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1、甲状腺结节,流行病学,一般人群中甲状腺结节的患病率 触诊:3%-7%超声:20%-70%尸检:约50%女性，老年人，碘缺乏地区和头颈部放射线检查治疗史者甲状腺结节的患病率更高人一生中发生甲状腺结节的危险性为15%绝大多数甲状腺结节为良性，恶性只占5%,病因及分类,增生性结节性甲状腺肿肿瘤性结节 良性肿瘤 恶性肿瘤囊肿炎症性结节,甲状腺结节的评估,美国甲状腺结节和分化型甲状腺癌诊治指南直径1cm的结节都有可能是有临床意义的肿瘤,因此均需要进行评估直径1cm的结节,如超声提示有可疑癌征象或有头、颈部放射线暴露史或甲状腺癌家族史时,也需要进行评估甲状腺结节的评估包括全面的病史采集和体格检查及实验室、
2、影像学和细胞学检查,病 史,年龄性别头颈部放射线检查治疗史结节大小、增长速度局部症状甲状腺功能异常相关症状家族史：甲状腺肿瘤、甲状腺髓样癌、MEN2型、家族性多发性息肉病、Cowden 病和Gardners综合征,体格检查,甲状腺结节：数目大小质地活动度压痛局部淋巴结是否肿大,发现甲状腺结结时应重视的问题,发现甲状腺结节较坚硬、形状不规则或活动度差与周围组织粘连固定，伴有声带麻痹和同侧颈淋巴结肿大等提示可能为恶性。临床可触及甲状腺结节，但未能被超声检查等证实，严格意义上讲该类结节不能被诊断为甲状腺结节。无明显症状、体征，而在影像学检查时偶然发现的甲状腺结节，常给临床带来困惑。不同单位有不同的处
3、理意见。a.现有的指南提出直径1cm的结节需进一步检查和评估。直径1cm的结节，如超声发现癌疑征象、伴有相关淋巴结肿大，既往有头颈部放射线接触史等也要进一步检查和处理;b.若无上述情况，则可暂不予外科处理，密切随访观察，如随访期间甲状腺结节进行性增大或出现恶性征象应进一步检查和处理。而长期观察无变化的微小甲状腺结节或囊性改变不需要进行外科干预。,.,提示恶性病变可能的临床证据,有颈部放射线检查治疗史：在可触及的结节中，恶性为20%-50%有甲状腺髓样癌或MEN2家族史年龄小于20岁或大于70岁：年龄小于20岁20%-50%孤立性结节为恶性，70岁以后出现甲状腺癌者预后较差男性：男性恶性为8%，
4、女性4%,提示恶性病变可能的临床证据,结节短期内明显增大 数小时内出现结节明显增大提示结节内出血，其中10%为恶性；数周内结节明显增大，尤其是在L-T4治疗期间，提示恶性出现局部压迫症状，包括持续性声音嘶哑、发音困难、吞咽困难和呼吸困难结节质地硬、形状不规则、固定伴颈部淋巴结肿大,实验室检查,甲状腺功能检查绝大多数恶性结节患者甲功正常如果血清TSH低于正常且核素显像提示高功能结节时，该结节几乎都是良性,实验室检查,甲状腺球蛋白（Tg）水平测定多种甲状腺疾病可导致血清Tg水平升高，测定Tg对鉴别结节的良、恶性没有帮助 血清降钙素（CT）水平的测定对髓样癌有诊断意义。有甲状腺髓样癌家族史或MEN2
5、家族史者，应检测基础或刺激状态下血清降钙素水平,实验室检查,血清TPOAb和TgAb检查是桥本甲状腺炎的临床诊断指标但确诊桥本甲状腺炎仍不能完全除外恶性肿瘤存在的可能，少数桥本甲状腺炎可合并甲状腺乳头状癌或甲状腺淋巴瘤,甲状腺超声检查,触诊与甲状腺超声检查比较通常可触及的甲状腺结节直径大于1cm；超声检查可发现小至2mm结节在体检时未触及结节者，50%超声检查可发现结节体检发现的孤立性结节中，50%超声检查为多发性结节,高清晰甲状腺超声检查,是评价甲状腺结节最敏感的检查方法不仅可用于判别结节性质，也可在超声引导下对甲状腺结节进行定位、穿刺、治疗和随诊报告内容应包括：结节的位置、形态、大小、数目
