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1、手术部位感染的预防,切口的分类与SSI 感染类型外科手术部位感染的危险因素外科手术部位感染预防的措施外科手术部位感染预防的实例,手术 部 位 感染包括手术切口、手术入径以及手术脏器的感染，是位居第2的常见医院感染。大约2%-5%非腹部清洁手术(如:胸外手术、整形外手术等)20%腹部手术患者会发生手术部位感染。美国疾病控制中心(CDC)估计，美国每年发生约50万例手术部位感染。发生手术部位感染者较未发生感染的患者留住重症监护病房时间增加60%,需再次住院治疗的可能性增加5倍，死亡的危险性增加2倍，治疗费用亦显著增加。载自抗感染药物在外科领域的预防性应用指南(美国),切口的分类与SSI 感染类型,
2、切口的分类,外科手术部位感染（SSI）的定义,切口浅部组织的SSI,感染发生在手术后30 天以内，仅涉及切口的皮肤或皮下组织，并符合下列条件之一：1、切口浅层组织有化脓性液体。2、从切口浅层组织的液体或组织中培养出病原体。3、至少有下列感染的症状或体征之一：疼痛、触痛、局部肿胀、发红、发热和外科医生将切口浅层组织打开（切口细菌培养阴性则除外）。4、外科医生或会诊的内科主治医生诊断为切口浅层组织的SSI。,不列入切口浅层组织的SSI,针眼处脓肿（仅限于缝线通过处的轻微炎症和少许分泌物）。外阴切开术或新生儿包皮环切术部位感染。感染的烧伤创面。延伸至筋膜或肌层的切口SSI。,切口深部组织的SSI,感
3、染发生在手术后30 天以内（无植入物）或1 年以内（有植入物），感染与外科手术有关，以及感染涉及到切口的深部软组织（如筋膜和肌层）。并符合下列条件之一：1、从切口深部引流出脓液但不是来自器官/腔隙部分。2、切口深部组织自行裂开或由外科医生打开。同时病人具有下列症状或体征之一：发热（38）；局部疼痛或肿胀（细菌培养阴性则除外）。3、经直接检查、再次手术、病理学或影像学检查发现切口深部组织脓肿或其它感染证据。4、外科医生或会诊的内科主治医生诊断为切口深部组织的SSI。,器官/腔隙SSI,感染发生在手术30 天内（无植入物）或发生在1 年内（有植入物），且感染与手术有关。除切口以外的任何解剖部位，只
4、要是手术操作过或打开过，同时符合下列条件之一：1、另行戳口放置于器官/腔隙的引流管中有化脓性引流物。2、从器官/腔隙的分泌物或组织中培养分离出致病菌。3、经直接检查，再次手术、病理学或影像学检查发现有脓肿或感染的其它证据。4、外科医生或会诊的内科主治医生诊断为器官腔隙SSI。,外科手术部位感染的危险因素,SSI的病原菌,口咽部手术:草绿色链球菌及厌氧菌;心脏、脑外科手术后伤口感染:金葡菌和凝固酶阴性葡萄球菌;脑脊液分流术:可能有类白喉棒状杆菌;胸外科手术:金葡菌、凝固酶阴性葡萄球菌、肺炎链球菌和革兰阴性杆菌;泌尿外科手术:革兰阴性杆菌。,SSI的病原菌,骨科手术:葡萄球菌属、产气英膜杆菌等;头
5、颈部手术:金葡菌、消化链球菌等；耳鼻喉科手术：葡萄球菌属、链球菌属和厌氧菌。妇产科手术：大肠埃希菌、脆弱拟杆菌、消化球菌、肠球菌属等的继发感染或混合感染。因此，进行SSI的经验性治疗时，应根据感染部位考虑可能的病原体。,SSI 的危险因素,切口种类,手术因素 随着麻醉分级(ASA)的提高，SSI的危险性增加。手术时间延长与SSI密切相关，4 h的手术与2h的手术相比，前者SSI的发生率是后者的3倍。手术伤口裂开预示患者营养不良，SSI的危险性增加7倍。急诊手术与择期手术相比，前者增加SSI的危险度。,麻醉分级(ASA):美国麻醉师协会(ASA)根据病人体质状况和对手术危险性进行分类，于麻醉前将
