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1、呼吸机相关性肺炎诊断、预防和治疗指南（2013）流行病学、诊断,内容提要,VAP流行病学VAP的定义VAP的诊断,Trends in hospitalizations for pneumonia among persons aged 65 years or older in US,1988-2002,Fry AM,et al.JAMA,2005;194:2712,Trends in hospitalizations for pneumonia among persons aged 65 years or older in US,1988-2002,Fry AM,et al.JAMA,2005;
2、194:2712,Proportions of Major Comorbid Conditions Reported at Hospitalizations With Pneumonia as the First-Listed Diagnosis by Age Group,Fry AM,et al.JAMA,2005;194:2712,6,欧美国家VAP发病率,发生率 927%病死率 3350%,Scand J Infect Dis.2007;39(8):676-82.Chest 2002;122:2115-21.Am J Respir Crit Care Med 1999;159:1249-
3、56.Am J Respir Crit Care Med 2005；171：388416.,7,亚洲各地VAP的发病率,Rakshit P et al.Indian J Crit Care Med 2005;9(4):211-6.Kim JM et al.,Am J Infect Control 2000;28:454-8,VAP(每1000个呼吸机使用日)印度 46/1000韩国 3.57.1/1000香港 10.6/1000中国 2.9/1000泰国 10.8/1000,VAP流行病学调查,Am J Respir Crit Care Med 2002;165:867903,亚洲各地HAP/
4、VAP发病率和病死率,Am J Infect Control 2008;36:S93-100,VAP-International Nosocomial Infection Control Consortium-INICC,across the globe：South America,Southeast Asia,Eastern Europe，Middle East.173 ICUs,1000/机械通气日,Rosenthal et al.,2010,VAP-NHSN,1500 US hospitals in 48 states,Edwards et al.2009,VAP-NHSN Trends
5、,Curr Opin Infect Dis2012;25(2):176-82,Why？This differece,VAP lack gold standardThe INICC directly adopts the CDC definitions of VAP not require microbiologic,VAP定义与分类,定义：呼吸机相关性肺炎（Ventilator-associated pneumonia，VAP）是指气管插管或气管切开患者在接受机械通气48h后发生的肺炎或撤机拔管48h内出现的肺炎,Eur J Intern Med.2010;21(5):360-368,Expe
6、rt Rev Anti Infect Ther.2012;10(5),585596,VAP:分类,0,1,2,3,4,5,6,7,8,Early-onset VAP,Late-onset VAP,Time from Intubation插管(days),Am J Respir Crit Care Med 2005;171:388-416,分类 早发VAP：机械通气5d，多由MDR或PDR引起,VAP在国内外发病率、病死率高,Eur J Intern Med.2010;21(5):360-368,Expert Rev Anti Infect Ther.2012;10(5),585596,J Ho
7、sp Infect,2011,78:284-288国际呼吸杂志,2011,31:1010-1013中华医院感染学杂志,2010,20:3131-3133,国外发病率：6-52%1.6-52.7例/1000机械通气日病死率：14-50%，当为MDR或PDR所致可高达76%,VAP对患者预后的影响,P0.001,J Rello et al Epidemiology&outcomes of VAP in a large US database.(MediQual-Profile database by CIC)Chest 122:2115-21,Dec.2002,VAP发生常见危险因素,Expert
