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1、实验诊断学,总论,实验诊断学-总论,一检验医学在医学领域的地位二检验医学的范畴三检验医学的重要技术和主要设备四 检验医学与临床,一 检验医学在医学领域的地位,1 从医学检验到检验医学是把检验技术与诊断功能紧密结合观念上和认识上予以法制化2 从辅助科室到诊断科室成为临床医学发展的双翼只之一3检验医学的五大职能,一 检验医学在医学领域的地位,检验医学的五大职能：（1）诊断和鉴别诊断提供依据：血友病、血液病、肿瘤等；（2）疗效观察和预后判断提供依据：糖尿病、病毒性肝炎、溶栓治疗、移植免疫药物、肿瘤化疗等（3）公共卫生和预防疾病提供资料：流行病学调查和预防,REVEAL原发性肝癌与 HBV-DNA 载
2、量,Chen CJ et al JAMA 2006;295:,肝硬化发生率随HBV DNA水平升高而上升,趋势检验P0.001n=3582,Uchenna H.Iloeje et al GASTROENTEROLOGY 2006;130:678686,一 检验医学在医学领域的地位,检验医学的五大职能：（4）临床研究和基础研究提供手段：为感染病、呼吸病、心脏病、消化病、血液病、内分泌病、代谢病、泌尿病、遗传病、恶性肿瘤、器官移植等提供可靠的数据和依据。（5）为健康普查和健康咨询提供服务：通过对普通人群和“高危人群”的检查及早发现处于亚临床状态的某些疾病，如糖尿病、冠心病、肝、肾疾病和恶性肿瘤，达
3、到早期诊断早期治疗。优生优育提高人口素质等。(如基因测序),二 检验医学的范畴,按照卫生部认可的项目分为五大类，包括：一.临床体液、血液专业；二.临床化学检验专业；三.临床免疫、血清学专业；四.临床微生物学专业；五.临床细胞分子遗传学专业。共计1104个大项目,二 检验医学的范畴,（一）临床生物化学：蛋白质、肝病诊断、肾脏疾病诊断、无机物及血气分析、维生素、氨基酸等,心肌病及其他酶类、糖及其代谢物、血脂及脂蛋白、激素和骨质疏松,二 检验医学的范畴,（二）临床免疫：免疫功能：细胞免疫和体液免疫自身免疫性疾病：系统性红斑狼疮等感染免疫:肝炎、优生筛查等肿瘤相关抗原:肿瘤标志物系列过敏原,二 检验医
4、学的范畴,（三）临床血液及体液：血、尿、便、体液（精液）的物理、化学和形态学的检验，血栓与止血（DIC），骨髓形态学及各种穿刺液的形态学分析等,二 检验医学的范畴,（四）微生物的鉴别与药物敏感性及耐药性分析：（五）血药浓度分析（TDM）和遗传代谢性疾病的病因分析 各种移植免疫抑制剂（环胞霉素A、FK506、雷帕）、吗啡、酒精、抗颠痫药、部分抗菌素及抗哮喘药物及氨基酸，有机酸等的体内浓度分析。,二 检验医学的范畴,（六）分子生物学技术的应用：肝炎、性病（卫生部认可）；临床和基础研究的重要手段之一。,三 检验医学的重要技术：21世纪是检验医学腾飞的世纪,21世纪的医学检验技术,一、前导技术是分子生
5、物学技术 二、生物芯片技术三、自动化与信息技术 四、生物传感器技术 五、标记免疫分析技术,21世纪的医学检验技术,六、流式细胞技术(flow cytometry)七、实验室管理 八、实验室的组织九、人才培养 十、循证检验医学,1、前导技术是分子生物学技术,该技术将渗入并推动着医学检验的各学科生化、血液、免疫、微生物及血库、解剖病理的发展。换言之，各学科均需应用分子生物学技术。实验室医学中的分子生物学技术主要是多种形式的体外基因扩增技术，其主要代表是聚合酶链反应(PCR)。定量PCRPCR的全自动化,1、前导技术是分子生物学技术,如应用扩增与检测于一体的一次性PCR试验卡，可较好地解决PCR污染
6、问题。除PCR以外的基因扩增技术尚有LCR(Ligase Chain Reaction)连接酶链反应SDA(Strain displacement Amplification)链替代扩增TAS(Transcription-based Ampp.System)转录依赖的扩增系统3SR(Self-Sustained Sequence)自主序列复制Q（Replicase Amplification）Q复制酶系统,分子生物学技术在检验中的应用（1）,人类基因组工程；遗传性疾病的产前诊断；各种病原体(病毒、细菌、真菌、支原体、立克次体、螺旋体等)的诊断，尤其适用于不能进行人工培养的病原体；癌基因、抑癌基
