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1、,甲状腺生理,甲状腺生理，病生理,一甲状腺生理,1，摄取,甲状腺肿碘化物,钠碘同向转运体,与血清蛋白结合,甲状腺内,碘,未结合，尿排出,一甲状腺生理,2，甲状腺素合成有机化：活性碘+（甲状腺球蛋白中）酪氨酸残基碘化酪氨酸 DIT+DIT耦联 DIT+MIT,碘化物,TPO（甲状腺过氧化酶）,活性碘,MIT,单碘酪氨酸,DIT,双碘酪氨酸,TPO（甲状腺过氧化酶）,T4,TPO（甲状腺过氧化酶）,T3,一甲状腺生理,3，储存于释放以胶质的形式储存在滤泡腔胶质 滤泡液形成吞噬囊泡吞噬囊泡+溶酶体 T3、T4、MIT、DIT（入血）血液中DIT、MIT脱碘，过程中的碘化物循环利用,TSH,胞饮,水解
2、,融合,一甲状腺生理,4，转运 TBG:甲状腺结合球蛋白（主要）甲状腺激素+TTR：甲状腺运载蛋白 结合型T3、T4 白蛋白99.98%T4，99.7%T3以结合蛋白形式存在而有活性的为游离T3、T4，主要发挥生物学效应的是T3,一甲状腺生理,5，代谢正常情况下T4/T3=20/1来源：T4：甲状腺 T3：20%甲状腺，80%外周组织T4 T3脱碘酶分为、型型：存在肝、肾、甲状腺中，为外周组织提供T3型：存在腺垂体、脑、棕色脂肪，维持局部组织T3稳定型：使T4、T3灭活,脱碘酶,一甲状腺生理,6，调节 1，下丘脑-垂体-甲状腺轴 2，甲状腺自身调节（缺碘时优先合成T3）3，其它调节因素（生长因
3、子、内皮素、细胞因子等）,一甲状腺生理,7，自身免疫TRAB（TSH受体抗体）：TSAb（TSH受体刺激性抗体）TSBAb（TSH受体刺激阻断性抗体）TRAb+TSH受体腺苷酸环化酶信号系统激活甲状腺细胞增生甲状腺激素合成、分泌增加（甲亢）TSBAb+TSH受体TSH与TSH受体无法结合腺苷酸环化酶信号系统抑制甲状腺细胞萎缩，甲状腺激素减少（甲减）,2013年甲状腺结节诊治指南,推荐分级,强度分级 推荐强度含义A 强力推荐。询证证据肯定，能够改善健康的结局，利大于弊B 推荐。询证证据良好，能够改善健康的结局，利大于弊C 推荐。基于专家意见D 反对推荐。基于专家意见E 反对推荐。询证证据良好，不
4、能改善健康的结局或对于健康结局，弊大于利F 强力反对推荐。询证证据肯定，不能改善健康的结局或对于健康结局，弊大于利I 不做推荐或者不作为常规推荐。推荐或反对推荐的询证证据不足、缺乏或结果矛盾，利弊无法评判,甲状腺结节,甲状腺结节的定义甲状腺结节是指甲状腺细胞在局部异常生长所引起的散在病变。虽能触及、但在超声检查中未能证实的“结节”，不能诊断为甲状腺结节。体检未能触及、而在影像学检查偶然发现的结节称作“甲状腺意外结节”。,甲状腺结节的评估要点,5一15的甲状腺结节为恶性，即甲状腺癌推荐11：甲状腺结节的评估要点是良恶性鉴别(推荐级别A)。,甲状腺结节的临床表现,大多数甲状腺结节患者没有临床症状。
5、合并甲状腺功能异常时，可出现相应的临床表现。部分患者由于结节压迫周围组织，出现声音嘶哑、压气感、呼吸吞咽困难等压迫症状。,下述病史和体格检查结果是甲状腺癌的危险因素：,童年期头颈部放射线照射史或放射性尘埃接触史；全身放射治疗史；有DTC、甲状腺髓样癌(MTC)或多发性内分泌腺瘤病2型(MEN2型)、家族性多发性息肉病、某些甲状腺癌综合征(如Cowden综合征、Carney综合征、Werner综合征和Gardner综合征等)的既往史或家族史；男性；结节生长迅速；伴持续性声音嘶哑、发音困难，并可排除声带病变(炎症、息肉等)；伴吞咽困难或呼吸困难；结节形状不规则、与周围组织粘连固定；伴颈部淋巴结病理
