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1、预防VAP护理措施,Contents,内容提要,VAP相关因素,VAP定义及诊断标准,预防措施及护理,前言,接受机械通气者发生肺炎的危险性比非机械通气者32倍，每增加机械通 气1 d，发生肺炎的危险性增加13。国外报道VAP的发病率9 69，病死率为24 76。国内报道的VAP的发病率6O，病死率为320 391 重症监护病房VAP的发生率高达514 744【1】一旦出现呼吸机相关性肺炎，不但延长住院时间，增加住院费用，甚至对患者生命产生威胁，所以呼吸机相关性肺炎的预防在重症监护护理工作中占的地位十分重要【2】【1】王红梅，王利，刘芳菲，ICU患者预防VAP相关护理操作执行情况【J】，护理学杂
2、志2011,7，26（13）【2】魏君，改良口腔护理法在呼吸机相关肺炎的应用，哈尔滨医药2012,32（1）,VAP定义及诊断标准,VAP：指气管插管或气管切开患者在接受机械通气48 h后发生的肺炎。撤机、拔管48 h内出现的肺炎，仍属VAP【3】。诊断标准【4】：(1)使用MV 48 h以上或撤机拔管48 h以内；(2)胸部X线片示肺部浸润性阴影或出现新的浸润性阴影；(3)体查肺部可闻及湿性l罗音；同时具备以下任意2项：血常规白细胞 1O1O。L或410。L)体温375 以上；呼吸道有脓性分泌物；支气管分泌 物可找到病原菌。【3】中华医学会重症医学分会.呼吸机相关性肺炎诊断、预防和治疗指南(
3、2013),中华内科杂志2013,6（52）6【4】杨毅.黄英姿.邱海波根据中华医学会呼吸病分会制定的医院获得性肺炎诊断和治疗指南：中华医学杂志2014,2（11）94,5,预防VAP护理措施,海安县人民医院 外ICU 黄路路 2014-04,VAP定义及诊断标准,VAP：指气管插管或气管切开患者在接受机械通气48 h后发生的肺炎。撤机、拔管48 h内出现的肺炎，仍属VAP【3】。诊断标准【4】：(1)使用MV 48 h以上或撤机拔管48 h以内；(2)胸部X线片示肺部浸润性阴影或出现新的浸润性阴影；(3)体查肺部可闻及湿性l罗音；同时具备以下任意2项：血常规白细胞 1O1O。L或410。L)
4、体温375 以上；呼吸道有脓性分泌物；支气管分泌 物可找到病原菌。【3】中华医学会重症医学分会.呼吸机相关性肺炎诊断、预防和治疗指南(2013),中华内科杂志2013,6（52）6【4】杨毅.黄英姿.邱海波根据中华医学会呼吸病分会制定的医院获得性肺炎诊断和治疗指南：中华医学杂志2014,2（11）94,5,相关因素【5】,内源性因素气囊上滞留物、口咽部分泌物及胃液,【5】唐欢，预防呼吸机相关性肺炎护理进展，齐鲁护理杂志2010,6（4）,与器械相关预防措 施,与操作相关预防措 施,集束化方案,VAP预防及护理【3】,与药物相关预防措 施,VAP预防及护理-与器械相关预防措施,1.呼吸机回路的更
5、换：呼吸机管道更换时间应不少于7天但污染时及时更换【6-8】。积水杯放于低垂位。指南中指出机械通气患者无需定期更换呼吸回路，当管路破损或污染时应及时更换。推荐：机械通气患者无需定期更换呼吸回路(1A)【6】吴红，孙丽，呼吸机相关性肺炎的预防进展【J】，中华护理杂志2010,9，45（9）【7】苍艳，呼吸机相关性肺炎的护理研究，2012,10,41（10）【8】王朝燕.ICU中呼吸机相关性肺炎的护理体会.河北医学2011.2.17（2）,VAP预防及护理-与器械相关预防措施,2.湿化器类型对VAP发生的影响：分为主动湿化方式（HHS）、被动湿化方式(HMEs)建议：机械通气患者可采用HMEs或含