7、因的检出；发现各种疾患与基因的联系以寻求致病基因及易感基因，实现症状前诊断；,分子生物学技术在检验中的应用（2）,HLA检查及其与疾患的联系；以基因工程技术制备诊断用酶、制备基因工程抗原、基因工程合成肽抗原和人工脏器；干细胞工程将极大促进临床医学的发展及医疗质量的提高。法医学；基因治疗：体外扩增目的基因导入体内进行治疗。,2.生物芯片技术,特征与优点,点样密度高 杂交体积小，只需20 L左右，灵敏度高 用双色荧光标记两种探针，数据可靠性高 更易自动化，包括点样，杂交，图象处理及数据采集等方面,基因芯片主要有以下优点,基因芯片的制备方法,（一）原位合成基因芯片,（二）微矩阵基因芯片,（三）芯片上
8、的实验室 Lab-on-a-chip,靶DNA原位合成,芯片组装,基因芯片,点样,核酸分子杂交,靶DNA,探针DNA,杂交前 杂交后,BIO-RAD共聚焦显微镜,用于观测芯片反应结果,AXON芯片扫描系统,用于芯片反应的荧光信号扫读,基础研究,农业,药物筛选,军事,医学研究,临床诊断,司法,环境保护,基因芯片技术的应用领域,.,.,.,环境监测 水质监测 农业植物 环境检测,军事科学 人类健康 药物筛选 检验医学,生物芯片应用,什么是遗传基因检测？,简单的说所谓基因检测，就是取被检测者的一滴血，通过基因芯片健康检测卡对被检测者细胞中的 DNA 相应分子做检测，分析他所含有的各种疾病易感基因的情
9、况，从而使人们能及时了解自己的基因信息，预测身体患疾病的风险，从而改善自己的生活环境和生活习惯，让自己活得明明白白。,基因芯片检测的内容?,所检测的疾病易感基因共四类，联合基因公司还将不断推出针对新的疾病种类的易感基因的检测，更好地为人类服务。A类：人工性慢性寻麻疹、尖锐湿疣、肾癌、风湿性瓣膜病、原发性肝细胞癌、增殖性玻璃体视网膜病变、强直性脊椎炎、溃疡性结肠炎B类：乙肝疫苗的无免疫应答、儿童急性白血病、白塞氏病、尖锐湿疣、前葡萄膜炎、结核病、骨肉瘤、原发性高血压、溃疡性结肠炎、慢性荨麻疹,基因芯片检测的内容?,C类：环境致癌物导致肿瘤的易感基因检测 D类：Graves病（弥漫性甲状腺肿伴甲状
10、腺功能亢进）、慢性粒细胞性白血病、系统性红斑狼疮、原发性肝癌、I型糖尿病、Vogt-Koyanagi-Harada 综合症（小柳-原田综合症）、类风湿性关节炎、原因不明性习惯流产、慢性肾小球肾炎、激素敏感型肾病、肾癌、骨关节结核、乙肝疫苗的无免疫应答、非霍奇金淋巴瘤、慢性乙肝、膀胱癌、慢性肾小球肾炎尿毒症、非Iga系膜增生性肾炎,病原体检验与血清学检验,抗体产生,病原体 侵入并繁殖,芯片实验室,芯片实验室的建立,3、自动化与信息技术,大型自动分析仪(universal automated instrument)可同时做生化、血液、免疫、药物等项目精细的、多用途分析系统如毛细管电泳技术，将改变检
11、验科现存的专业分工并推动实验室的全自动化机器人的应用人工智能(专家系统、医学诊断系统)国际互联网(Internet)将实现实验室间；实验室与临床，医院间；区、市、省间；国际间信息交换远程的实验室诊断系统(telepathology),4、生物传感器技术,生物传感器的种类包括离子选择电极(ISE)、气敏电极、场效应转换器、酶电极、压电晶体、热量计、表面质子共振(SPR)、免疫传感器、酶免疫传感器等，其在检验中的应用，可测定离子、气体、底物、酶、有机物、代谢物、抑制物、污染物、抗生素、维生素、pH等。生物传感器与芯片的应用将使检验仪器小型化、灵活而多用途。,5、标记免疫分析技术,其发展趋向是：新标
12、记物的发展与联合应用；单克隆以及基因工程抗体的应用和免疫放大技术，可明显提高检测的特异性，敏感性可达Zepto(10-21)，yocto(10-24)水平，1.7yocto1分子，即可实现分子水平的检测。,5、标记免疫分析技术,多种形式的标记免疫分析会有更快发展，如放射免疫分析(RIA、IRMA)、酶免疫分析(EIA)、金标记免疫分析、荧光免疫分析(FIA)、时间分辨荧光免疫分析(TrFIA)、酶-荧光免疫分析(E-CIA)、化学发光免疫分析(CIA)、电化学发光免疫分析(ECM)、生物发光免疫分析(BIA)和以DNA为标记物的免疫分析免疫PCR(Array-ELISA)。,5、标记免疫分析技
