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1、呼吸机相关性肺炎的集束化管理,定义临床诊断疾病负担发病率监测,风险评估预防策略存在争议或不推荐的预防措施呼吸机脱机方案,课程内容,一、定 义,定义集束化策略,定义：集束化治疗策略是指为了提高治疗/护理指南的可行性和依从性，为针对某种问题而制定的一系列（一般为3-5个）有循证支持的联合治疗/护理措施。呼吸机相关性肺炎集束 中心静脉导管相关性感染集束 感染性休克集束该一系列的措施已经被证实可以提高治疗/护理的效果必须要有循证研究支持,定义呼吸机相关肺炎,呼吸机相关肺炎（ventilator-associated pneumonia,VAP)：建立人工气道（气管插管或气管切开）并接受机械通气时所发生
2、的肺炎，包括发生肺炎48h内曾经使用人工气道进行机械通气者。经气管插管或气管切开行持续机械通气48小时或者是撤机拔管后48小时内所发生的肺炎。,二、疾病诊断,疾病诊断,诊断VAP基于两个方面：一是依据病史(机械通气48h以上，有危险因素)、体格检查和X线胸片判断是否存在肺炎；二是明确感染的病原微生物。,临床诊断,X线胸片,发热,VAP,白细胞升高,临床肺部感染评分,脓痰,疾病诊断,目前诊断VAP的金标准仍然是组织病理学有炎症反应和肺活组织培养微生物阳性，但此标准临床难以实现。临床诊断标准为X胸片出现新的浸润阴影或原有浸润阴影扩大、同时具有下列三项中的两项或两项以上:体温38；白细胞计数增高或降
3、低；脓性痰。此诊断标准的敏感性为69%，特异性为75%。,病原学诊断,疾病诊断,临床肺部感染评分（CPIS）有助于VAP进行量化的诊断，主要从体温、血白细胞计数、痰液性X线胸片、氧合指数和半定量培养结果诊断VAP，总分12分，一般为CPIS大于6分作为诊断标准，与金标准相比其敏感性为77%，特异性为42%，而简化的CPIS评分更便于临床评估。2005年美国胸科协会和美国感染病协会在HAP和VAP指南中首次明确指出,CPIS可以用于协助肺部感染的诊断和指导抗生素的调整。,临床肺部感染评分 CPIS,三、疾病负担,疾病负担,VAP不仅延长机械通气时间和住院时间，而且增加医疗费用。文献报道的VAP病
4、例经济损失、病死率等差异较大，精确评估由于VAP的发生而增加的医疗费用额度存在很大困难。Amin等在一项随机对照多中心实验研究中，对VAP患者病死率、延长机械通气时间、ICU入住时间和住院时间，以及增加的医疗费用进行了统计。,VAP对结局的影响,ICU内机械通气24h患者 结局 VAP患者（n=816）非VAP患者（n=2243）P病死率(%)30.5 30.4 0.71机械通气时间 14.3+15.5 4.7+7.0 0.001(均数+标准差,日)ICU入住时间 11.7+11.0 5.6+6.1 0.001(均数+标准差,日)住院时间 25.5+22.8 14.0+14.6 0.001(均
5、数+标准差,日)住院费用 104983+91080 63689+75030 0.001(均数+标准差,日),2009年美国APIC（美国感染控制与流行病协会）制定的呼吸机相关肺炎消除指南中归纳了VAP的疾病负担的有关研究结果。,VAP对死亡率和医疗费用的影响 时间 研究者 VAP VAP VAP 病例数 对死亡率影响 相关费用(美元)2008年 Brilli等 13 51157 2005年 Kollef等 499 29.3%150841 2005年 Cocanour等 70 57000 2005年 Safdar 翻倍 13647 2003年 Warren等 819 升高 11897 2002年