8、 Rev Anti Infect Ther.2012;10(5),585596,VAP:MDR危险因素,既往90天应用抗生素住院 5天所在社区或医院病房中抗生素耐药率高HCAP危险因素发生感染前90天内在急性病医院住院 2天在养护院或长期医疗机构住院家庭输液治疗（包括抗生素）30天内接受慢性透析家庭伤口护理家人有多重耐药菌感染/定植免疫抑制疾病和（或）治疗,19,VAP发生常见病原菌,VAP:病因学,Am J Respir Crit Care Med 2005;171:388-416,我国VAP的致病菌多为铜绿假单胞菌和鲍曼不动杆菌，部分早发VAP，也可由MDR病原菌引起,病原菌来源,1.VA
9、P的诊断,VAP临床诊断微生物学诊断感染的生物标志物感染和定植的鉴别分析血培养和胸腔积液的培养肺部感染评分(CPIS),VAP临床诊断,胸部X线影像可见新发生的或进展性的浸润阴影是VAP的常见表现如同时满足下述至少两项可考虑诊断VAP 体温38或10 x109/L或4x109/L 气管支气管内出现脓性分泌物 除外肺水肿、ARDS、肺结核、肺栓塞等疾病,Thorax,1999,54:867-873,2.病原学诊断标本的留取,疑诊VAP患者经验性使用抗菌药物前，应留取标本行病原学检查VAP的临床表现缺乏特异性，早期获得病原学检查结果对VAP的诊断和治疗具有重要意义,PSB和BAL 留样用于诊断VA
10、P准确性更高ETA留取标本的操作简单，费用低廉，更容易实施,推荐：与ETA相比，PSB和BAL取气道分泌物用于诊断VAP的准确性更高（1B）,三种标本留取方法的特点,PSB与BAL较ETA诊断VAP更加准确,PSB法与BAL法较ETA法14天病死率更低、器官功能障碍发生率少、抗菌药物使用少，因此指导临床抗感染治疗更加准确,研究方法：前瞻随机对照临床试验纳入患者：51例机械通气时间72h的患者诊断方法：A组：行PSB&BAL&ETA定量检测；B组：只行ETA定量检测治疗：初始经验治疗+后期根据微生物学结果目标治疗结果：微生物培养阳性率：A组：PSB(58%),BAL(67%),ETA(67%)；
11、B组：ETA(74%)培养结果一致率：A组：三种方法一致率为71%，21%患者ETA与PSB或BAL法结果一致，9%的患者 ETA与PSB或BAL法结果不一致，PSB或BAL阳性者，ETA均阳性治疗方案更改率：A组：42%；B组：16%，p0.05预后：两组患者病死率、ICU留治时间、机械通气时间无明显差异,Am J Respir Crit Care Med 1998;157:371376.,指南推荐：与ETA相比，PSB和BAL取气道分泌物用于诊断VAP的准确性更高（1B）,3.病原学诊断气道分泌物涂片检查,检测快速，可第一时间初步区分G+菌、G-菌和真菌气道分泌物定量培养需要48-72小时
12、，耗时较长，不利于VAP的早期诊断和指导初始抗菌药物的选择以往研究显示，分泌物涂片阴性预测价值明显超过阳性（90%VS 40%），因此对疑诊VAP患者，分泌物涂片阴性，特别是G+菌的涂片结果为阴性时，对除外VAP更有意义,纳入21项研究的meta分析：NPV：91%PPV：40%,Clin Infect Dis.2012;55(4):551-61,指南推荐：气道分泌物涂片检查，有助于VAP诊断和病原微生物类型的初步判别(1C),4.感染的生物标志物,临床常用指标：C-反应蛋白(CRP)和前降钙素原(PCT)CRP对感染性疾病的诊断特异性较低PCT与肺部感染密切相关，但是由于其敏感性较低并缺乏高
13、质量的RCT研究，目前还无证据支持PCT有助于VAP的诊断还需更多证据支持的指标：人可溶性髓系细胞触发受体(sTREM-1)：对机械通气患者的前瞻性研究提示，sTREM-1的表达水平是肺炎非常强的独立预测因素，但是否有助于VAP的诊断，研究结果则差异较大，甚至相反1,3-D葡聚糖(BG)和半乳甘露聚糖(GM)：是目前协助临床诊断侵袭性真菌感染常用的生物标志物,5.感染和定植的鉴别分析,机械通气患者,临床征象（如发热、黄痰、白细胞增多或减少）,影像学表现（肺部渗出）,出现,进行微生物学检查以明确病原菌,分离的细菌菌落计数EAT：105CFU/mLPSB：103CFU/mLBAL：104CFU/m
14、L,细菌浓度低于微生物学诊断标准,可考虑为致病菌,仍需结合宿主因素、细菌菌属和抗菌药物使用情况综合评估,6.血培养和胸腔积液的培养,血培养血培养是诊断菌血症的“金标准”，但对VAP诊断的敏感性一般不超过25%ICU患者常置入较多的导管，即使血培养阳性，细菌亦大部分来自于肺外，源自肺炎的菌血症不超过10%胸腔积液若患者有胸腔感染的征象，则要进行诊断性胸腔穿刺以排除是否并发有脓胸或肺炎旁积液,7.临床肺部感染评分（CPIS）,可行性好，能对VAP的诊断量化，有助于临床诊断VAPCPIS综合了临床、影像学和微生物学的情况，用于诊断肺炎并评估感染的严重程度由6项内容组成体温外周血白细胞计数气管分泌物情况氧合指数（PaO2/FiO2）胸部X线片示肺部浸润进展气管吸出物微生物培养对CPIS在VAP诊断中的作用的meta分析结果显示：CPIS诊断VAP的敏感性为65%，特异性为64%，在VAP的诊断强度属于中等,推荐：CPIS有助于诊断VAP（1C）,肺部感染评分(CPIS)有助于诊断VAP,2011年纳入13项研究的meta分析结果显示：CPIS在VAP的诊断中属中度敏感,Respir Care.2011;56(8):1087-94,VAP指南推荐诊断,