6、、结节边缘状态、内部结构、回声特征、血流状况和颈部淋巴结情况,高清晰甲状腺超声检查,结节恶性变的特征：微小钙化结节边缘不规则结节内血流信号紊乱 评价：三个特征特异性高，均达到80%，但敏感性较低，29%-77.5%；单独一项特征不足以诊断恶性病变；如果同时存在2种以上特征或低回声结节中出现其中一个特征时，诊断恶性病的敏感性可提高到87%-93%,高清晰甲状腺超声检查,低回声结节恶性变的特征：结节侵犯到甲状腺包膜外或甲状腺周围的肌肉中结节伴颈部淋巴结肿大，同时超声检查显示淋巴结门结构消失、或呈囊性变，或淋巴结内出现微小钙化，或血流信号紊乱,甲状腺核素显像,惟一能评价结节功能状态的影像学检查方法依
7、结节对放射性核素摄取能力可将结节分为“热结节”、“温结节”和“冷结节”“热结节”占10%，“冷结节”占80%“热结节”中99%为良性，恶性极为罕见；“冷结节”中恶性率5%-8%。当结节囊性变或甲状腺囊肿者，甲状腺核素显像也表现为“冷结节”，故通过“冷结节”来判断良恶性帮助不大。,甲状腺MRI和CT检查,在甲状腺结节发现和结节性质的判断方面，MRI或CT不如甲状腺超声敏感，而且价格昂贵。故不推荐常规使用在评估甲状腺结节与周围组织的关系，特别是用于发现胸骨后甲状腺肿上有特殊诊断价值,甲状腺细针吸取细胞学活检（FNAC）,是鉴别结节良、恶性最可靠、最有价值的诊断方法文献报道敏感性83%，特异性92，
8、准确性95%FNAC可用于术前明确癌肿的细胞学类型，有助于确定手术方案 FNAC不能区分滤泡状癌和滤泡细胞腺瘤,甲状腺细针吸取细胞学活检,FNAC可能因为不能获得满意标本而失败，原因：操作技术不够熟练 细胞病理学家经验不足 标本中细胞数目过少或是没有细胞 标本被稀释或为囊性液体,甲状腺细针吸取细胞学活检,结果：良性病变（70%）恶性病变（5-10%）疑似恶性病变不能诊断（5-15%）,甲状腺细针吸取细胞学活检,对桥本甲状腺炎、胶质性结节（结节性甲状腺肿）、亚急性甲状腺炎、乳头状癌、滤泡细胞新生物、髓样癌、未分化癌、恶性淋巴瘤、转移癌等甲状腺疾病可做出诊断不能区分滤泡细胞癌或滤泡细胞腺瘤,辅助检
9、查,中国甲状腺疾病诊治指南所有怀疑有甲状腺结节或已有甲状腺结节患者都需行甲状腺超声检查 甲状腺核素显像只对10左右的热结节有诊断意义，对判断甲状腺结节的良、恶性帮助甚少。适用甲状腺结节合并甲亢和亚临床甲亢的患者 怀疑结节恶性变者、甲状腺癌准备行甲状腺手术或采用非手术方式治疗者均应进行FNAC,辅助检查,美国甲状腺结节和分化型甲状腺癌诊治指南如血清TSH水平正常或高于正常，须行甲状腺超声检查当血清TSH水平低于正常，应行甲状腺核素扫描,了解结节的功能状态FNAC是评估甲状腺结节最准确、最有效的方法。囊性变可能影响FNAC的结果,建议超声引导下穿刺。如为有功能结节，不须行细胞学检查不推荐手术前常规
10、进行CT、MRI检查,判断甲状腺结节良恶性时须注意,结节的良、恶性与结节的大小无关，直径小于1.0cm的结节中，恶性并不少见结节的良、恶性与结节是否可触及无关结节的良、恶性与结节单发或多发无关结节的良、恶性与结节是否合并囊性变无关,治疗,治疗方法的选择应依甲状腺超声检查的特征和FNAC的结果而定恶性结节的处理良性结节的处理可疑恶性和诊断不明甲状腺结节的处理儿童甲状腺结节的处理妊娠期间甲状腺结节的处理,甲状腺恶性结节的处理,绝大多数甲状腺恶性肿瘤需首选手术甲状腺未分化癌由于恶性度极高，诊断时几乎都有远处转移，单纯手术难于达到治疗目的，故应选用综合治疗的方法甲状腺淋巴瘤对化疗和放疗敏感，一旦确诊，