13、术,其在医学检验中的应用主要用于：(1)激素及其受体、介质检测；(2)治疗药物监测；(3)肿瘤标志物；(4)体液中微量蛋白；(5)病原微生物抗原或抗体；抗原的检测可实现微生物感染的快速诊断；(6)细胞因子，粘附因子，生长因子；(7)基因表达蛋白；(8)自身抗体；(9)痕量代谢物；(10)神经介质；(11)细胞内信使的检测，是医学检验与科研的重要手段。,6、流式细胞技术(flow cytometry),将从研究实验室走入临床实验室，此项技术主要用于监测人体细胞免疫状态，进行组织配型及监控移植物的排斥反应，血液系统疾患的检查与分型，血栓与止血缺陷的检查，细胞DNA定量与细胞周期分析以鉴定肿瘤细胞及
14、评价化疗效果，检测细胞凋亡，检测细胞特异性标记物如受体等，检测细菌对抗菌药物的耐药性。,实验室常用仪器的检测方法及原理,一.血细胞分析仪:库尔特原理:根据血细胞非传导性的性质,以对电解质溶液中悬浮颗粒在通过计数小孔时引起的电阻变化进行检测为基础,称为电阻抗法.在库尔特原理的基础上1987年Coulter公司又发明了VCS技术,体积(Volume,V),电导法(conductivity,C),光散射(light scatter,S)，对未经处理的血细胞进行白细胞五分类（包括幼稚细胞）、-淋巴细胞免疫分型及网织红细胞计数等功能。,实验室常用仪器的检测方法及原理,一.血细胞分析仪:Abbott公司生
15、产的CD-3500，CD-4000又发明了“多角度偏振光散射白细胞分类技术”（Multi-Angle Polarised Scatter Separation of White Cell MAPSS）使红细胞不干扰白细胞的检测，同时对白细胞达到最佳分类。Sysmex公司的SE-5000采用“阻抗与射频技术联合检测白细胞分类法”通过四个不同的检测系统完成对嗜酸、嗜碱、淋巴单核粒细胞和幼稚细胞的检测系统，固定参数的自动推片系统。,实验室常用仪器的检测方法及原理,一.血细胞分析仪:Bayer公司生产ADVIA120血细胞分析仪利用激光散射和过氧化物酶染色技术进行白细胞分类计数，有四个测量通道即Hb通
16、道、RBC/Plt通道、嗜碱通道和过氧化物酶（细胞分类）通道。还有一些公司利用多角度光散射信号对白细胞进行分类和采用新型的流式细胞仪技术对网织红细胞计数和分类。,Initiation phase,Amplification phase,实验室常用仪器的检测方法及原理,二.血凝仪：生物学方法（凝固法）：目前可为三类：电流法（钩方法）、黏度法（磁珠法）、光学法。主要用于凝血因子的检测；生物化学方法（发色底物法）：主要用于对酶、酶原及酶抑制物的检测；免疫学方法：多采用免疫比浊法，有时也采用透射或散射比浊法，D-二聚体和FDP是采用乳胶比浊法。,实验室常用仪器的检测方法及原理,三.流式细胞仪(FCM)
17、工作原理：将待测细胞用荧光染色后制成单细胞悬液，用一定压力将待测样品压入流动室，不含细胞的磷酸缓冲液在高压下从鞘液管喷出，鞘液管人口方向与待测样品流成一定角度，这样，鞘液就能够包绕着样品高速流动，组成一个圆形的流束，待测细胞在鞘液的包被下排成单行，依次通过检测区域。主要的技术特点是：1.鞘流原理；2.激光光源；3.散射光检测；4.荧光检测；5.细胞分选。,实验室常用仪器的检测方法及原理,三.流式细胞仪：临床应用:1.FCM 在免疫学中的应用:(1)外周血T淋巴细胞亚群的测定(2)T细胞亚群用于器官移植后排斥反应的监测(3)肺泡灌洗液中T淋巴细胞亚群的测定(4)FCM 在艾滋病监测中的应用(5)
18、细胞内染色和细胞因子的测定,实验室常用仪器的检测方法及原理,三.流式细胞仪：临床应用:2.FCM在血液病学中的应用(1)白血病免疫分型(2)淋巴瘤的免疫分型(3)白血病微小残留病变和化疗效果的监测(4)骨髓移植和干细胞移植的监测(5)在免疫血液病中的应用(6)血小板膜表面受体测定在血栓性疾病方面的应用(7)在贫血中的应用,实验室常用仪器的检测方法及原理,三.流式细胞仪：临床应用:3.FCM在细胞增殖和肿瘤病理研究中的应用(1)细胞周期和DNA倍体的FCM分析(2)在细胞增殖研究中的应用(3)DNA分析在肿瘤研究中的应用(4)FCM对肿瘤基因蛋白产物的测定,实验室常用仪器的检测方法及原理,三.流
