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1、心电图 诊断 心肌缺血,一 般 概 念,冠状动脉性心脏病,冠脉狭窄,功能异常,心肌血供减少,临床：心绞痛,心电图：缺血改变,冠心病的诊断,冠状动脉造影以及血管内超声技术出现后的今天心电图负荷试验心肌显象临床症状 冠状动脉造影及血管内超声确诊的重要手段已成为冠心病治疗方法选择的基础,提供心肌缺血的间接证据,提供导致缺血的结构基础,冠心病诊断,冠脉造影及血管内超声技术出现前心电图负荷实验心肌显像临床表现,提供心肌缺血的间接证据,心脏前观,心脏后观,冠状动脉解剖-冠脉开口,一 般 概 念,冠状动脉供血特点：1、左室射血10进入冠状动脉2、收缩期13，舒张期23,冠状动脉供血,冠状动脉充分灌注时，占心
2、输出量的510%舒张期灌注占 2/3 收缩期灌注占 1/3 心肌单位组织供血量占全身第一位,是骨骼肌供血的3040倍。骨骼肌 0.2ml/100g 大 脑 6.0ml/100g 心 肌 68ml/100g,冠状动脉供血,左室血供 冠状动脉前降支的对角支 左室前壁 冠状动脉回旋支 左室侧壁 冠状动脉后降支 左室后壁右室血供 冠状动脉右室支 右室前壁 冠状动脉锐缘支 右室侧壁 冠状动脉后降支 右室后壁,冠状动脉供血,室间隔血供 冠状动脉前降支的间隔支 室间隔乳头肌血供 冠状动脉前降支的对角支 前乳头肌 冠状动脉回旋支 前乳头肌 右冠状动脉,冠状动脉供血,窦房结血供 60%来自右冠状动脉的冠状支 4
3、0%来自左冠脉回旋支的左房前支房室结血供 90%来自右冠状动脉 10%来自左冠状动脉,冠状动脉供血比例,左室 供血支 对应心电图 部位 50%前降支 V1V5 前壁 30%回旋支 I、aVF、V6 侧壁 20%右冠状动脉 II、III、aVF 下/后 心绞痛发作时，60%伴有心电图改变，而可为之定位,冠状动脉储备力,定义：降低冠状动脉阻力，增加冠状动脉血流的能力称 为冠状动脉储备力。机制：依靠冠状动脉扩张而代偿。正常值：56计算公式：最大血流量 静息血流量缺血及症状：2.6 可以出现症状,缺血心电图的经典实验,A、缺血（myocardial ischemia）方法：犬分离冠状动脉止血钳阻断几分
4、钟松钳心电图：T波低平、倒置（松钳后迅速恢复）；QRS波群不受影响,缺血心电图的经典实验,特点：损伤仅影响快速复极波（T波）；损伤为暂时的超微结构：可逆性改变，无细胞溶解；除极完全不受影响,缺血心电图的经典实验,B、损伤（Injury）方法：犬分离冠状动脉止血钳阻断20分钟后松钳心电图：T波低平、倒置；ST段（缓慢复极波）抬高，单相曲线松钳后：ST段恢复，T波恢复,缺血心电图的经典实验,特点：1、复极影响扩大2、损伤严重，细胞水中变形，仍为可逆性3、除极不受影响,ST段抬高的三种形态A、上凹型；B、直线型；C、上凸型,缺血心电图的经典实验,C、坏死（necrosis）infarction方法：
5、ST段抬高后仍不松钳，半小时1小时后出现Q波，松钳心电图：T波倒置；ST段抬高；Q波松钳后：复极改变可逆，除极改变不可逆,缺血心电图的经典实验,特点：1、除极改变：Q波2、心肌细胞膜崩解，胞浆凝固，核消失（坏死）,心肌缺血的心电图基本表现,心 肌 梗 死,（1）早期（超急性期）：几小时，一般48小时心电图：以损伤为主，T波振幅升高，ST段抬高（2）急性期：数小时数日心电图：T波倒置；ST段由抬高逐渐下降到基线；坏死性Q波,心 肌 梗 死,（3）近期：数周3个月心电图：T波由倒置逐渐恢复；ST段已在基线；坏死性Q波（4）陈旧期：3个月以上心电图：病理性Q波,心 肌 梗 死,心肌梗死的心电图定位Q
6、波：透壁性非Q波：非透壁性,ACS传统分型,急性冠状动脉综合征（ACS）不稳定性心绞痛（UAP）非Q波心肌梗死（NQMI）Q波心肌梗死（QwMI）,胸部不适、胸痛,病史、体检和系列心电图,持续ST段抬高,急性冠状动脉综合征（ACS）,ST段不抬高,CK-MB正常上限的2倍,QwMI,NQMI,UAP,CK-MB正常上限的2倍,ACS病理生理,斑块破裂不稳定斑块血栓形成血小板及凝血酶血管收缩内皮功能血管活性物质,心 肌 梗 死,I,II,III,aVR,aVL,aVF,V1,V3,V5,V2,V4,V6,前壁心梗,V1,V2,V3,V4,后壁心梗,前间壁心梗,鉴 别 诊 断,早期复极综合征心包炎
7、预激综合征心肌病脑血管意外,脑血管意外,脑血管意外,CVA型心电图与急性心肌梗死（AMI）相鉴别 CVA型 AMIT波倒置导联 分布广泛 局 限于数个相关导联T波形态 宽大畸形，双肢不对称 多呈冠状TQT间期 明显延长 轻度延长U波 明 显 一般不明显病理性Q波和ST段 罕 见 常见抬高 血清 CK-MB 罕有升高 几乎均升高,心电图诊断心肌缺血的评价,敏感性高特异性强,小 结,心电图仍是诊断心肌缺血和急性心肌梗死的重要检查心电图的动态变化而不是静态改变才能诊断心肌缺血,思考题,试述心肌缺血心电图特点及其主要鉴别诊断；试述心肌梗死心电图的定位及其与冠状动脉的相关性；请列表说明急性心肌缺血、损伤和坏死的心电图演变和临床意义。,参考资料,1、心电图学第1版，郭继鸿主编，人民卫生出版社，20022、新概念心电图第2版，郭继鸿主编，北京大学医学出版社，20023、Electrocardiography in clinical practice.TC Chou,1991,3th ed.4、http:/,