6、病人分为5级：级：正常健康。除局部病变外，无系统性疾病。级：有轻度或中度系统性疾病。级：有严重系统性疾病，日常活动受限，但未丧失工作能力。级：有严重系统性疾病，已丧失工作能力，威胁生命安全。级：病情危篙，生命难以维持的濒死病人。如系急诊手术，在评定上述某级前标注“急”或“E”,、级病人，麻醉和手术耐受力良好，麻醉经过平稳。级病人麻醉中有一定危险，麻醉前准备要充分，对麻醉期间可能发生的并发症要采取有效措施，积极预防。级病人麻醉危险性极大，级病人病情极危重，麻醉耐受力极差，随时有死亡的威协，麻醉和手术异常危险，麻醉前准备更属重要，做到充分、细致和周到。,患者基础情况 糖尿病、腹水、肥胖、围手术期低
7、体温、术后贫血和术前营养不良等因素增加了SSI的危险性;高龄、性别、吸烟、饮酒、使用激素、慢性阻塞性肺疾病(COPD)、晚期肿瘤、肾功能不全、其他部位感染和术前的住院时间与SSI发生率有关，但并非独立相关因素。鼻腔中携带高浓度金葡菌是SSI该菌惟一独立的危险因子。,外科手术部位感染预防的措施,什么情况下需要预防使用抗生素？,清洁手术通常不主张预防性应用抗生素，除非伴有以下情况:异物植人;手术涉及重要器官，一旦感染，后果严重;远处有感染灶;全身情况差(ASA 级);高龄或免疫缺陷患者;估计手术时间长、分离组织广、局部组织血供不良;脾切除术等。清洁一污染手术中胃癌手术、大肠或末端回肠手术、有肠管血
8、供不良的小肠手术及胆道手术有必要预防性用药。污染手术需要术前使用抗生素。污染一感染手术则属于治疗性应用抗生素的范畴。,抗菌药物预防应用的首剂给药时机,手术患者预防性使用抗菌药物的目标为使手术期间的血清和组织药物浓度超过手术中可能污染病原菌的MIC。术前60 min开始静脉给予抗菌药物。万古霉素、氨基糖苷类或喹诺酮类等抗菌药物，为减少快速滴注给药可能发生的不良反应，应在术前120 min给药。研究显示在麻醉诱导期给予抗菌药物安全、有效。,抗菌药物预防性使用持续时间,无必要手术切口缝合后继续预防性使用抗菌药物。预防性使用抗菌药物时，单剂给药与多剂给药相比效果无明显差异。延长预防性抗菌药物的应用与耐
9、药菌的出现密切相关。手术部位感染预防性用药持续时间是术后24h。,对内酰胺类过敏者抗菌药物的选择,必须仔细询问病史，分析患者是否真的对内酰胺类药物过敏以及严重程度，以免限制药物的选择范围。预防用药主要针对革兰阳性球菌的手术，可选用万古霉素或克林霉素。,甲氧西林耐药金黄色葡萄球菌(MRSA)感染的预防,研究结果显示，在MRSA感染高发机构采用万古霉素预防感染与头孢唑林等相比，未减少手术部位感染的发生率。有研究显示，选用万古霉素的患者如发生感染病原菌以MSSA多见，而采用头孢唑林的患者则以MRSA多见。已知有MRSA寄殖的患者宜选用万古霉素作为手术感染预防用药，对MRSA携带高危人群，如那些先前已