6、性肿大。,甲状腺结节的实验室检查,推荐1-2：所有甲状腺结节患者均应检测血清TSH水平(推荐级别A)。所有甲状腺结节患者均应检测血清TSH水平。研究显示，甲状腺结节患者如伴有TSH水平低于正常，其结节为恶性的比例低于伴有TSH水平正常或升高者。,甲状腺结节的实验室检查,推荐1-3：不建议用血清取来评估甲状腺结节的良恶性(推荐级别F)。甲状腺球蛋白是甲状腺产生的特异性蛋白，由甲状腺滤泡上皮细胞分泌。多种甲状腺疾病均可引起血清甲状腺球蛋白水平升高，包括分化型甲状腺癌、甲状腺肿、甲状腺组织炎症或损伤、甲状腺功能亢进症(甲亢)等，因此血清甲状腺球蛋白不能鉴别甲状腺结节的良恶性。,甲状腺结节的实验室检查
7、,推荐14：不建议也不反对在甲状腺结节的良恶性评估中使用血清ct检测(推荐级别I)。降钙素(ct)由甲状腺滤泡旁细胞(C细胞)分泌。血清ct100ngL提示甲状腺髓样癌。但是，甲状腺髓样癌的发病率低，血清ct升高但不足100ngL时，诊断甲状腺髓样癌的特异性较低，因此不建议也不反对应用血清Ct指标筛查甲状腺髓样癌。,超声检查在甲状腺结节评估中的作用,推荐1-5：所有甲状腺结节患者均应行颈部超声检查(推荐级别A)。颈部超声可证实“甲状腺结节”是否真正存在，确定甲状腺结节的大小、数量、位置、质地(实性或囊性)、形状、边界、包膜、钙化、血供和与周围组织的关系等情况，同时评估颈部区域有无淋巴结和淋巴结
8、的大小、形态和结构特点。,超声检查在甲状腺结节评估中的作用,推荐1-6：超声检查可协助鉴别甲状腺结节的良恶性，鉴别能力与超声医师的临床经验相关(推荐级别C)。以下甲状腺结节几乎全部为良性：纯囊性结节；由多个小囊泡占据50以上结节体积、呈海绵状改变的结节，997为良性以下超声征象提示甲状腺癌的可能性大：实性低回声结节；结节内血供丰富(TSH正常情况下)；结节形态和边缘不规则、晕圈缺如；微小钙化、针尖样弥散分布或簇状分布的钙化；同时伴有颈部淋巴结超声影像异常，如淋巴结呈圆形、边界不规则或模糊、内部回声不均、内部出现钙化、皮髓质分界不清、淋巴门消失或囊性变等。,甲状腺核素显像在甲状腺结节评估中的作用
9、,推荐1-7：直径1 cm且伴有血清TSH降低的甲状腺结节。应行甲状腺131I或99Tcm核素显像。判断结节是否有自主摄取功能(推荐级别A)。受显像仪分辨率所限，甲状腺核素显像适用于评估直径1cm的甲状腺结节。在单个(或多个)结节伴有血清TSH降低时，甲状腺131I或99Tcm核素显像可判断某个(或某些)结节是否有自主摄取功能(“热结节”)。“热结节”绝大部分为良性，一般不需细针穿刺抽吸活组织检查。,其他影像学手段在甲状腺结节评估中的作用,推荐18：不建议将CT、MRI和18F-FDG PET作为评估甲状腺结节的常规检查(推荐级别E)。在评估甲状腺结节良恶性方面，CT和MRI检查不优于超声。拟