19、式细胞仪：临床应用:4.FCM在细胞凋亡研究中的应用 主要用于细胞凋亡检测和凋亡相关蛋白的检测5.其他应用(1)染色体的荧光染色(2)细胞内钙离子(Ca2+)的测定(3)FCM在寄生虫和酶学中的应用,实验室常用仪器的检测方法及原理,四.自动生化分析仪：分类：1.全自动和半自动；2.按反应装置结构：连续流动式、分立式、离心式和“袋式”（杜邦）；3.普通（液体）和干式；4.按仪器的复杂程度：小型：单通道，中型：多通道，可同时测定2-10个项目，但项目不能任选，大型：可同时测定10个以上项目，分析项目可以自由选择。,实验室常用仪器的检测方法及原理,四.自动生化分析仪：主要部件：1.加样系统：包括样品
20、转盘或传送轨道、试剂室、样品取样单元和试剂取样单元；2.比色系统：（1）.光源：卤素钨丝灯：325-800nm 氙灯：285-750nm（2）.比色杯:分立式比色杯转盘、离心比色盘和流动比色池（3）.单色器和检测器：干涉滤光片和光栅分光式（4）.分析方法：光谱技术中的可见、紫外吸收光谱法是各类自动生化分析仪的分析原理。3.温控系统：30C和37 C两种温度4.供排水系统5.数据处理系统,实验室常用仪器的检测方法及原理,五.血气酸碱分析仪：工作原理:测量管的管壁上开有4个孔,孔里面插有pH、PCO2 和PO2三支测量电极和一支参比电极。待测样品在管路系统的抽吸下进入样品室的测量管，同时被四个电极
21、所感测到。电极产生对应于pH、PCO2 和PO2的电信号，电信号经放大、处理后经微处理机处理后打印。电极的基本结构：1.pH电极：由玻璃电极与参比电极组成；2.PCO2电极：是一种气敏电极；3.PO2电极：是一种Clark极化电极，O2半透膜为聚丙烯、聚乙烯或聚四氟乙烯。近几年有经皮PO2、PCO2和结膜电极为无损伤检测仪器，适用于儿童及大面积烧伤等病人，但是测定结果与真实情况有一定的偏差。,实验室常用仪器的检测方法及原理,六.特种蛋白免疫分析仪：免疫测定（immunoassay，IA）是利用抗原抗体反应检测标本中的微量物质的分析方法，敏感性高，可测出纳克（ng）水平，该仪器根据监测角度不同可
22、分为免疫透射浊度分析仪和免疫散射浊度分析仪。目前很多实验室使用的ARRAY特种蛋白分析系统采用的是速率散射比浊法。速率法是一种先进的动力学测定法。所谓速率是指抗原-抗体结合反应过程中，在单位时间内两者结合的速度。速率散射比浊法是在抗原与抗体反应的最高峰（约1分钟内）测定其复合物形成的量，快速、准确。分析的范围包括20余种特种蛋白。,实验室常用仪器的检测方法及原理,七.自动化酶免疫分析仪：酶联免疫吸附剂测定（enzyme-linked immune sorbent assay,ELISA)技术的问世是免疫学定量分析方法的重要标志之一.从ELISA引伸出来的一系列标记酶免疫化学分析(简称酶免疫分析
23、,EIA)技术,使标记免疫化学分析技术得以丰富和完善,并得到广泛应用.ELISA技术可分为双抗体夹心法、间接法和竞争法三类，近几年EIA发展的很快，又出现了酶倍增性免疫分析技术(enzyme multiplied immunoassay technique,EMIT)和隆酶供体免疫分析:这是是一项利用基因工程技术设计和发展起来的EIA技术.,实验室常用仪器的检测方法及原理,七.自动化酶免疫分析仪：EIA所用的酶主要有碱性磷酸酶、辣根过氧化物酶、葡萄糖-6-磷酸脱氢酶及-岩藻糖苷酶。抗体的酶标记和抗原的酶胶连是通过双功能制剂的共价键联合技术来制备的，重组的胶连物是利用基因溶合技术来制备的。各种各
24、样的酶促反应检测体系普遍采用了光学比色检测方法,实验室常用仪器的检测方法及原理,八.发光免疫分析技术：发光免疫技术依其示踪物检测的不同而分为荧光免疫测定、化学发光免疫测定及电化学发光免疫测定三大类。荧光免疫测定又可分为两种:时间分辨荧光免疫测定及荧光偏振免疫测定.发光免疫技术有明显的优越性:1.敏感度高,超过放射免疫分析法(RIA);2.精密度和准确性均可与RIA相比;3.试剂稳定,无毒害4.测定耗时短;5.自动化程度高;6.检测的项目多.,实验室常用仪器的检测方法及原理,八.发光免疫分析技术：检测的项目包括1.甲状腺功能及相关疾病的检测项目2.生殖内分泌激素3.心肌缺血或梗塞的标志物4.肿瘤