10、在医疗机构停留5d以上的患者，应常规进行MRSA培养，监测寄殖情况，以利后续药物选择。,手术预防抗菌药物选择,手术预防抗菌药物选择,常用抗菌药物的半衰期及用法用量,常用抗菌药物的半衰期及用法用量,SSI 预防措施,外科无菌操作尽可能减少手术时间，外科的无菌操作尤其重要。操作时应尽可能减少组织损伤，及时清除坏死组织、血块和渗出物。术者的熟练程度、手术方式改进和操作的熟练程度也有利于SSI的控制。预防性使用抗生素外科预防性用药的目的是为了降低SSI的发生率和病死率，减少因手术后感染而延长的住院时间，节省医疗费用。预防用药的目的在于防止1-2种特殊细菌侵入伤口而发生感染，则可能获得相当效果;若预防目
11、的在于防止多种细菌的侵人常常徒劳无功。,其他措施,主要是纠正异常的病理生理状态，营养支持，纠正低蛋白血症;控制血糖，使围手术期血糖控制在10mmol/L;保持正常的体温;纠正贫血和组织缺氧状态;避免大量输注全血等。正确的备皮时间(术前30min内)和备皮方法(脱毛剂最佳)能预防浅表切口感染。局部用温的（37）生理盐水冲洗创腔或伤口有助于清除血块、异物碎屑和残存细菌，有利于预防感染；术中尽可能使用可吸收缝线。污秽伤口，亦可使用抗菌的可吸收缝线。,其他措施,放可不放的引流物尽量不放，能用密闭式引流的不用开放式引流，不起作用的引流物尽早拔除。但长时间放置引流物并不是持续应用预防性抗菌药物的指征(个别
12、情况除外，如脑室外引流)。加强手术室环境监测和术后感染监测可降低SSI的发生率。,病人的术前准备,择期手术前，如果存在手术部位以外的感染，应尽可能待此感染治愈后再行择期手术。不要去除毛发，除非手术切口部位或在周围的毛发对手术有干扰。如果需要去除毛发，应在手术前即刻剪除毛发，如电动发剪剪发。鼓励戒烟。指导病人在选择性手术前戒烟。在手术前晚上，要求病人淋浴或浸浴。在手术野消毒前，彻底清洗切口及附近皮肤肉眼可见的污染物。,病人的术前准备,用适当的杀菌剂消毒皮肤。切口皮肤消毒是以切口为中心，以同心圆方式向周围扩大。消毒区域应足够大以备延长切口、做新切口或放置引流。术前住院时间应尽可能短，减少等候手术期
13、间医院内固有致病菌定植于病人的机会。但须允许对病人进行足够的术前准备。,术中注意点,通风，保持正压通风，最少每小时15 次空气交换，至少3 次是新鲜空气。清洁和消毒手术室环境表面。微生物学取样，但不需要常规进行。外科器械的灭菌。外科的穿衣和铺单。无菌术和外科技术 围手术期保温,术后感染指标的观察,术前住院天数换瓣病人术前是否感染心内膜炎，是否存在赘生物？白细胞值 达峰时的值及天数，正常天数，术后是否出现2个峰？术后体温 达峰时的值及天数，正常天数，术后是否出现2个峰？呼吸机拔管时间（心外科手术）插管拔管时间（胸腔、尿管）,术后感染指标的观察,血糖水平：术前，术后最高值。白蛋白水平：术前，术后最
14、低值。术前尿素氮（BUN）、血肌酐（CREA），术后尿素氮（BUN）、血肌酐（CREA）峰值。术前ALT、AST，术后ALT、AST峰值。术前C反应蛋白（CRP），术后C反应蛋白（CRP）峰值。细菌学数据 血细胞沉降率、D-二聚体。,C反应蛋白与感染,是典型的急性相蛋白，其血清或血浆浓度的增加是由炎性因子白介素释放所致，显示有炎症存在。正常值：08。升高的程度反应炎症组织的大小或活动性，在急性炎症和感染时，与疾病活动性有良好的相关性。值为表示轻度炎症，例如局部细菌性感染（如膀胱炎、支气管炎、脓肿）、手术和意外创伤、心肌梗死、深静脉血栓、非活动性风湿性疾病、许多恶性肿瘤和多数病毒感染。值升为左右