10、行手术治疗的甲状腺结节，术前可行颈部CT或MRI检查，显示结节与周围解剖结构的关系，寻找可疑淋巴结，协助制定手术方案。为了不影响术后可能进行131I显像检查和131I治疗，CT检查中应尽量避免使用含碘造影剂。18F-FDG PET显像能够反映甲状腺结节摄取和葡萄糖代谢的状态。并非所有的甲状腺恶性结节都能在18F-FDG PET中表现为阳性，而某些良性结节也会摄取18F-FDG PET，因此单纯依靠”FFDG PET显像不能准确鉴别甲状腺结节的良恶性。,细针穿刺抽吸活组织检查在甲状腺结节评估中的作用,推荐19：术前评估甲状腺结节良恶性时，细针穿刺抽吸活组织是灵敏度和特异性最高的方法(推荐级别A)
11、。推荐110：超声引导下细针穿刺抽吸活组织检查可以提高取材成功率和诊断准确率(推荐级别B)。,协助评估甲状腺结节良恶性的其他方法,前瞻性研究证实推荐l-11：经细针穿刺抽吸活组织检查仍不能确定良恶性的甲状腺结节。可对穿刺标本进行甲状腺癌分子标记物(如BRAF突变、Ras突变、RETPTC重排等)检测(推荐级别c)。,甲状腺结节的随访,推荐1-12：多数甲状腺良性结节的随访间隔为612个月；暂未接受治疗的可疑恶性或恶性结节。可以缩短随访间隔(推荐级别C）。推荐113：体积增大超过50的甲状腺结节。是细针穿刺抽吸活组织检查的适应证(推荐级别B)。如随访中发现结节明显生长，要特别注意是否伴有提示结节
12、恶变的症状、体征(如声音嘶哑、呼吸吞咽困难、结节固定、颈部淋巴结肿大等)和超声征象。“明显生长”指结节体积增大50以上，或至少有2条径线增加超过20(并且超过2 mm)，这时有细针穿刺抽吸活组织检查的适应证心；对囊实性结节来说，根据实性部分的生长情况决定是否进行细针穿刺抽吸活组织检查。,良性甲状腺结节的治疗方法,多数良性甲状腺结节仅需定期随访，无需特殊治疗。少数情况下，可选择手术治疗、TSH抑制治疗、放射性碘(RAI)即”131I治疗，或者其他治疗手段。,良性甲状腺结节的手术治疗,推荐1-14：符合手术适应证的良性甲状腺结节患者可选择手术治疗(推荐级别B)。下述情况下，可考虑手术治疗甲状腺结节
13、：出现与结节明显相关的局部压迫症状；合并甲状腺功能亢进，内科治疗无效者；肿物位于胸骨后或纵隔内；结节进行性生长，临床考虑有恶变倾向或合并甲状腺癌高危因素,良性甲状腺结节的手术治疗,推荐1-15：手术治疗良性甲状腺结节后如发生甲减。应及时给予左甲状腺素替代治疗(推荐级别A)。接受甲状腺全切术者，术后即应开始左甲状腺素(L-T4)替代治疗，此后定期监测甲状腺功能，保持TSH水平在正常范围；保留部分甲状腺者，术后也应定期监测甲状腺功能(首次检测时间为术后1个月)，如监测中发现甲减，要及时给予L-T4替代治疗。推荐116：良性甲状腺结节术后，不建议用TSH抑制治疗来预防结节再发(推荐级别E)。,良性甲
14、状腺结节的非手术治疗,推荐117：不建议常规使用非手术方法治疗良性甲状腺结节，包括TSH抑制治疗、131I治疗、PEI(经皮无酒精注射)、PLA（经皮激光消融术）和RFA（射频消融）(推荐级别E)。TSH抑制治疗的原理是：应用LT4将血清TSH水平抑制到正常低限甚至低限以下，以求通过抑制TSH对甲状腺细胞的促生长作用，达到缩小甲状腺结节的目的。疗效方面：在碘缺乏地区，TSH抑制治疗可能有助于缩小结节、预防新结节出现、缩小结节性甲状腺肿的体积；在非缺碘地区，TSH抑制治疗虽也可能缩小结节，但其长期疗效不确切，停药后可能出现结节再生长；TSH部分抑制方案(TSH控制于正常范围下限，即0.4-0.6