25、标志物5.糖尿病指标6.贫血指标7.肾上腺激素(皮质醇)8.感染性疾病的血清学标志物9.药物浓度监测,实验室常用仪器的检测方法及原理,九.微生物生长检测仪器:(一).血培养仪器:第三代血培养仪的特点:（1）.培养基肉汤含量增加,多数仪器在40ml或更多,这样可允许采血量达10ml以上.如果同时进行需氧和厌氧培养,采血量为20ml,符合血培养推荐的采血量.（2）.培养、振荡、检测合为一个整体，即血培养瓶在培养或震荡培养的同时由检测系统实施连续检测，即在特定的间隔时间内对血培养物进行检测，一般为每10-30分钟检测一次，可及时发现阳性结果.（3）.检测采用无损伤瓶外方式（检测CO2采用非放射性红外
26、光谱仪），减少了污染机会.（4）.操作简便,实验室常用仪器的检测方法及原理,九.微生物生长检测仪器:（二）全自动细菌鉴定系统：1.细菌鉴定原理：根据不同类别细菌的理化性质不同设计不同的鉴定卡，每个鉴定卡有30项生化反应，采用光电比色法测定细菌因分解底物导致pH改变或由于细菌生长、利用底物而产生的透光度变化，并以变化百分率为每项生化反应判断的变量值。每个鉴定卡内设有终点指示孔并有相应的终点的阈值。,实验室常用仪器的检测方法及原理,九.微生物生长检测仪器:（二）全自动细菌鉴定系统：2.药敏试验原理：根据美国国家临床实验室标准委员会（NCCLS）对药敏试验的判断标准，每一种药物设计了多个稀释梯度，加
27、入一定浓度的菌悬液，每个卡每小时读数一次，根据终点指示孔达到阈值的时间，即为该卡孵育的时间。应用光电比浊的原理，获得待检菌在三个不同浓度时的生长率并自动计算斜率，与阳性对照孔斜率比较，经回归分析得到MIC值。在最后一次判读结果后系统会自动打印出含有MIC和S、I、R结果的实验室报告和病人报告。,实验室常用仪器的检测方法及原理,十.尿液分析仪的分析技术:尿液分析仪主要包括干化学尿液分析仪和尿沉渣分析仪两大系列.(一).干化学尿液分析仪按测试项目分类有8项、9项、10项、11项和12项尿液分析仪，有半自动和全自动两种类型。（1）.尿液分析的试剂带：它以滤纸为载体，将各种试剂成分浸入后干燥，作为试剂
28、层，再在其表面覆盖一层纤维素膜，作为反射层。试剂带浸入尿液后与试剂发生反应，产生颜色变化，不同类型的尿液分析仪使用自己专用的配套的试剂带。,实验室常用仪器的检测方法及原理,（2）.尿液分析仪的测试原理：当把浸了尿液的试剂带放入分析仪的试剂带传送带槽内，传送系统将试剂带送到检测器下面进行扫描，试剂带上已产生化学反应的各种试剂块被光源照射，其反射光被检测器接收。试剂带中各试剂块与尿液中相应成分进行独立反应，显示不同颜色，颜色的深度与尿液中某种成分成比例关系。（3）.尿液分析仪测定尿液比重、颜色及浊度的原理：采用折射指数法测定尿比重、四波长反射法测定尿液颜色和透光指数法测定尿浊度，使尿液分析更加具体
29、和准确。,实验室常用仪器的检测方法及原理,十.尿液分析仪的分析技术:（二）.全自动尿沉渣分析仪：测定原理：以UF-100为例 应用流式细胞和电阻抗原理：当一个尿液标本被稀释液稀释并染色液染色后，靠液压作用通过鞘液流动池。当反应样品从样品喷嘴出口进入鞘液流动室时，它被一种无粒子颗粒的鞘液包围，使每个细胞以单个纵列的形式通过流动池的中心（竖直）轴线，在这里每个尿液细胞被氩激光光束照射。每个细胞有不同程度的荧光强度、散射光强度和电阻抗大小得出细胞的形态、细胞横截面积、染色片段的长度、细胞容积等信息，并绘出直方图和散射图。,非常规使用的检验设备,一.自动化电泳分析仪二.激光扫描共聚焦显微镜三.血小板黏
30、附与聚集功能的测定四.血液流变学的检测技术五.原子发射光谱仪、原子吸收光谱仪和电感耦合等离子体发射光谱仪六.串联质谱、气相色谱与质谱连用和高效液相色谱分析仪七.临床分子生物学的相关技术与设备：如半自动PCR仪或全自动荧光定量PCR扩增仪、测序仪、梯度凝胶电泳仪及杂交箱、摇床等各种设备八.床旁检测的仪器等,7、实验室管理,将实现试验项目的优化与全面质量管理。对试验项目进行优化与精选，避免检验项目的滥用与误用。为减少检验的花费将拟定各病种的基本检验项目。全面质量管理(TQM，QI)会进一步强化，对试验项目的评价要更好地推广应用ROC(receiver operating characteristi
31、cs)。进一步实现室内质控的自动化，室间质控国际化，即应用国际统一的标准物、校准物。我国已建立国家实验室标准化委员会，并将积极推行实验室的国家认可制度。,医学实验室-质量和能力的专用要求（ISO15189）,ISO15189的理论基础,1.以客户为关注焦点：实验室依存于患者，满足患者要求并争取超越患者期望。2.领导作用：领导者将本组织的宗旨、方向和内部环境统一起来，并创造使员工能够充分参与实现组织目标的环境。3.全员参与：各级人员是组织之本，只有他们的充分参与，才能使他们的才干为组织带来最大的收益。,ISO15189的理论基础,4.过程方法：将相关的资源和活动作为过程进行管理，可以更高效地得到