15、表示较严重的疾病，它的炎症程度必要时需静脉注射。值大于，表示严重的疾病过程并常表示细菌感染的存在。,成人术后的C反应蛋白水平,所有类型的手术都引起炎症，急性相反应与组织损伤程度成正比例。无并发症的病历中，约在小时达，到高峰时极少超过，天下降至基线。术后并发症，如感染，组织坏死，血肿如血栓，根据发生的时间，后将保持升高或导致继发性升高。在许多病例中，的升高早以上领先于复杂的病理学临床诊断。有感染风险的患者应该通过每天测定来监测。,呼吸机与感染,机械通气时气管插管破坏了呼吸道正常防御屏障，损伤气道黏膜，削弱气道纤毛清除能力，使细菌易于在受损部位定植、繁殖；也可将咽部及上呼吸道细菌带入下呼吸道而发生
16、感染；气管导管气囊周围滞留的分泌物容易淤积和下漏，细菌随之进入下呼吸道而发生VAP。呼吸器械污染，特别是雾化器、湿化瓶、输氧管等的污染，以及病房环境影响、医务人员无菌操作不严格等均可导致VAP发生。因此器械严格消毒、注意无菌操作、定时清除呼吸道分泌物、保持呼吸道通畅对预防VAP是至关重要的。,H2 受体阻滞剂应用与感染,应用机械通气治疗的患者病情多较危重，常给与H2 受体阻滞剂以预防应激性溃疡发生，但却造成胃内pH值上升，增加了胃内细菌的移位，移位菌逆行至咽部，吸入下呼吸道引起VAP发生。,白细胞计数及分类 与感染,白细胞是人体对感染做出反应的第一线炎性细胞，白细胞增多是细菌感染的重要指标，其
17、中中性粒细胞是主要的炎性细胞，正常所占比例不超过70，其增多对感染的诊断有重要的参考价值。嗜酸粒细胞比例增多见于过敏性疾病，嗜碱粒细胞比例增多见于内科的白血病。淋巴细胞和单核细胞计数异常应考虑内科情况。,发热,体温是发热的重要指标，37.4 38为低热，39为高热。稽留热：持续高热，24小时内的体温差不超过1，一般上午较低，下午较高，提示体内存在严重的化脓性感染(Sepsis)。弛张热：持续高热，24小时体温差超过1.5以上，表明不但存在局部感染，而且可能已发展为全身性感染。复发热：发热恢复正常一段时间以后，又逐渐升高，表明已有的感染未完全控制，停用抗生素或正在使用的抗生素失效，感染又有所发展
18、。,手术病人发热,手术后病人一般均有数日发热，无菌手术也不例外。发热的程度和持续的天数和手术的大小有关。手术不可避免地造成组织损伤和出血，机体出现炎性反应以及损伤组织分解产物和积血的吸收，导致体温升高，属于创伤引起的全身炎性反应综合征，并无细菌参与。单核一吞噬细胞系统在炎性反应中所产生的细胞因子作为内生性致热原，使体温升高。,手术病人发热,体温升高的特点是术后l3天体温开始上升，上升的幅度除受手术大小和损伤轻重的影响外，还和病人自身的反应能力有关。一般不会太高，多不超过39，通过35天即逐渐下降至正常大手术后如果没有发热，反而表明病人体质衰弱，反应能力低下，不一定是好现象。术后数日体温升高，应
19、视为正常反应。大约l周左右即可降至正常。,手术病人发热,围手术期：术后6小时即出现体温升高，如果手术比较顺利，无大量渗血或出血，也无严重污染，有可能与术中一些降低体温的因素有关，如术中未注意保暖而采取降温措施，术后环境温度较高，病人的体温急剧回升，出现中度发热甚至高热，但不足为虑，必要时给予适当的降温措施，使体温较快地恢复至正常水平。,手术病人发热,术后一周左右体温已降至正常或接近正常，而后又逐渐上升，且无下降的趋势，呈稽留热的体温曲线，首先应考虑切口是否发生感染，特别应注意有无切口深部感染。,手术病人发热,术后第二天即出现高热，腹腔内感染的可能性不大，伴有化脓性感染的复杂胆道手术应考虑胆道损