6、加热导丝的HHs作为湿化装置(2B)【3.6】推荐：机械通气患者若使用HMEs，每57天更换1次，当HMEs受污气道阻力增加时应及时更换(1B)【3】3.细菌过滤器：细菌过滤器常放置在吸气管路和(或)呼气管路端。放置在吸气管路端可防止呼吸机送出气体内的病原体进入患者气道，放置在呼气管路端可防止患者呼出气中所含病原体污染呼吸机，细菌过滤器使用的缺点是可增加气道阻力和无效腔。建议：机械通气患者不常规使用细菌过滤器(2C)【3】,VAP预防及护理-与器械相关预防措施,4.吸痰装置及更换频率：以往多采用开放式吸痰装置，密闭式吸痰装置因其不影响患者与呼吸机管路的连接，可维持呼气末正压和减少对周围环境的污
7、染临床上应用日渐增多。目前研究表明采用开放式或密闭式吸痰装置均不影响VAP的发生【3】。推荐：除非破损或污染，机械通气患者的密闭式吸痰装置无须每日更换(1B),VAP预防及护理-与器械相关预防措施,5.使用新型气管导管材料：机械通气时加湿加温的气体、呼吸道分泌物的吸引清除均经过气管导管，给细菌在气管导管内表面的定植和形成细菌生物被膜(BF)提供了适宜的环境，而且呼吸道分泌的黏多糖可作为细菌的营养物质，利于BF的形成。气管导管内BF的形成在机械通气患者肺炎复发中起重要作用。涂银气管导管可显著降低动物气管导管腔内和肺组织内细菌寄殖数量，而更换气管导管则直接移除了感染源【5】。,VAP预防及护理-与
8、操作相关预防措施,1.抬高床头使患者保持半坐卧位：美国胸科学会、加拿大重症监护试验中心及疾病控制与预防中心均推荐抬高床头(30。45。)可有效预防VAP，尤其利于行肠内营养的患者，可减少胃内容物反流导致的误吸。【5.9-11】侧俯卧位通气可以保护肺组织免受损伤，而这种损伤在仰卧位时以同样的方式通气是可以诱发的。免受损伤的肺组织对感染更具免疫力【12】。【9】赵秋霞，张新杰呼吸机相关性肺炎危险因素分析及护理齐鲁护理杂志201117（34）【10】梁雁.呼吸机相关性肺炎预防及护理研究进展.齐齐哈尔医学院学报201334（12）【11】李玉华.谢玉萍.顾芝梅.101例机械通气患者VAP相关因素分析及
9、预见性护理干预。护理实践与 研究20118（24）【12】缪金娥.侧俯卧位通气降低呼吸机相关性肺炎发生的效果观察.当代护士2010.5中旬学术版,VAP预防及护理-与操作相关预防措施,2.人工气道管理（1）合理湿化，气道干燥、痰较黏稠者调节加温湿化器的温度，使吸入气体的温度维持在35，不宜大于40【1.6.9.13】（2）气管内导管套囊的压力：套囊是气管内导管的重要装置，可防道漏气、口咽 分泌物流人及胃内容物的反流误吸。【3.14】，人工气囊压力宜保持2530cmH2O有效避免声门下分泌物深入下呼吸道；行机械通气者，口咽部分泌物积聚声门之间，进行连续性吸痰，使VAP发生率低5【6.8.11】指
10、南中指出，持续监测套囊压力并使压力控制在25cmH2O，可有效降低VAP的发病。短时间气囊放气不能达到恢复黏膜血流的目的，不提倡气囊放气，对于机械通气支持条件比较高的危重患者，特别是依赖于高水平呼气末正压（）的呼吸衰竭患者，气囊放气将导致肺泡通气不足，不能维持并可能引起循环波动，定期气囊放气有可能增加反复误吸的可能性13】吕青兰.呼吸机相关性肺炎预防研究进展.临床医学2013.5.26（5）【14】孙桂霞.赵英.施海丹.李慧.冲洗气管套管气囊上分泌物对预防呼吸机相关性肺炎的效果观察.中华护理杂志.2006.5.41（5）,VAP预防及护理-与操作相关预防措施,（3）声门下分泌物引流：口咽、声门