32、期望的结果。5.管理的系统方法：将相互关联的过程作为系统加以识别、理解和管理，有助于组织提高实现目标的有效性和效率。6.持续改进：持续改进是实验室的永恒目标。,ISO15189的理论基础,7.基于事实的决策方法：有效的决策是建立在对数据和信息分析的基础上。8.与供方互利的关系：组织与供方是相互依存的，互利的关系可增强双方创造价值的能力。,ISO15189的特点,1.专用-为医学实验室“量身定做”2.国际化（ISO）3.关注质量和能力建设4.关注过程管理的方法5.关注安全、信息和伦理6.适用临床实验室的现有所有学科,CAP认可要求,美国病理家协会（College of American Path
33、-ologlist，CAP）非赢利的临床实验室认可机构，成立于1947年。包括15个管理要素和8个技术要素，全世界通过CAP认证的实验室达6000余个，中国有6个，参加CAP能力验证的实验室达23000余个。依据：美国临床实验室标准化委员会（CLSI）的业务标准和操作指南，1988年美国临床实验室改进法案（CLIA88）。,8、实验室的组织,在实验室的组织方面将出现两极分化。一方面是大型、集中化、自动化实验室(centralized laboratory)如实现检验流程线的大型SRL(special reference laboratory)。另一方面是小型、分散(decentralized)
34、的现场实验室，用多种干化学仪器、便携式仪器，以及一次性小型仪器实现床侧检验(bed-side testing)与现场检验(Point of care tests)。,8、实验室的组织,检验机构的新业态:第三方服务机构独立医学实验室:全世界最成功的范例是:美国的Quest Diagnostics,他每天要接受55万人份的标本,目前国内比较成功的独立实验室是广州金域和杭州爱迪康等,天津金域医学检验所是2009年12月1日天津市卫生局批准的首家独立医学实验室。,9、人才培养,21世纪的实验室医学的发展依靠高素质的检验人才，为此必须加强实验室人员的继续教育。要求实验室人员打破原有精细分工，向多技能化发
35、展，即需同时具备基础技能、临床技能、科学技能、管理技能、专业发展技能。各学科间将出现技术融合，检验人员必须一专多能。因此要推行检验人员的终生教育制度(SPE)。,9、人才培养,随着实验室医学的诊断功能的不断增强，我国的检验科人员也应同发达国家一样，分为医师系列与技师系列。检验医师的职能主要是与临床沟通，参与临床会诊，对检验项目的临床意义进行解释并提出建议，以完善实验室医学的诊断功能。,10、循证检验医学,（后面介绍）,四 检验医学与临床医学,1检验医师系列的培养、建立和发展是勾通实验室和临床的关键和枢纽2检验质量的准确性、检验项目的特异性和敏感性对临床诊断、治疗及预后的判断十分重要,四 检验医
36、学与临床医学,3配合临床动态的、客观的分析检验结果是防止误诊的重要步骤4.循证检验医学的发展,循证检验医学的发展,附件,专家们指出，21世纪的检验医学将是循证的检验医学。要求临床医学与检验医学密切合作，提供大量、充分、最佳的证据，深入认识和评价诊断试验的科学性，诊断价值及临床适用性，即对诊断试验进行系统的筛选和评估（Systematic Reviewing on Screening and Diagnostic labortary tests），这标志着检验医学发展的新阶段。我国检验人员应尽快地学习并努力实践循证检验医学，跟上时代发展的步伐。,一、循证检验医学 循证医学在检验中的运用,在国际上
37、循证医学代表了医学发展方向之一。它要求医师的任何医疗决策（诊断、治疗、手术指征，处方）都应根据合理的，充分的科学依据。这些依据应联合多个单位提供(多中心),依据要大量充分（大样本）且应是随机和双盲的。在此种循证基础上得出的结论才能真正指导医疗诊断和治疗，提高疗效，提高医学水平。,70 年代末，Archie Cochranc 即提出循证医学。1992年英国牛津组成Cochranc协作网，提出国际间协作开展循证医学的9项原则。1996年我国成立循证医学中心，成为此协作网的14个成员之一。在国内外，循证医学已取得公认的重要成果，如高血压治疗的WHO/ISH(1999)诊治指南，对多种心血管药物的大样