6、 Rello等 842 无统计学差异 40000 2001年 Bregeon等 39 升高 2001年 Bercault等 135 升高 1999年 Heyland等 175 升高,VAP患者的住院时间及病死率,结局 VAP患者(n=125)非VAP患者(n=189)P ICU入住时间 14.89+9.35 8.40+7.12 0.05(均数+标准差,日)机械通气时间 12.02+8.46 5.33+3.78 0.05(均数+标准差,日)28日病死率(%)41.60 28.04 0.05,四、发病率监测,发病率监测,监测对象监测时间监测方法监测内容监测分析监测反馈,发病率监测监测对象,选择VA
7、P的高危人群开展监测，主要在以下四类科室开展监测：ICU;特殊诊疗区域，包括血液病房、肿瘤病房、骨髓移植病房、器官移植病房、血液透析室等;NICU;其它可以收集分母数据(使用呼吸机日数)的住院场所，如外科病房。,发病率监测监测时间,可以是1个月、1个季度、半年、1年，以及其它时间段。主要根据监测目的、发病率、呼吸机使用人数等决定。,发病率监测监测方法,由HAI（医院感染）管理专职人员或经过培训的临床医务人员前瞻性主动收集监测数据，但VAP病例的确应由HAI管理专职人员做出最终判断。,发病率监测监测内容,收集分母数据：每日同一时间在开展检测的科室收集住院和使用呼吸机的患者，填写“患者日志”检测表
8、。收集分子数据：在开展监测的科室，按照HAI监测定义诊断VAP病例，填写“VAP病例登记表”。,发病率监测监测分析,(1)呼吸机使用率 使用呼吸机总天数 呼吸机使用率=100%患者住院总天数(2)VAP发病率 VAP病例数 VAP发病率=1000 使用呼吸机总日数,发病率监测监测反馈,评价呼吸机使用率和VAP发病率在省内监测数据中所处百分位数，分析是否存在“低”和“高”异常值，及时向监测科室反馈并采取针对性措施。盐城市第三人民医院目标性监测反馈,五、风险评估,VAP风险评估评估患者护理措施的依从性,（1）为机械通气患者提供诊疗服务的所有临床人员手卫生的依从性：对所有接触使用呼吸机患者的医务人员
9、（包括医生、护士、呼吸治疗师和其它提供直接治疗诊疗服务的人员）中抽样进行手卫生数据采集。确定收集样本数据的时间间隔（每周1次或每日1次，特定的某个时间段）。,手卫生依从性调查表,VAP风险评估评估患者护理措施的依从性,（2）每日镇静中断和脱机评估的依从性：对当前使用机械通气的患者进行抽样，采用表格的形式进行评估。除非有临床禁忌，应该完成患者关于镇静中断和评估准备脱机的各种医疗文书记录。定期对此进行评估。ICU病人镇痛镇静治疗指南,特护单板夹,VAP风险评估评估患者护理措施的依从性,（3）消毒水口腔卫生措施的依从性（如每2-4h口腔冲洗一次，每6h刷牙一次）：对当前使用机械通气的患者进行抽样，采
10、用表格的形式定期进行评估。ICU口腔清洁度评分表,VAP风险评估评估患者护理措施的依从性,（4）所有无禁忌症的患者采用半卧位措施的依从性：进行直接观察评估所有正在进行机械通气患者目前床头的位置，定期进行评估。排除的患者是有禁忌症不能采取半卧位者（例如，神经外科手术的患者中颅内压增高，或严重低血压，或需要头高足底卧位的患者）。盐城市第三人民医院ICU床头抬高依从性调查表,六、预防策略,预防策略,目标性监测减少细菌定植无创通气（NIV）经口插管声门下分泌物吸引被动加湿器与热湿交换器减少设备污染尽早拔管,每日评估床头抬高口腔卫生肠内营养患者活动覆银气管导管限制抑酸剂使用员工培训,预防策略目标性监测,