11、应采用化疗或放疗,良性结节的处理,绝大多数甲状腺良性结节患者，不需要特殊治疗需要随诊，每6-12月随诊一次甲状腺超声检查，必要时重复FNAC只有少数患者需要手术、药物和PEI等治疗,良性结节的几种治疗方法,L-T4抑制治疗手术治疗超声引导下经皮酒精注射（PEI）放射性131碘治疗,L-T4抑制治疗,目的：使已有结节缩小，防止新结节的产生总体效果不理想：20%甲状腺结节较前缩小，停药后可重新变大。不良反应明确不推荐广泛使用，只是适用少数甲状腺良性结节如果L-T4治疗3-6个月后甲状腺结节不缩小，或结节反而增大者，需要重新进行FNAC,L-T4抑制治疗,适用于：生活在缺碘地区结节体积小，且年纪轻结
12、节功能非自主不适于：血清TSH水平1mU/L且年龄大于60岁的男性患者绝经后妇女合并心血管疾病合并骨质疏松合并全身性疾病,手术治疗适应症,甲状腺结节患者出现局部压迫症状伴有甲状腺功能亢进结节进行性增大FNAC提示可疑性癌变,超声引导下经皮酒精注射,是一种微创性治疗甲状腺结节的方法主要用于治疗甲状腺囊肿或结节合并囊性变本法复发率较高。大的或多发囊肿可能需要多次治疗方能取得较好的效果实性良性结节不推荐使用本法 注意：治疗前，一定要先做FNAC检查，一定要在除外了恶性变之后，才能实施,放射性131碘治疗,目的是除去功能自主性结节，恢复正常的甲状腺功能状态有效性高达80%-90%。适用于 自主性高功能
13、腺瘤 毒性结节性甲状腺肿且甲状腺体积小于100ml 不适宜手术治疗或手术治疗复发毒性结节性甲状腺肿者不适于结节巨大者禁用于妊娠和哺乳期妇女,可疑恶性和诊断不明甲状腺结节的处理,甲状腺囊性或实性结节，经FNAC检查不能明确诊断者，应重复FNAC检查，可使30-50%的患者明确。重复FNAC检查仍不能确诊，尤其是结节较大、固定者，需手术治疗,儿童甲状腺结节的处理,儿童甲状腺结节相对少见恶性率高于成年人，甲状腺癌占15对儿童甲状腺结节患者同样应行FNAC检查当细胞学检查提示结节为恶性病变或可疑恶性病变时，应采取手术治疗,妊娠期间甲状腺结节的处理,妊娠期间发现的甲状腺结节与非妊娠期间甲状腺结节的处理相
14、同妊娠期间禁止甲状腺核素显像检查和放射性131碘治疗FNAC可在妊娠期间进行，也可推迟在产后进行恶性结节手术时间：在妊娠的36个月做手术较为安全。否则，手术则应在选择在产后进行如不怀疑恶性或有明显压迫表现时，如需要手术，应尽量安排在产后进行,病例讨论,病 例,女性，65岁体检发现甲状腺右叶结节，直径1.0cm，质中，活动可，无压痛,下一步的处理？,.,我们最关注的问题,结节的性质 及病因 良性 or 恶性甲状腺的功能状态,.,问诊,重点关注：年龄性别结节大小、增长速度局部症状甲状腺功能异常相关症状头颈部放射线检查治疗史家族史：甲状腺肿瘤、甲状腺髓样癌、MEN2型等碘的摄入情况,.,局部症状,压
15、迫气管：呼吸困难，颈部过伸或仰卧明显压迫食管：吞咽困难压迫喉返神经：声音嘶哑压迫上腔静脉：见于胸骨后甲状腺肿的患者 上腔静脉综合症,.,甲状腺功能异常的相关症状,一般状况循环消化神经精神运动骨骼生殖,.,询问病史的结果,无甲状腺恶性疾病的高危因素无特殊的家族遗传疾病史无甲状腺功能异常的相应临床表现,.,体格检查（1）,应重点关注：(甲状腺本身）结节的数目、大小、质地、活动度、压痛、局部淋巴结肿大等。患者的结果：甲状腺度大，质地偏韧，表面不平，右叶可及1cm左右质中结节、无压痛、活动可、局部淋巴结未触及肿大。,.,体格检查(2),全身状况 有无特殊的面容 皮肤的弹性、湿度 声音是否嘶哑 血压、心