38、本、随机、双盲的评价以及控制血脂，血葡萄糖以减少心脑血管事件。我国制定的“血脂异常的防治建议”等.,循证医学的原则和方法已深入到医学各学科，其在检验医学中的应用即形成循证检验医学，在近年的国际性检验医学的会议上都有专题研讨。,二、实践循证检验医学的步骤,一般遵循如下5个步骤（一）明确地提出需要解决的问题。（二）对此问题进行系统的文献查阅，在充分占有文献的基础上进行评估。（三）应用荟萃分析（meta-analysis）等方法对现有文献，资料进行严格的评价（critical appraisal）得出初步结论。,（四）应用此初步结论在实践中考核。（五）发布新的结论与实践结果，丰富文 献资料，并在实践
39、中发现新的问题。,二、实践循证检验医学的步骤,如此循环往复，可促进检验医学的深入发展。是我们对检验医学的认识更加科学和全面。使之更好地服务于临床诊断和治疗。上述5步骤可图示如下：,发现与提出问题,实践应用,初步结论,严格评估,系统查阅文献,实践中改进,如心肌损伤标志物从心肌酶（CK，CK-MB）心肌蛋白（Mb，cTnT，cTnI）扩展到检测感染标志物（CRP）,血栓形成标志物（血栓前体蛋白TpT）p选择素等，心肌缺血标志物（糖原磷酸化酶，脂肪酸结合蛋白等）和坏死标志物（肌动蛋白）就是对心肌损伤标志物的不断深入评价的过程，是在试验中不断发现老试验的局限性而发展的新试验。这些新试验的特点和优势也将
40、接受循证检验医学的评估。,三、善于发现和提出问题是实践循证 检验医学的出发点和关键,应用RIA或EIA法测定血清中胰岛素和C肽用于测定胰岛细胞功能已经多年，现有人发现实验中均将其前体物和中间物测入（因共同的单抗识别位点）。因此，它只能称之为“免疫反应性胰岛素”和“免疫反应性C肽”推动了对测定“真”（或特异性）胰岛素，C肽的研究以及胰岛细胞功能的重新评价问题，这说明善于发现问题的重要性。,许多诊断试验的评价不一，Rao JK等检索1995年前发表的以中性粒细胞抗体诊断Wegener肉芽肿文献747篇，试验敏感性从34%到92%，特异性从88%到100%。如此大的差异岂不是问题？正需要循证检验医学
41、加以解决。,发现与提出问题的目的在于解决问题，应完整地搜集符合和不符合现有观点的论据，系统地整理分析。如有人曾收集1910年至1986年的642篇文献，证明末梢血的出血时间试验既不能反映止血功能的缺陷，也不能提示血小板功能。,四、对该问题的相关文献进行系统查阅,Sandborg等提出系统查阅文献的7个步骤,（一）明确系统查阅文献的目的和范围（二）收集相关文献重温（三）确定原来研究（观点）的有效性（四）应用条目或编码法从中提取有用信息（五）对有用信息进行分析（如评估试验的 诊断准确性）（六）增加新资料再重新分析（七）确定进一步分析研究的目标,电子计算机和Internet为查阅文献和分析资料提供了
42、方便的工具。在对实验方法评价中必须注意试验原理的合理性，实验方法的正确性，结果数据的可靠性，多种体内、外因素对实验的干扰，评价其批内差异，批间差异，线性范围，患者结果可报告范围，评价其阳性，阴性临界值的设定，试验性能，试验对仪器试剂的要求对实验的临床应用价值的评价必须包括参考值和参考范围,诊断敏感性,特异性,阳性和阴性予示值,临床适用性,假阳性和假阴性的疾患,疾患的不同阶段的结果变动，药物及治疗手段对实验结果的影响等.,五、利用荟萃分析对文献严格评价,医学文献的荟萃分析是建立在循证医学和临床流行病学基础上的新研究方法，是对成千上万篇相关文献进行全面、科学、系统分析的科学方法。荟萃分析方法很多，
43、如简单的“投票法”和常用的数据整合法，它又分为固定效果模型（Fixed Effective Model）和随机效果模型（Random Effective Model），对此可参考有关专著。,荟萃分析首先要从纳入评价范围的文献中提取有用的信息，对诊断试验的准确性进行系统评价所需的信息条目。Cochrane 协作组与1996年提出如下要求,（一）研究文献有效性的标准（二）比较实验研究的有效性标准（三）结果适用性的有关标准（四）文献质量和应用性间接评定,（一）研究文献有效性的标准1实验要与公认的参考方法比较过2试验与参考方法已独立地相互比较（最佳）已用参考方法测定但未相互比较 试验中独立地应用参考标