11、监测是收集、整合、分析有关给定的疾病或事情的数据的系统方法，通过信息发布来提高VAP的防控效果。它是动态而有效地预防和控制感染的基本环节。监测包括以整个机构为目标的监测、针对某个科室的目标性监测，或者两者兼有的监测。监测数据要反馈给能影响结果的人员。,预防策略减少细菌定植,所有医务人员接触患者前后都应该进行手卫生。在接触患者呼吸设备和病房内物品，及接触患者呼吸道分泌物后均应该进行手卫生。如果预期会接触患者呼吸道分泌物或者污染的物品，均应该戴手套，在戴手套前后均应该进行适当的手卫生。,预防策略无创通气（noninvasive ventilation,NIV）,气管插管和机械通气增加了HAP（医疗
12、保健相关肺炎）风险621倍，不管在任何时候均应该避免气管插管及机械通气。无创正压通气（NPPV），不管是运用面罩或鼻罩，均能降低人工气道周围的误吸，但其仅仅是一个有效的短期通气措施。,无创通气,预防策略经口插管,经口气管插管优于经鼻气管插管，可以避免引发鼻窦炎从而降低VAP风险。经鼻气管导管会阻碍鼻窦分泌物的引流，从而导致鼻窦炎的发生。然而。鼻窦炎和VAP之间的因果关系没有被明确证实。维持气管导管的气囊压力至少在20cmH2O左右可降低患者误吸积聚在气囊上方分泌物的风险。,预防策略声门下分泌物吸引,气囊上方常常积聚着分泌物，带着病原菌的分泌物可以渗漏进入下呼吸道。使用声门下分泌物吸引气管导管，
13、可以连续吸引声门以下的分泌物。一项meta分析显示，连续声门下分泌物吸引可有效预防早发型VAP（机械通气后4日内发生的肺炎）的发生，但研究显示该措施不能降低死亡率、ICU住院时间和机械通气时间。,普通气管插管 声门下吸引导管,预防策略被动加湿器与热湿交换器,被动加湿器与热湿交换器可以降低细菌定植，但是没有明确证据显示两者对预防VAP有效。,预防策略减少设备污染,设备和环境污染是VAP的危险因素。大量的前瞻性、随机试验表明呼吸机管道更换的频率并不能影响VAP的发生率。呼吸机管路聚集的冷凝水会被患者的分泌物污染，会不由自主地反流至下呼吸道，或者在患者改变体位时流入带药物的雾化器，所以必须仔细地把冷
14、凝水从呼吸管道内清除，最大程度减少机械通气设备污染。,预防策略减少设备污染,推荐策略使用无菌水清洗可重复使用的呼吸设备。在改变患者体位前清除呼吸管道内的冷凝水。在清除冷凝水过程中保持呼吸机管路密闭。呼吸机管路有肉眼可见的污渍和功能异常时应及时更换。,预防策略减少设备污染,推荐策略4.恰当的储藏和消毒呼吸机设备。尽可能运用蒸汽消毒（采用压力蒸汽灭菌）或者使用其他消毒方式，采用湿热7030min来处理对热和湿不敏感的可重复使用的呼吸机设备或装置（如直接或间接接触下呼吸道黏膜的装置）。用低温消毒方式（经食品药品监督管理局、设备评估部门、设备和放射安全中心批准）对那些热湿敏感的设备进行消毒。将已经消毒
15、的物品存放在干燥、阴凉、防尘的地方。盐城市第三人民医院重症医学科呼吸机消毒制度,正确 错误,呼气阀消毒,呼吸机流量标定,预防策略尽早拔管,减少VAP发生风险的一个最简单的办法是尽早拔管。大量的随机观察实验表明气管插管的时间越长，发生VAP的风险越大。随之机械通气的成本也会增加。因此减少机械通气持续时间不仅可以降低VAP发生风险，而且可以降低住院总费用。,预防策略每日评估,为使患者能够顺利脱机，应该每日进行适当的自主呼吸试验。提高镇静方法和促进脱机策略的运用可以降低VAP风险。更多的新近研究表明每日自主呼吸试验策略的运用可以提高拔管率，而不会增加重插管率。盐城市第三人民医院留置深静脉、人工气道、