11、与套囊问的潴留物均有细菌生长，污染的 潴留物经套囊旁侧流入肺部造成肺部感染，是呼吸机相关性肺炎病源菌的重要来源通过可冲洗气管套管的侧管可直接吸出套囊上积液，切断了胃一口 咽一下呼吸道逆行感染途径；减少了口咽部细菌移位定植，防止了感染性分泌物误吸【13】。持续声门下吸引是采用负压吸引装置对气管导管球囊上方分泌物进行持续性引流，且引流充分，但可出现局部黏膜干燥、出血、影响局部血供等并发症。间断声门下吸引则断进行分泌物的引流，如患者分 泌物较多时则不能保证充分引流，增加感染几率【3】。声门下吸引负压调节在-15-20KPa【15】推荐：建立人工气道患者应行声门下分泌物引流(1B)【15】来纯云.刘英
12、.不同强度负压吸引声门下间隙分泌物的效果比较.解放军护理杂志2010.9.27（9B）,VAP预防及护理-与操作相关预防措施,（4）肠内营养：鼻饲方法常分为经鼻胃管、经鼻十二指肠管及经鼻空肠管等途径。经鼻肠营养和经鼻胃内营养对机械通气患者VAP发病率的影响并无差异，但空肠内营养使 患者吸收能量及蛋白质更多，5项RCT研究的Meta分析发现，经鼻肠营养与经鼻胃内营养相比，前者可低VAP的发病率【3.5】，但两者在病死率方面并无差异。建议：机械通气患者选择经鼻肠管进行营养支持可降低VAP的发病率(2B)持续均匀泵入胃肠内营养液可有效减少胃内容物的反流，降低吸入性VAP的发生【16】【16】王黎梅.
13、张美琪.胃肠内营养液持续泵入降低呼吸机相关性肺炎的发生.中华护理杂志.2010.9.45（9）,VAP预防及护理-与操作相关预防措施,（5）加强口腔卫生：建立人工气道在一定程度上破坏了机械通气患者口鼻腔对细菌的天然屏障作用,病情危重患者在气管插管前进行必要的口腔清洁，大大减少了插管时细菌进入下呼吸道引起VAP的发生率【17】。国内外的文献报道，具体口腔护理的频率缺乏临床依据目前根据上海市一级护理的公示为：3次d。口腔刷洗法+口腔冲洗有效降低呼吸机相关肺炎的发生率【2】。利用机械性和药物性的口腔护理干预，制定个性化的口腔护理方案，才能有效地预防口腔并发症和肺部感染，切实提高患者的口腔护理质量，明
14、显降低VAP发生率。【17】陆薇薇.口腔护理对预防呼吸机相关性肺炎的护理进展.护士进修杂志2012.12.27（23）,（6）加强手卫生【3.8.9】：疾病预防与控制中心报告推荐，医护人员应进行严格的手卫生。多篇回顾性研究分析结果表明，进行严格的手卫生可降低VAP的发病率(干预前后 VAP的发病率下降53626923，P0.05 推荐：加强医护人员手卫生可降低VAP的发病率(IC),VAP预防及护理-与操作相关预防措施,VAP预防及护理-与药物相关预防措施,1.预防应激性溃疡【3】：预防应激性溃疡的药物主要有胃黏膜保护剂(硫 糖铝)和胃酸抑制剂(抗酸剂、质子泵抑制剂和H2受体拮抗剂)。现有的