44、准，但未相互应用 两者未曾独立地相互比较（最差）,3参考法中所选的患者是否独立于实验 结果（避免取样偏差）4实验结果是否独立于其他临床信息5用参考方法测定是否在可能影响结果 的任何治疗之前（避免治疗干扰）,（一）研究文献有效性的标准,（二）比较实验研究的有效性标准（1）所有试验均独立进行（即每人对每 试验均为未知），最为有效（2）不同的人随机分配于不同的试验（3）一个人做所有的试验但未独立分配（4）不同人做不同的试验，而未随机分 配（最差）,（三）结果适用性的有关标准1临床方面（1）疾病的种类（如应用标准方法对肿瘤分期）（2）非疾患组（应符合参考标准的要求）（3）部门（如门诊或住院，保健等）（
45、4）试验前的病程（5）过去曾作过的试验（6）合并症（7）个体信息，年龄、性别或对上述有影响者,2试验方面（1）试验的类型（如生化试验的方法等）（2）明确临界值（3）对评估结果不适用资料的排除率（4）试验重复性,(四)文献质量和应用性间接评定（1）研究（或发表）年代（2）疾病发病率（3）样本数量（4）回顾性或前瞻性研究（5）以文章或以摘要形式发表,荟萃分析虽是新的科学方法，但其结论也受多种因素的影响，如文献检索不全面，包容的文献质量差，文献的入选标准和发表时间的差异以及应用的荟萃分析方法不当等，因此，荟萃分析的结论仍需进一步的实践验证。,检验医学在其长期的发展中积累了许多成熟的对实验方法的评价方
46、案，应自觉地在评价中加以运用。NCCLS已制定一整套评价方案（Evaluation protocols.EP）自觉地运用这些方案符合循证检验医学的原则和方法，当然，这些方案也需在实践中不断完善。,在荟萃分析中对诊断实验的系统评价要应用正确的统计学方法，对固定效果模型要用变量分析法，MantelHaeaszel法，Peto法，PrenticeThomas法，Greenland法等；对随机效果模型要用综合性ROC曲线法（Summary Receiver Operating Characteristics,SROC），Der simonion Laird 法。,其中SROC曲线法是评价和对比实验性能
47、的最佳方案，国内已有初步介绍。国内应用此法评价4种测定体内缺铁的指标（血清铁、血清总铁结合力、铁蛋白和血清中可溶性转铁蛋白受体）。结果以后者为最佳。国外应用SROC评价十余种诊断“甲亢”的指标，结果初筛实验的TSH最佳，初筛后的鉴别诊断再应用不同的实验。,六、在严格评价的基础上将最佳方案 用于实践 循证的目的是为了指导实践，即在临床上应用最佳的诊断试验。发达国家在经过试验项目用于诊断的“激增期”后已进入“冷静期”。这一方面是由于检验项目的增多，尤其是基因诊断、生物芯片等均需高昂的费用，使医疗开支不断上扬，难承重负；另一方面是循证检验医学的深入，要求诊断试验重新评价，做到合理、正确地使用诊断试验
48、，避免滥用和误用。,专家们建议将试验分为1 筛查试验（Screening tests）2.鉴别性试验（Differential tests）3.确证性试验（Confirmative tests）不应不加区别地对每个患者都做一套不 同层次的试验。,如日本病理学会发布实行了门诊患者的基本试验项目（Essential Laboratory tests,ELT），分为ELT（1）和ELT（2）两个层次,其项目是按循证检验医学确定的，并逐步扩展到提供对各类疾患的诊断基本试验，鉴别试验和确证试验，对临床医师可通过实验室专家系统和信息系统（LES,LIS）指导他们选择正确的实验项目。这些无疑会更好地展现循证
49、检验医学的重要性和成果,七、循证检验医学就在我们的日常工作中 通过上述介绍，人们会以为循证检验医学只是专家的事，离我们太远。其实，它就在我们的日常工作中。如我们每日的室内质控 或参加室间质评就是发现问题，然后找原因，查文献，得出结论加以改进，再用于实践，由此改进了质量，其过程就是循证检验医学5个步骤的体现。,又如我们发现试验中的一些问题，欲加以改进，也是循着发现问题查阅文献提出改进方法进行严格评估将新方法用于实践的过程。如果我们能自觉地运用循证检验医学可使我们的工作结果得到普遍承认，事半功倍；如果对此不了解，则可能是事倍功半，甚至徒劳无效。因此自觉地学习与实践循证检验医学是当前每个检验工作者的迫切任务。,