16、率 水肿 等,.,辅助检查,化验检查 甲状腺功能检查：正常 TPO-Ab、TG-Ab：弱阳性,.,辅助检查,影像学 B超：发现甲状腺结节的敏感性最高 结节的位置、形态、大小、数目、结节边缘状态、内部结构、回声特征、血流状况和颈部淋巴结情况。,.,不同检查方法,甲状腺结节表现不同触诊：结节为甲状腺区域内扪及的肿块超声：结节为甲状腺内局灶性回声异常的区域 不同检查方法之间，结节发现情况不一致查体触到的甲状腺结节，超声检查未提示查体未触到结节，但超声检查发现结节查体触到单个结节，但超声检查提示多个结节,.,B超结果,甲状腺增大，右叶6*4*2.5cm、左叶5*4*2cm、峡部厚2cm，甲状腺实质内可
17、见多个大小不等的实性结节，最大者位于甲状腺右叶，大小约1.31.0cm，边界清晰，结节内均未见明显钙化，Doppler于其内可探及少量血流。双侧颈部淋巴结未见明显肿大。CT 是否需要？,评估甲状腺结节与周围组织的关系，特别是对于发现胸骨后甲状腺肿有特殊诊断价值。,.,辅助检查,核素检查是否需要,主要适用于甲状腺结节合并甲亢或亚临床甲亢者，以明确结节是否为“热结节”或转移灶。,.,辅助检查,细针穿刺细胞学检查,鉴别结节良、恶性最可靠、最有价值的诊断方法 怀疑恶性变者均应进行FNAC,.,是否有“恶性”的提示,结节的良、恶性与 结节的大小无关 结节是否可触及无关 结节单发或多发无关 结节是否合并囊
18、性变无关,.,是否有“恶性”的提示,病史查体B-超,结节本身的特征 微小钙化 边缘不规则 血流信号紊乱 低回声结节,低回声结节 侵犯到甲状腺包膜外或甲状腺周围的肌肉 伴颈部淋巴结肿大，特别是淋巴结门结构消失、或呈囊性变，或淋巴结内出现微小钙化，或血流信号紊乱,.,临床诊断是否明确,甲状腺多发结节无高功能的表现甲状腺自身免疫抗体弱阳性,.,甲状腺细针穿刺细胞学检查,甲状腺结节应进行甲状腺细针穿刺病理学检查,明确甲状腺结节的性质指导进一步的治疗,.,最终诊断,结 节 性 甲 状 腺 肿,.,进一步的治疗,不需要特殊药物治疗（良性结节的处理）定期随诊 风险在于：多结节性甲状腺肿伴甲亢 恶性变 压迫症
19、状,.,什么情况下需要手术,甲状腺结节患者出现局部压迫症状伴有甲状腺功能亢进结节进行性增大FNAC提示可疑性癌变内科治疗无效高功能腺瘤,.,手术方式选择,1）甲状腺部分切除术 主要适用于单个结节并确定性质是良 性的病人，且病人不希望手术影响到 甲状腺功能也可作为不确定性质的单 个结节，作为术中冰冻切片检查的活 检手术方式。,.,手术方式选择,2）甲状腺大部分切除术 主要适用于双侧多发结节并确定性质是良性的病人，且病人不希望甲状腺完全缺如；或手术医师施行双侧全切经验少，担心 手术并发症发生风险较高。3）甲状腺叶切除 适用于单个良性甲状腺结节或性质不确定 的单个结节，病人不愿意接受更大范围的,.,手术方式选择,手术；也可用于确定复发转移风险属于低危的微小甲状腺乳头状癌，且病人不原意接受双侧全切。4）甲状腺近全切术 主要用于双侧多发结节，无论良恶性或性质 是否确定，或单个结节可疑恶性，且病人希望风险和并发症发生风险较小。5）甲状腺全切除术 主要适用于双侧多发结节，不论其性质良恶性或是否确定，病人不愿意有复发和再次手术风险；或可疑为恶性的单个或多个结节，病人希望手术彻底，是欧美各种主要指南中甲状腺恶性结节推荐度和适用面最高的主流手术方式。,.,THANK YOU FOR YOUR ATTENTION!,