16、导尿管每日评估表,预防策略床头抬高,仰卧位可导致误吸。如果将床头抬高3045可减少误吸风险。对VAP相关危险因素的多变量分析提示持续半卧位与对照组持续保持平卧位相比较，VAP的发生风险可以降低67%。,预防策略床头抬高,美国医疗保险改进协会（the Institure for Healthcare Improvement,IHI）建议机械通气的患者如果没有禁忌应该保持半卧体位。可以从以下5个方面做起：在患者床头的墙上张贴半卧位提醒海报。对半卧位的依从性定期进行反馈。将床头抬高添加到患者的每日目标核查表中。使用胶带在床头抬高45附近做上标记。ICU记录上标注床头抬高。,床头抬高,预防策略口腔卫生
17、,HICPAC（美国医院感染控制实践顾问委员会）推荐发展和实施全面卫生项目，在一项meta分析中指出使用口腔消毒剂如氯已定可以显著降低VAP风险，但不包括使用抗菌药物。强有力的证据表明当把全面口腔卫生项目作为干预组合的组成部分时，VAP发生率会降低。Carcia发表了一篇关于口腔和牙齿定植菌作用的综述，他在文中指出，相关的证据有力地支持口腔卫生干预，他同时指出口腔定植菌在VAP的发展中可能有着十分重要的影响。,氯已定,预防策略肠内营养,肠内营养能够增加误吸风险。护理人员应该监控患者胃肠营养的耐受性。应经常听诊肠鸣音，测量腹围。在持续营养或在每一次营养间隔前至少每4h测量残余胃内容积，来降低胃膨
18、胀和误吸的可能性。通常每次小于200mL胃内残余容积是可以接受的。一些研究表明误吸内容物与VAP的发生相关，提示避免胃过度膨胀可减少VAP发生。,预防策略肠内营养,避免胃过度膨胀的措施包括减少麻醉药物和抗胆碱药物的使用，使用胃肠动力药物，提供较细的肠内营养管，将喂养液直接注入小肠代替注入胃内。一项meta分析指出将喂养液直接注入小肠可减少胃食管返流，增加热量吸收，可以更快获得营养。小肠营养可在总体上减少肺炎的发生。在最佳喂养方式上目前无正式推荐。,肠内营养泵,预防策略患者活动,虽然体位固定的并发症文献上已有报道，但重症患者往往必须要经历一段较长时间的卧床。机械通气并不是患者下床活动的禁忌症。一
19、些学者认为针对重症患者，可采用一种系统的方式促进患者活动，减少长期卧床的并发症。将来的研究需要进一步阐明重症患者活动的最佳方法与最佳时机。,预防策略覆银气管导管,气管导管上的生物膜可以导致细菌定植。某些细菌，比如假单胞菌属，似乎更容易在异常呼吸道黏膜上形成生物膜。针对限制生物膜形成的新技术包括使用覆银的管道，可以延迟VAP的发生，这已被一项大样本的随机对照试验证实。但是，使用覆银导管在气管插管持续时间、ICU入住时间、住院时间、死亡率、不良事件发生频率和严重性等方面，并无显著性差别。目前，覆银气管导管在预防VAP方面还缺乏足够的证据。,预防策略限制抑酸剂使用,减少胃液酸度会增加VAP发生风险，
20、胃酸的减少可以导致胃部定植较多的细菌。机械通气患者发生应激性溃疡的风险增大，对于这类患者，溃疡的预防是一个常规策略。,预防策略限制抑酸剂使用,一项随机对照试验比较了3种预防应激性溃疡的方法（雷尼替丁、氢氧化铝或氢氧化镁、硫糖铝）。接受硫糖铝的治疗组比接受改变PH值的药物治疗组，晚发型VAP（气管插管超过4日后发生的VAP）的发生显著降低。接受硫糖铝治疗组比起其他两组胃液PH值下降较少，而且胃内定植菌也较少。,预防策略限制抑酸剂使用,然而，当测定出患者胃液PH值大于4，接受硫糖铝治疗的患者胃内定植菌仍然较少，表明硫糖铝可能具有潜在的抗菌活性。在使用硫糖铝、氢氧化铝或氢氧化镁、雷尼替丁三组患者之间