20、伤引起全身性感染的可能。采用气管内插管麻醉，施行上腹部大手术的老年人，应排除肺部并发症，主要是肺不张。下部肠道内含有多种细菌，其中包括大量厌氧菌，偶尔可发生特殊的伤口感染，如产气荚膜杆菌引起的切口气性坏疽，发病急剧，术后第二天即可出现高热及全身性感染中毒症状，伤口高度肿胀，溢液奇臭，皮下及深部筋膜和肌肉大片坏死，如果是产气菌感染，皮下及组织间隙有大量气体存在。,手术病人发热,术后34天体温继续升高，应注意有无肺炎。有导尿史及留置尿管的病人，还应排除泌尿系感染，老年男性合并前列腺增生排尿不畅者尤应注意。术后45天体温逐渐升高，如果是腹部污染或感染手术，应考虑是否有腹腔内感染，上腹部手术注意膈下感
21、染，还应注意有无反应性胸腔积液继发的感染。下腹部手术应注意盆腔脓肿。术后一周后体温不下降至正常，甚至有再次上升的趋势，应注意发生消化道漏的可能。,血细胞沉降率与感染,正常值：男性0-15mm/h，女性0-20mm/h。急性细菌性炎症时，血中急性期反应物质迅速增多，包括1抗胰蛋白酶、2巨球蛋白、C反应蛋白、转铁蛋白、纤维蛋白原等。这些物质均能在不同程度上促进红细胞聚集，故在炎症发生后2-3天即可见血沉增快。组织损伤及坏死：较大范围的组织损伤或大手术，可导致血沉增快，如无并发症，一般在2-3周可恢复正常。,心脏外科手术感染的危险因素调查,研究对象,2007年心脏外科住院手术的1150例患者。年龄：
22、从12岁到80岁分布，平均年龄是45岁；性别：男性618例占53.7%，女性532例占46.3%；手术类型：换瓣术642例(55.8%),修补术205例（17.8%）,搭桥193例(16.8%).其他110例(9.6%)。,感染诊断标准,院内感染诊断依据国家卫生部颁发的医院感染诊断标准。,统计指标与方法,查阅出院病历，进行分类汇总和采用SPSS11.0进行多因素分析(logistic回归)。白细胞计算，高血糖，体温，呼吸机时间，导尿管时间,出血量，手术时间，年龄，性别，出血量以及体外循环。,感染率及细菌分布,多因素的logistic分析,整形外科巨大肿物切除术实例,女 36y 因“发现背部、右
23、臀部巨大型肿物24年”收入院。患者于24年前发现颈部、背部、臀部散在性肿物，均为12cm、肿物有蒂，身有咖啡样色斑，一直未作系统治疗。后背部及右臀部肿物逐渐增加，约脸盆大小，1999年曾到中医学院行“臀部肿物切除术”术中因大量出血，而未完全切除，伤口愈合后出院，但肿物继续增大，至今背部肿物约脸盆大小，右臀部肿物约浴盆大小。,入院诊断：1、全身多处神经纤维瘤病，2、G-6PD缺乏症，3、附件囊肿。,2007/12/04 行“全身多发性软质纤维瘤切除术”。手术时间：约9小时。术中出血：17000ml（回输13000ml）切除后的肿物大小：135*54*32cm 切除后的肿物重量：44.93kg,手术预防用抗生素：头孢呋辛钠（西力欣）1.5g。术后抗生素：头孢呋辛钠（西力欣）1.5g bid 12.412.9 哌拉西林/舒巴坦 1.5g bid 12.1812.24 甲硝唑 0.5g qd 12.1812.24 头孢曲松（罗氏芬）1g qd 1.21.9 左氧氟沙星 0.3g qd 1.21.9,体温,其他相关指标,