15、mUL)与TSH完全抑制方案(TSH控制于0.1mUL)相比，减小结节体积的效能相似。,良性甲状腺结节的非手术治疗,不良反应方面：长期抑制TSH可导致亚临床甲亢(TSH降低，FT4和FT3正常)，引发不适症状和一些不良反应(如心率增快、心房颤动、左心室增大、心肌收缩性增加、舒张功能受损等)，造成绝经后妇女的骨密度降低。权衡利弊，不建议常规使用TSH抑制疗法治疗良性甲状腺结节；可在小结节性甲状腺肿的年轻患者中考虑采用；如要使用，目标为TSH部分抑制。其他治疗良性甲状腺结节的非手术方法包括：超声引导下经皮无水酒精注射(PEI)、经皮激光消融术(PLA)和射频消融(RFA)等。其中，经皮无水酒精注射
16、(PEI)对甲状腺良性囊肿和含有大量液体的甲状腺结节有效，不适用于单发实质性结节或多结节性甲状腺肿。采用这些方法治疗前，必须先排除恶性结节的可能性。,良性甲状腺结节的非手术治疗,推荐118：131I主要用于治疗具有自主摄取功能并伴有甲亢的良性甲状腺结节。妊娠和晡乳期禁忌131I治疗（推荐级别A）。131I主要用于治疗有自主摄取功能并伴有甲亢的良性甲状腺结节。对虽有自主摄取功能但不伴甲亢的结节，131I可作为治疗选择之一。出现压迫症状或位于胸骨后的甲状腺结节，不推荐131I治疗。处于妊娠期或哺乳期是131I治疗的绝对禁忌证。,良性甲状腺结节的非手术治疗,疗效方面：131I治疗后23个月，有自主功
17、能的结节可逐渐缩小，甲状腺体积平均减少40；伴有甲亢者在结节缩小的同时，甲亢症状、体征和相关并发症可逐渐改善，甲状腺功能指标可逐渐恢复正常。推荐119：如131I治疗46个月后甲亢仍未缓解、结节无缩小，应结合患者的临床表现、相关实验室检查结果和甲状腺核素显像复查情况，考虑再次给予131I治疗或采取其他治疗方法（推荐级别B）。,良性甲状腺结节的非手术治疗,推荐1-20：131I治疗良性甲状腺结节后如发生甲减，应及时给予L-T4替代治疗(推荐级别A)。131I治疗后，约10的患者于5年内发生甲减，随时间延长甲减发生率逐渐增加。因此，建议治疗后每年至少检测一次甲状腺功能，如监测中发现甲减，要及时给予
18、L-T4替代治疗。,儿童甲状腺结节的处理,推荐121：对儿童甲状腺结节患者的评估和治疗，与成年患者基本一致(推荐级别A)。慎行颈部CT检查，因为大剂量的放射线暴露可能增加儿童甲状腺结节的恶变概率推荐122：儿童甲状腺结节中的“热结节”也要进一步评估(推荐级别B)。儿童甲状腺结节中，恶性结节的比例高于成人，可高达20左右，经甲状腺核素显像证实的“热结节”也存在恶性风险。因此，对儿童的“热结节”要进一步评估。儿童的恶性结节通常为多病灶，且伴有淋巴结转移、甚至远处转移的概率更高。因此，较大比例的分化型甲状腺癌患儿治疗上宜选择全或近全甲状腺切除术，术后进行131I治疗。,儿童甲状腺结节的处理,推荐123：甲状腺结节患儿如有MTC（甲状腺髓样癌）或MEN（多发性内分泌腺瘤病）2型的家族史，建议进行RET（正电子发射计算机体层摄影术）基因突变检测(推荐级别A)。突变阳性者，MTC发病率显著增高。此类患者应行预防性全甲状腺切除，切除的年龄视MTC发病风险的高低(根据RET基因突变位点评估)而定。儿童恶性甲状腺结节即便伴有转移，仍有较好的预后。分化型甲状腺癌的长期生存率超过90；MTC的5年和15年生存率均超过85，但30年生存率较低(约15)。儿童甲状腺癌的复发率约为1035。,甲状腺结节的临床评估和处理流程,FNAB:细针穿刺抽吸活组织检查,