21、，胃出血发生率差异无统计学意义。,预防策略员工培训,对医护人员进行培训普遍被认为是减少VAP的基本措施，新进的一项研究显示，培训干预可以降低VAP发生率。,APIC推荐的VAP预防关键策略小结,务必严格坚持手卫生及基本的感染预防策略。避免不必要的抗菌药物运用。执行包括消毒剂漱口在内的常规口腔卫生。避免分泌物误吸；保持半卧位姿势。缩短机械通气时间，执行脱机程序和镇静剂的优化使用。避免经常更换呼吸机管道。,APIC推荐的VAP预防关键策略小结,及时从呼吸机管路中清除冷凝水。注意在清除冷凝水的过程中保持呼吸机管路的密闭。恰当的消毒和储藏呼吸治疗设备。最大限度地减少胃膨胀。对护理机械通气患者的医务人员
22、进行VAP预防与控制知识的培训。对于实施VAP预防措施的依从性进行目标性监测。定期监测VAP发病率。,2001年初，美国IHI（美国医疗保健改进协会）与美国志愿者医院合作设计了一种ICU护理模式。研究发现机械通气患者容易发生3种严重的并发症：VAP、静脉血栓和应激性胃肠道出血。设计良好的试验证实了以下4项针对机械通气患者的干预措施可预防这些不良事件的发生，具体包括：床头抬高3045；每日镇静剂中断，每日评价机械通气的必要性，及时拔管；预防消化性溃疡；预防深静脉血栓形成。,七、存在争议或不推荐的预防措施,存在争议或不推荐的预防措施,目前普遍的观点是，HME（被动湿化器）与HH（主动湿化器）相比较
23、，对于减少VAP的发生无显著作用，同时HME在临床应用中还存在一定的局限性。因为HME是利用患者呼出气体来温热和湿化吸入气体，并不额外提供热量和水分，对通气量大、低温、脱水患者会影响其效果，分泌物过多的患者会有憋闷等不适的感觉。,存在争议或不推荐的预防措施,口腔和胃肠道被认为是引起VAP的主要细菌繁殖场所，寄生在消化道的细菌移位和被细菌污染的呼吸道分泌物进入下呼吸道被认为是VAP发病的两个重要过程。,存在争议或不推荐的预防措施,选择性消化道脱污染(selective decontamination of the digestivetract，SDD)指局部使用抗菌药物以杀灭口咽部和胃肠道的条件
24、致病性需氧微生物。Oostdijk等于2004年5月至2006年7月期间，在荷兰的13个ICU进行一项随机性交叉设计研究，探讨SDD和SOD（选择性口咽脱污染）治疗方法对细菌耐药性的影响。,结果显示，SOD和SDD对ICU的细菌生态均有着显著影响。SOD和SDD初期，革兰阴性菌总体耐药趋势较干预前水平明显降低，随后迅速返回至干预前水平。特别是对于头孢拉定，细菌耐药水平在干预后比干预前有持续上升。综合多方面考虑，目前普遍观点是不推行采用SDD来降低VAP的发病率。,存在争议或不推荐的预防措施,应激性血糖升高是ICU重症患者普遍存在的问题，胰岛素抵抗和糖异生增强导致高血糖是应激后糖代谢紊乱的特点，
25、同时治疗过程中大量的补充葡萄糖加重了血糖升高、糖代谢紊乱及脏器功能损害的危险。对机械通气患者是否应当进行强化胰岛素治疗还需要进一步论证。,存在争议或不推荐的预防措施,目前临床使用的吸痰管有开放式和密闭式两种。前者需要断开呼吸机后才能插入气管导管，后者不需要断开呼吸机，直接通过呼吸机螺纹管即可插入气管导管。目前已经有不少临床试验对机械通气患者使用两种吸痰管的临床结果以及成本效益进行了研究。我们建议，若患者气道分泌物对环境的污染风险较高时，如多重耐药菌感染、分泌物多等，或者患者有呼吸道感染性疾病，对医务人员的健康造成威胁时，推荐使用密闭式吸痰管。,普通吸痰管 密闭式吸痰管,存在争议或不推荐的预防措