15、资料表明，与H2受体拮抗剂相比，机械通气患者应用硫糖铝预防应激 性溃疡可降低VAP的发病率。但一项高质量的RCT研究表明，相比H2受 体拮抗剂，应用硫糖铝会增加消化道出血风险。，选用硫糖铝可降低 VAP发生的几率，但需评估消化道出血的风险。2.选择性消化道去污染(selective digestivetractdecontamination，SDD)选择性口咽部去污染(selectiveoropharyngealdecontamination，SOD)经典的SDD：4个方面【3】(1)静脉使用抗菌药物，预防早发的内源性感染；(2)口咽和胃肠道局部应用不易吸收的抗菌药物：(3)严格的卫生制度预防
16、潜在病原体的传播；(4)每周2次咽喉和肠道标本的病原学监测，可评估治疗的有效性，并利于早期 发现耐药菌。,VAP预防及护理-集束化方案（VCB）,集束化护理干预【3.10】：运用循证医学将目前已证实有效的一系列操作、治疗、护理等措施集合在一起，使患者在住院期间得到最好的处置，与单独采取某一项相比，集束化可使效果最大化。包括以下4点：(1)抬高床头；(2)每日唤醒和评估能否脱机拔管；(3)预防应激性溃疡；(4)预防深静脉血栓。目前的研究表明，对机械通气患者实施VCB可有效降低VAP的发病率，,小结,VAP是接受机械通气患者严重且常见的并发症，发生率较高，对患者的恢复极为不利，延长住院日，增加患者
17、费用。对于VAP预防的研究愈来愈得、到大家的重视，由于VAP的发生受多种因素的影响，因而VAP的预防是多方面的。护理又是一个重要的环节，有效的护理干预是预防VAP的重要途径，它对缩短机械通气时间、降低病死率、减少医疗费用、节约医疗资源具有重要意义。,参考文献,【1】王红梅，王利，刘芳菲，ICU患者预防VAP相关护理操作 执行情况【J】，护理学杂志2011,7，26（13）【2】魏君，改良口腔护理法在呼吸机相关肺炎的应用，哈尔 滨医药2012,32（1）【3】中华医学会重症医学分会.呼吸机相关性肺炎诊断、预 防和治疗指南(2013),中华内科杂志2013,6（52）6【4】杨毅.黄英姿.邱海波根
18、据中华医学会呼吸病分会制定的 医院获得性肺炎诊断和治疗指南：中华医学杂志 2014,2（11）94,5【5】唐欢，预防呼吸机相关性肺炎护理进展，齐鲁护理杂志 2010,6（4）【6】吴红，孙丽，呼吸机相关性肺炎的预防进展【J】，中 华护理杂志 2010,9，45（9）,参考文献,【7】苍艳，呼吸机相关性肺炎的护理研究，2012,10,41（10）【8】王朝燕.ICU中呼吸机相关性肺炎的护理体会.河北医学 2011.2.17（2）【9】赵秋霞，张新杰呼吸机相关性肺炎危险因素分析及护理齐鲁 护理杂志201117（34）【10】梁雁.呼吸机相关性肺炎预防及护理研究进展.齐齐哈尔医 学院学报2013.
19、34（12）【11】李玉华.谢玉萍.顾芝梅.101例机械通气患者VAP相关因素 分析及预见性护理干预。护理实践与 研究20118（24）【12】缪金娥.侧俯卧位通气降低呼吸机相关性肺炎发生的效果观 察.当代护士2010.5中旬学术版,参考文献,【13】吕青兰.呼吸机相关性肺炎预防研究进展.临床医学 2013.5.26（5）【14】孙桂霞.赵英.施海丹.李慧.冲洗气管套管气囊上分泌物对 预防呼吸机相关性肺炎的效果观察.中华护理杂 志.2006.5.41（5）【15】来纯云.刘英.不同强度负吸引声门下间隙分泌物的效 果比较解放军护理杂志2010.9.27（9B）【16】王黎梅.张美琪.胃肠内营养液持续泵入降低呼吸机相 关性肺炎的发生.中华护理杂志.2010.9.45（9）【17】陆薇薇.口腔护理对预防呼吸机相关性肺炎的护理进 展.护士进修杂志2012.12.27（23）,
