麻醉前准备工作，麻醉过程以及可能出现的麻醉风险与处理对策，术中出现意外情况时的备选麻醉方案等，术后镇痛的必要性、存在的风险、出现不良反应时的处理对策以及注意事项等，取得患者或委托人的理解和配合。四、麻醉知情同意书的内容具体详实，包括可能的意外或并发症。五、麻醉知情同意书必须有患者或委托人、麻醉医师双签名,并标明签署日期。六
27、、签署完整的麻醉知情同意书放置于患者病历中。IV参考依据医疗质量管理办法（国家卫生和计划生育委员会令第10号）术后访视制度I目的提高麻醉科诊疗质量，保护患者围术期安全。II范围本制度适用于麻醉科。III制度一、一般应在术后24小时内对麻醉后患者进行首次随访，特殊患者特殊情况随时加强随访，以了解麻醉后医嘱执行情况和有关麻醉并发症等。二、将随访结果详细记录在麻醉术后访视记录单上，必要时在病程记录上记录。三、遇与麻醉有关的并发症，应会同经治医师共同处理或提出处理意见，随访至情况好转。四、发生麻醉后严重并发症，必须在科内进行讨论，分析原因，提出措施，吸取教训，并向医务科报告。五、如发生麻醉意外、事故、
28、差错按医疗安全管理规定执行。IV参考依据医疗质量管理办法（国家卫生和计划生育委员会令第i。号）麻醉科药品管理制度I目的规范化、安全化管理药品，减少医疗差错事故的发生。II范围本制度适用于麻醉科。III制度一、麻醉科所有药品实行基数化管理，制定药品总基数、各手术间药品基数及恢复室药品基数表，每日核查登记。二、高警示药品、麻醉药品及精神药品按有关管理要求存储、分类摆放。三、麻醉中消耗的药品，手术当日由麻醉护士统一录入、核查，下班前取回药品，分类摆放整齐。四、麻醉药品、第一类精神药品按照麻醉药品、第一类精神药品管理制度”规定管理。五、抢救用药定量并按规定地点和顺序放置，保证供应。及时补充消耗药品和清
29、理过期失效药品。六、麻醉药品、第一类及第二类精神药品不得外借，其他药品外借需经科主任批准并按时如数还清。IV参考依据1.麻醉药品和精神药品管理条例2.医疗机构麻醉药品、第一类精神药品管理规定3.医疗质量管理办法（国家卫生和计划生育委员会令第10号）麻醉药品、第一类精神药品管理制度I目的规范化、安全化管理药品，减少医疗差错事故的发生。II范围本制度适用于麻醉科。IH制度一、严格执行麻醉药品管理办法中的有关规定，严格保管，合理应用，杜绝滥用，防止流失。实施“五专”（专人负责、专柜加锁、专用账册、专用处方、专册登记）管理，班班交接，定期清点。二、麻醉和第一类精神药品保存在专用保险柜中，号保险柜钥匙由
30、专职护士保管，按照规定实施药品基数管理。工作日白天08：00麻醉医师到专职护士处领取当日手术所需麻醉药品，麻醉结束后将处方、安甑和剩余药品交专职护士查对、处理。每日17：30专职护士持当日麻醉处方到药品调剂室领取，确保基数正确。号保险柜钥匙由值班医师保管，班班交接。早7：30将处方、安甑和剩余药品交专职护士查对、处理，专职护士收回处方、安甑和剩余药品，补充药品并交班。三、麻醉药品处方按有关规定执行，应具有麻醉药处方权医师的全名签字，内容完整，字迹清晰，药名不得缩写。使用时应仔细核对处方品名、数量等内容。认真填写麻醉药品交班本，交班手续齐全并签名。四、麻醉药品和第一类精神药品不得外借。IV参考依
31、据1.麻醉药品和精神药品管理条例2.医疗机构麻醉药品、第一类精神药品管理规定3.医疗质量管理办法（国家卫生和计划生育委员会令第10号）不良事件无责上报制度I目的提高麻醉科诊疗质量，减少医疗差错事故发生。II范围本制度适用于麻醉科。III制度一、发生不良事件时当事人立即处理，填报不良事件上报表。严重不良事件立即电话通知医务科。二、鼓励不良事件上报，建立无责呈报机制。严重不良事件漏报者，麻醉科将予以调查处理，对于主动上报者给予一定的奖励。三、科室负责人确保不良事件得到正确处理，将对患者的伤害减到最小，确保严重不良事件上报到医务科。四、每季度对不良事件病例进行分析、总结，持续改进。五、上报主要内容如
32、下：（一）医嘱、处方、调剂、给药药物不良反应、药物过敏、不良反应等；（二）仪器设备、电气源故障；（三）医患沟通不良及因医疗信息沟通过程或沟通信息失真导致的不良事件，包括检验检查结果判定错误或沟通不良；（四）医疗不作为或推诿事件；（五）手术、麻醉、输血过程中的不良事件。IV参考依据医疗质量管理办法（国家卫生和计划生育委员会令第10号）麻醉科质量控制小组工作制度I目的规范科室管理，提高麻醉科诊疗质量，保证麻醉科医疗质量安全。II范围本制度适用于麻醉科。IH制度一、坚持以患者为中心、以质量为核心，建立健全麻醉质量标准化、规范化管理制度的质控制度、标准、办法和程序。二、强化质量意识，定期开展基础质量、
33、环节质量和终末质量的分析、评价并结合典型病例等进行质量意识教育，提高思想政治素质。三、对进修医师、轮转医师和新上岗医师，必须进行岗前教育和培训，重点是岗位职责、规章制度和诊疗技术规范，并在实标工作中认真执行。四、按照麻醉质控要求，每季度对各种麻醉质量安全指标进行统计、分析，并通报全科。五、对麻醉质量存在的突出问题，要及时调查、处理，并提出整改意见，除在科室及时贯彻执行外，应向医院医疗质量管理部门报告。真正做到问题己调查清楚，当事人已接受教训，整改措施已完全落实，思想认识已得到提高。六、提高麻醉前小结和麻醉记录单的书写质量，保证麻醉记录单的准确性、及时性、完整性、整洁性和一致性。七、科室成立质控
34、小组，在科主任领导下，按照质控标准，完成质量监控任务，并将麻醉质量管理作为科室考核的重要指标。IV参考依据医疗质量管理办法（国家卫生和计划生育委员会令第10号）麻醉科早交班制度I目的规范科室管理，提高麻醉科诊疗质量。II范围本制度适用于麻醉科。IH制度一、交班由主任（或副主任）主持。二、值班医师交班应交明昨日急症患者的科室、诊断、手术名称、麻醉方式及返回科室的状态，如遇危重患者或术中有手术、麻醉并发症者，应详细交明麻醉处理经过。三、当日参与麻醉的医师在交班时应交明患者所在的科室、性别、年龄、诊断、拟行手术名称、拟采取的麻醉方式、麻醉中可能出现的特殊情况及应对措施；特殊患者及危重患者应详细交明患者的病情、有无技术难度等，并进行讨论。四、科主任晨会上传达医院重要文件与会议精神。IV参考依据医疗质量管理办法（国家卫生和计划生育委员会令第10号）