26、施,常规更换呼吸机管路对预防VAP的发生并没有带来任何益处，相反还增加了患者的医疗费用，因此不必常规更换呼吸机管路，仅在需要时如管道有污染或者出现性能障碍时更换是可行的。,存在争议或不推荐的预防措施,VAP的发生与呼吸消化道微生物的定植及移位有着密切的关系，因此，人们自然想到是否可以通过全身预防性使用抗菌药物来预防VAP。或许某些患者插管前预防性使用抗菌药物可以降低VAP的发病率，但减少的VAP病例可能主要对抗菌药物敏感的革兰阳性球菌和流感嗜血杆菌所致。研究证实预防性使用抗菌药物会显著增加多重耐药菌所致VAP发病率的风险，由此还会显著增加患者的死亡风险。因此不应将插管前常规预防性使用抗菌药物作
27、为预防VAP的措施，对于特殊患者临床医生应充分权衡利弊，谨慎做出选择。,八、呼吸机脱机方案,呼吸机脱机方案,以下对Girard等在研究中使用的脱机方案进行简要介绍。第1步：自然觉醒试验安全性筛选。若出现下述任意一项，即筛查失败，24h后再重新评估；否则筛查通过，即可进入第2步，即自然觉醒试验。(1)正使用镇静剂治疗癫痫发作或戒酒。(2)由于患者进行性焦虑不安正在加大镇静剂的剂量。(3)正在使用神经肌肉阻滞剂。(4)过去24h内有活动性心肌缺血或颅内压升高的表现。,呼吸机脱机方案,第2步：自然觉醒试验。首先停用所有镇静剂和麻醉剂,但止痛的麻醉剂可继续使用。然后观察患者至少4h，若出现如下失败标准
28、中的任意一项，即试验失败，失败后重新开始使用过去一半剂量的镇静剂，然后逐渐增加剂量直到患者感到舒适为止。24h后再重新进行第1步，即自然觉醒安全性筛查。若达到通过标准，即可进入第3步，即自主呼吸试验安全性筛选。,呼吸机脱机方案,自然觉醒试验失败标准：持续焦虑不安或疼痛；呼吸频率35次/分，持续5min或更长；动脉血氧饱和度88%，持续5min或更长；发生急性心律失常；呼吸窘迫指征2项，包括心动过速、心动过缓、辅助呼吸机参与呼吸、胸腹矛盾呼吸、出汗或明显的呼吸困难。自然觉醒试验通过标准：言语刺激后睁眼；患者没有安全筛选失败标准中的任意一项。,呼吸机脱机方案,第3步：自主呼吸试验安全性筛查 在自主
29、呼吸试验期间,FiO2或PEEP保持不变,观察120min，若出现如下失败标准中的任意一项，即筛查失败，立即采用之前使用的呼吸机继续机械通气，24h以后再重新进行第1步。否则筛查通过，撤离呼吸机，可使用T型管或呼吸机螺纹管保持持续气道正压为5cmH2O或正压机械通气7cmH2O。,呼吸机脱机方案,自主呼吸试验安全性筛查失败标准：呼吸频率35次/分或130次/分)、心动过缓(60次/分)、呼吸辅助肌参与呼吸、胸腹矛盾呼吸、出汗或明显的呼吸困难。,呼吸机脱机方案,自主呼吸试验安全性筛查通过标准:FiO250%和PEEP8cmH2O时，动脉血氧饱和度88%；在5min时间里有自主吸气努力；无焦虑不安；过去24h内无心肌缺血表现；无大剂量使用血管升压或收缩类药物多巴胺或多巴酚丁胺5ug/(kg.min),去甲肾上腺素2ug/(kg.min),或任何剂量血管加压素或米力农；无颅内压升高表现。,呼吸机脱机方案,第4步：脱机。自主呼吸至少持续48h后，可开始拔管或脱机。,循证依据,
